1例外来输入无症状新冠感染者引发的思考

　　从新冠疫情暴发到现在，我国在新冠疫情防控中取得了举世瞩目的成绩，各地疫情已经得到很好地控制，随着各省市复产、复工、复学逐步展开，人们紧绷的神经逐渐放松。

　　目前国内新冠疫情防控工作方针以“内防反弹、外防输入”为主，特别是防止外来无症状感染者的输入。

　　无症状感染者，自身通常无明显不适，一般不会主动就医或要求检测。目前，无症状感染者通常是在对确诊病例、疑似病例的密接进行主动检测时发现；聚集性疫情调查过程中，开展主动检测时发现；在传染源追踪过程中，对相关暴露人群进行主动检测发现；入境筛查检疫中被发现；通过流行病学调查和机会性筛查主动检测时发现。

　　2020年5月21日，厦门市卫生健康委员会通报了1例新增外来输入无症状感染者：

　　

　　张某，女，英国留学生。

　　5月6日从英国乘航班经荷兰转乘，次日抵达厦门。入境时无发热等症状，核酸检测阴性，由政府专用车辆转送至定点酒店隔离；

　　5月19日采样，进行新冠病毒核酸与抗体检测，结果核酸检测阴性，血清总抗体阳性，遂立即转送至定点医院隔离检查；

　　5月20日再次核酸检测，结果为阳性，最终诊断为新冠肺炎无症状感染者，进行进一步隔离治疗。

　　该患者一共被检测了3次，第一次核酸阴性；第二次核酸阴性、抗体阳性；第三次核酸阳性，最终确诊，成功避免了因外来无症状感染者输入可能引发的病毒传播。由此可见，血清总抗体检测在其中发挥着重要作用。

　　此外，意大利科学家近日表示，新冠病毒的毒性正在减弱，越来越多的新感染者趋向于轻症或无症状[1]，这意味着无症状感染者将会越来越多。从普通人群中找出无症状感染者，对新冠疫情防控具有极为重要的意义。

　　于是，血清流行病学调查被提上日程。

　　关于血清流行病学调查

　　血清流行病学调查是用血清学方法和技术分析研究人群血清中特异性抗原或抗体的分布规律及其影响因素，以阐明传染性疾病的发生与流行的规律、考核预防接种效果等。

　　新冠病毒血清流行病学调查的开展首先是在人群中进行代表性的抽样，采集血清标本后进行抗体检测，并对新冠病毒感染数据进行统计、分析，在源头上规避那些无症状感染者及密切接触者。

　　WHO最新新冠血清流行病学调查方案

　　5月26日，世界卫生组织（WHO）官网发布了一篇新冠血清流行病学调查方案——《基于人群年龄分层的COVID-19感染血清流行病学调查方案》。[2]

　　

　　研究目标：

　　该方案提出主要是为了测定一般人群中不同性别和年龄组COVID-19抗体的血清流行率，以确定人群的累积免疫力，同时估计人群中无症状、症状前或亚临床感染的比例，按性别和年龄组评估其严重程度和发病率，为公共卫生反应和政策决定提供信息。

　　研究方法：

　　关于这项研究的实施有三种方案：

　　1）一次性横断面调查；

　　2）同一地理区域内的重复横断面调查（但不抽同一批个体）；

　　3）每次对同一批个体进行连续抽样的纵向队列研究。

　　第一个备选方案可能是各国最容易实施的方案，而第三个备选方案提供了关于感染程度最全面的信息，研究方案的实施选择应基于可行性和现有能力来决定。

　　确定人群：

　　首先应确定调查的地理范围，可能仅限于地方或区域调查，也可能作为国家调查进行。理想情况下，调查的地理范围应能代表感染的总体负担（即包括高发病率和低发病率地区）。

　　招募参与者：

　　无论采用哪种方法来确定和招募调查人群，都应尽一切努力包括不同年龄段的参与者，以确定和比较特定年龄的血清流行率。需要根据人口的年龄结构调整具体年龄的粗略估计数。理想情况下，调查应确保可以报告以下10个年龄组:（1-4岁；5-9岁；10-14岁；15-19岁；20-29岁；30-39岁；40-49岁；50-59岁；60-69岁；70岁以上）。

　　纳入排除标准：

　　纳入标准：所有被确定招募入调查的个人，不分年龄，不分急性或既往COVID-19感染；排斥标准：静脉穿刺禁忌症者。不应随意排除疑似或确诊的急性或既往COVID-19感染，避免低估人口中的感染程度。对于目前因COVID-19感染接受治疗的个人，可让家庭成员代表其填写问卷。

