甲状腺毒症只知道 Graves 病？一文汇总鉴别 10 种病因

　　概念辨析

　　甲状腺毒症及甲状腺功能亢进症是一回事吗？

　　甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血液中 FT4 或 FT3 升高，导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征；

　　甲状腺功能亢进症（甲亢）（hyperthyroidism）是甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症

　　也就是说甲亢是甲状腺毒症的其中一种情况，那么甲状腺毒症都有什么类型呢？

　　甲状腺毒症的病因：

　　1. 甲状腺功能亢进：Graves 病、毒性多结节性甲状腺肿等、甲状腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism）、垂体 TSH 瘤等情况；

　　2. 破坏性甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎、Silent thyroiditis）、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎；

　　3. 外源性甲状腺毒症：服用甲状腺制剂药物或食物；

　　4. 异位甲状腺毒症：卵巢甲状腺肿，甲状腺滤泡癌手术后转移灶。

　　

　　甲状腺毒症的常见病因

　　TIPS: 阅读甲功小窍门

　　（适用于初次就诊的甲状腺毒症病人，服用一段时间抗甲状腺药物后不适合）

　　1. 正常甲功：FT4 = FT3 *（3 ~ 4 倍）

　　2. 甲状腺毒症时

　　（1）甲亢时：1 型脱碘酶活性增强，FT4 向 FT3 转换增多，FT4 多

　　（2）甲状腺炎时：甲状腺滤泡破坏，FT4 和 FT3 比例基本同正常；

　　（3）外源性甲状腺毒症时：多使用动物甲状腺制剂，FT3 所占比例明显高于人类，故 FT4

　　3. TSH : TSH 抑制率 = FT3、FT4 升高程度 * 持续时间（可能时间更重要）

　　破坏性甲状腺毒症及亚甲炎等，激素水平高，但持续时间短，故 TSH 抑制不完全；葡萄胎、绒癌等段时间内 HCG 大量增加，FT3，FT4 合成急剧增加，TSH 也抑制不完全。

　　（注：个人见解，欢迎讨论）

　　病例分享

　　哪个才是 Graves 病？

　　病例 1

　　患者，青年女性，因咽喉部疼痛、低热 1 周至耳鼻喉科就诊，体格检查：甲状腺压痛明显。

　　甲功报告：

　　

　　进一步完善相关检查：

　　实验室检查：血沉、CRP 明显升高，白细胞计数轻度升高，Tg 明显升高

　　甲状腺 B 超提示：甲状腺片状低回声区，呈泼墨样，亚急性甲状腺炎可能。

　　病例 2

　　患者，青年女性，因体重下降 1 月余就诊，体格检查：甲状腺无肿大，无触痛。

　　甲功报告：

　　

　　进一步完善相关检查：

　　实验室检查：TRAb、TgAb、TPOAb 均阴性，Tg 下降

　　甲状腺 B 超提示：甲状腺未见明显异常

　　摄碘率：曲线低平

　　甲状腺毒症诊断明确，但是病因仍不明确。

　　再次追问病史，患者自觉肥胖，服用「某减肥药物」。嘱其停用减肥药物 1 月后复查，甲功恢复正常。

　　病例 3

　　患者，青年女性，因停经 50 天，恶心、呕吐 10+ 天就诊。体格检查：甲状腺无肿大，无触痛，HR 100 次/分。

　　甲功报告（2021-9-20）：

　　

　　进一步完善相关检查：

　　实验室检查：TRAb、TgAb、TPOAb 均阴性，Tg 升高，HCG 水平显著升高（2021-9-20，> 270000 mIU/mL）

　　甲状腺 B 超提示：甲状腺未见明显异常

　　妇科 B 超：宫腔内胚胎无胎心胎芽

　　妇科诊断为葡萄胎。

　　进行清宫术后复查甲功及 HCG 结果如下（2021-9-27）

　　

　　病例 4

　　患者，青年女性，因消瘦 1 月余就诊。体格检查：甲状腺 I 度肿大，无压痛。

　　甲功报告（2021-5-30）：

　　

　　进一步完善相关检查：

　　TRAb 明显升高、TPOAb 轻微升高

　　甲状腺 B 超提示：甲状腺弥漫性肿大，甲状腺内血流丰富，呈火海征

　　摄碘率：摄碘率增高，高峰前移

　　治疗与预后：予甲巯咪唑治疗后复查，患者体重逐渐恢复正常，甲功报告：

　　诊断：

　　病例 1：亚急性甲状腺炎

　　病例 2：外源性甲状腺毒症

　　病例 3：HCG 相关性甲亢

　　病例 4：Graves 病

　　鉴别诊断

　　导致甲状腺毒症各类疾病有什么临床特点？

　　1. Graves 病

　　起病方式与病程：随风潜入夜，润物细无声（时间够长，TSH 完全被抑制，温水煮青蛙，病人很难说出准确病程）。

　　症状和体征：甲状腺弥漫性肿大可触及震颤；突眼、胫前皮肤增厚变黑。

　　辅助检查：

　　实验室检查：TSH 、FT4 、FT3 、TRAb 阳性，也可 TPOAb、TgAb 升高

　　甲状腺摄碘率：增高或高峰前移

　　超声：血流丰富，流速增高，血管内径增宽

　　治疗：药物、131I、手术，辅助以 β 受体阻滞剂控制心率。

　　2. HCG 相关性甲亢

　　起病方式与病程：妊娠后起病，病情严重程度与 HCG 水平呈比例。

　　机制：HCG 和 TSH 的 α 亚单位相同，β 亚单位相似，HCG 与 TSHR 结合促进甲状腺激素合成与分泌，1U TSH = 140000U HCG。

　　类型：短暂性妊娠期甲状腺毒症（正常妊娠）；滋养细胞肿瘤相关甲亢。

　　症状和体征：轻微，常伴剧吐；滋养细胞肿瘤相关甲亢 FT3，FT4 水平可以较高，但是症状轻微，甲状腺无肿大，或轻度肿大。

　　辅助检查：

　　实验室检查：TSH 、FT4 、FT3 ，HCG 明显升高，相关抗体不高

　　甲状腺摄碘率：升高

　　治疗：短暂性妊娠期甲状腺毒症无需抗甲治疗；滋养细胞肿瘤相关甲亢：治疗主要是原发肿瘤病灶的直接治疗，对症处理，部分症状严重者可短期使用抗甲亢药物。

　　3. 碘甲亢

　　病史：高碘饮食或摄入高碘药物（胺碘酮等）。

　　机制：

　　I 型——甲亢，高碘诱发了潜在的 GRAVES 病或使结节性甲状腺肿转变为毒性结节性甲状腺肿；

　　II 型——甲状腺炎，甲状腺滤泡细胞破坏激素释放入血，临床上往往难以区分，因为抗体滴度往往不高，高碘时摄碘率都是低的，超声可有一定的鉴别意义。

　　特点：碘抑制 D1 酶活性，导致 T3 生成减少，以 T4 升高为主（T4 型甲亢），摄碘率不高（高碘抑制摄碘率），治疗棘手。

　　预防与治疗：

　　使用胺碘酮治疗前和开始的 1 和 3 个月建议监测甲状腺功能，之后每隔 3 ~ 6 个月检查 1 次。对胺碘酮诱发的甲状腺毒症应进行相关检测以分辨 1 型（碘甲亢）和 2 型（甲状腺炎）若需停用胺碘酮，应咨询心内科医师以决定是否需要其他抗心律失常药物。

　　甲巯咪唑应用于治疗 1 型甲状腺毒症；糖皮质激素应用于治疗 2 型甲状腺炎；

　　ATD 和抗炎药物可联合应用于治疗对单一治疗方案无效的患者和无法区别疾病类型的患者；

　　因甲状腺内高碘影响抗甲亢药物及碘 131 的治疗效果，部分病人高剂量甲巯咪唑和糖皮质激素治疗无反应者应进行甲状腺切除术。

　　4. 选择性垂体 TSH 不敏感综合征

　　症状和特点：甲亢表现（垂体 TSH 受体——β 受体，外周组织——α 受体为主，β 受体不敏感，α 受体敏感，表现为甲亢）；大剂量地塞米松（2 mg q6 h）可抑制 TSH 和 TH。

　　家族史：常染色体显性遗传。

　　辅助检查：TSH 、FT4 、FT3 ，TSH 不能被 T3 抑制（有的能）

　　治疗：使用右旋 - T4, 或 3,3,5 - 三碘甲腺原氨酸（T4，T3 的类似物）

　　5. 垂体 TSH 分泌瘤

　　症状和特点：甲状腺毒症症状不严重，无家族遗传史。

　　辅助检查：

　　实验室检查：血 FT4 、FT3 、TSH 正常或增高；TGAb、TPOAb、TRAb 抗体均阴性

　　TSH 对 TRH 无反应，TSHα 亚单位 ，且 TSHα 亚单位/TSH > 1

　　影像学检查可发现垂体微腺瘤。

　　治疗：手术，应由经验丰富的垂体外科医师施行。

　　6. 毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤

　　辅助检查：

　　实验室检查：血 TSH 、FT4 、FT3 ，TGAb、TPOAb、TRAb 抗体均阴性

　　超声：甲状腺腺瘤

　　锝扫描：甲状腺热结节

　　毒性多结节性甲状腺肿：由多结节性甲状腺肿发展而来，病程长，多见于老年人，症状一般较轻。

　　毒性甲状腺腺瘤：年轻人中多见，TSHR 基因突变，从「关」状态变为 「开」，持续合成分泌激素，正常组织由于 TSH 降低，失去功能，故症状相对较轻，除非腺瘤很大。