　　标本采集：

　　参与者在入组时，对每名研究对象采集一份血清标本，血清标本的采集应遵循国家标本采集指南。

　　标本运输：

　　对于采集的每个生物样品，应记录采集时间、运输条件和到达实验室的时间。标本采集后应尽快到达实验室。血清应与全血分离，可在4°C或-20°C或更低温度（在-80°C）下运输。如果样品不能在72小时内送达实验室，则应将样品冷冻在-80°C下。

　　血清学检测：

　　血清样本应通过血清学检测筛选是否存在COVID-19病毒特异性抗体。目前，商业化的IgG、IgM、IgA和总抗体检测试剂已经上市。基于当前的试剂性能证据，优先检测总抗体（如万泰总抗体检测试剂（酶联免疫法））或IgG（如欧蒙IgG抗体检测试剂（酶联免疫法））。血清学检测需要在生物安全二级以上的设施中进行。

　　统计分析：

　　样本量将由选定的研究设计、研究人群和研究所要响应的具体目标确定。对于给定的血清阳性率p和样本量N，预期的误差幅度对应于使用二项似然法得到的p点估计的95%置信区间的期望宽度。

　　新冠病毒血清流行病学调查中最重要的便是抗体检测试剂的选择，该方案中血清检测试剂推荐使用总抗体相关试剂。而我国抗疫工作自从进入“外防输入，内防反弹”阶段后，上海、广州、厦门等多个出入境口岸就已经选用总抗体试剂开展日常筛查工作。

　　关于总抗体

　　《国际检验医学杂志》发表的一项研究指出，病毒侵入人体后，IgM抗体在5~7天产生，IgG抗体在10~15天产生[3]，而总抗体是包含IgM和IgG在内的全部新冠病毒特异性抗体，既包括IgM的早期感染诊断的优势，又包括IgG既往感染的优势。

　　抗体的动力学研究发现，总抗体的血清转化率为93.1％，明显高于IgM、IgG，且自发病后第8天起，总抗体的灵敏度超过RNA检测的灵敏度，发病12天以后总抗体的灵敏度更是达到100%！[4]此外，多项研究表明，总抗体在新冠感染患者发病的各时期灵敏度均高于IgM和IgG。[5-6]

　　这表明，血清总抗体可更好的防止漏检，缩短窗口期，对无症状感染者，包括临床诊断方面，都有着重要的价值。

　　结 语

　　血清流行病学调查不仅是为了筛查无症状感染者，更是为了进一步了解新冠病毒的传播特点、致病规律、评估疫情未来的发展趋势。通过摸底新冠病毒在人群的感染现状，不仅可进一步探寻新冠病毒无症状感染者的发生情况、了解社区人群的新型冠状病毒抗体水平，更有助于了解病毒在人群中的感染水平和动态变化，从而科学评估疫情未来的发展趋势，对未来疫苗接种、疫情防控策略的制定完善都具有重大意义。当然，若调查时采用性能更好的相关试剂，相信对整个疫情防控会有更加积极地意义。

　　参考资料：

　　[1]https://www.tgcom24.mediaset.it/cronaca/lombardia/brescia-il-presidente-dei-virologi-il-nuovo-coronavirus-meno-forte_18731370-202002a.shtml

　　[2] WHO, Population-based age-stratified seroepidemiological investigation protocol for COVID-19 virus infection.

　　[3] 李泉,刘钉宾,乔正荣,朱小岚,彭孝斌,吴小兰,刘平,吴彦,柏艳,董姗姗.SARS-CoV-2 IgM/IgG抗体检测在新型冠状病毒肺炎诊断中的价值[J/OL].国际检验医学杂志:1-10[2020-05-29].

　　[4] Zhao J, et al. Antibody responses toSARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019, Clinical Infectious Diseases, ciaa344.

　　[5] Lou B, et al . Serologycharacteristics of SARS-CoV-2 infection since the exposure and post symptoms onset. medRxiv 2020.03.23.20041707.

　　[6] 唐鹏,赵自武,刘颖娟,陈雅文,彭定辉,王冬,李一荣,谢文.化学发光和胶体金法检测新型冠状病毒特异性抗体比较及其临床意义[J/OL].武汉大学学报(医学版):1-4[2020-05-30].

　　编辑：唐强虎 审校：方琪

　　

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