　　与 Graves 病比较：Graves 病是全面爆发，毒结是散在病变多发热结节，毒性腺瘤是单一热结节，正常甲状腺组织被抑制。

　　治疗：手术或放射碘治疗。

　　7. 桥本甲亢（狭义的桥本甲状腺毒症）

　　病程：多变，可以甲状腺毒症为主，也可开始表现为毒症，后又甲减，甚至甲减后又出现毒症

　　机制：

　　体内多种抗体 TRAb、TPOAb、TGAb，而 TRAb 又分为刺激性 TSAb，阻断性 TSBAb，这四种抗体互相混战。

　　如果以 TSAb 为主表现为甲亢，以 TSBAb 为主表现为甲减，以 TPOAb 为主，病程呈甲状腺炎表现，简单认为桥本甲亢 = Graves 病 + 桥本甲状腺炎。

　　临床特点：症状相对较轻，治疗抗甲亢药物要小，过程中注意监测甲功。

　　辅助检查：

　　实验室检查：血 TSH 、FT4 、FT3 ，TGAb、TPOAb、TRAb 抗体均升高

　　超声：血流丰富，网格样改变等共存

　　摄碘率：不定，升高支持甲亢诊断，降低提示甲状腺炎

　　

　　桥本甲状腺毒症与 Graves 病鉴别

　　8. 产后甲状腺炎（PPT）—— 桥本甲状腺炎的一种特殊类型

　　起病方式与病程：TPOAb 等破坏甲状腺，起病隐匿，症状较轻。

　　症状和特点：妊娠期甲状腺肿及伴高滴度 TPOAb；分娩后 1 年内出现疲乏、心动过速、神经质、甲状腺肿大或者持续性闭经；产后甲状腺肿大或甲状腺进行性增大；抗甲药物治疗无效。

　　处理：患有甲状腺毒症的产妇应选择合适的筛查手段进行病因学诊断（区别产后甲状腺炎和产后 Graves 病）。

　　

　　产后 Graves 病与产后甲状腺炎鉴别

　　9. 亚急性甲状腺炎

　　起病方式与病程：大量激素短时释放入血，TSH 抑制不完全，症状明显，病人能将时间具体到哪一天 。

　　机制：甲状腺滤泡上皮细胞的破坏及滤泡完整性的丧失，而致生成的甲状腺激素及异常碘化物漏出，使循环血液中甲状腺激素增多。

　　症状和体征：甲状腺疼痛明显，多同时伴发热，甲状腺肿大坚硬如石。

　　辅助检查：

　　实验室检查：TSH 、FT4 、FT3 ，ESR 明显增快，TG 明显升高，相关抗体不高

　　甲状腺摄碘率：曲线低平，峰值接近零

　　超声：甲状腺内血流量不增加，低回声区域，地图样或泼墨样改变

　　治疗：轻症亚急性甲状腺炎患者初始治疗使用 β 受体阻滞剂和非甾体类药物，对上述治疗反应差或中、重度症状者使用糖皮质激素治疗

　　10.外源性甲状腺毒症

　　病程与起病方式：病程更短，起病更急，数天之内出现高代谢症候群，由于摄入减肥药、动物甲状腺等导致。

　　症状和体征：无眼征，无甲状腺肿大。

　　辅助检查：

　　实验室检查：TSH 、FT4 、FT3 （由于动物甲状腺 T3 含量明显高于人类），TGAb、TPOAb、TRAb 抗体均阴性，Tg 被抑制，ESR 正常

　　超声：无异常

　　摄碘率：降低

　　诊断流程

　　诊断典型的 Graves 病我们得心应手，但是不典型病例呢？

　　

　　甲状腺毒症诊断流程图

　　总结

　　甲状腺毒症可由多种病因引起，鉴别要点包括病史及起病急缓，是否有发热、颈痛、分娩史，体检-甲状腺、突眼、胫前粘液性水肿等症状，化验、B 超、吸碘率、甲状腺显像等辅助检查结果。

　　本文仅供医疗卫生等专业人士参考

　　策划 | 戴冬君

　　题图 | 站酷海洛