关爱老年人健康，这份医保政策汇编请收好！

　　

　　老年人

　　是社会需要关注的特殊群体，

　　尊老敬老是传统美德，

　　爱老助老是时代风尚。

　　关心关爱老年人身体健康，

　　为老年人看病解决后顾之忧，

　　是医保事业的奋斗目标之一。

　　

　　那么，老年人医保保什么

　　峄城医保来为您解答：

　　一重保障

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　　门诊报销保小病、慢病

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　　——普通门诊统筹

　　参加城乡居民医疗保险的老年人在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围可以报销。

　　

　　报销比例和限额

　　城乡居民医疗保险门诊统筹不设起付线，在门诊统筹支付范围内的医疗费用，报销比例为60%，每年最高报销限额为200元。

　　办理方式

　　参保人携带社保卡，到就近的村级卫生室或街道（乡镇）卫生院办理。

　　——城乡居民“两病”门诊报销

　　“两病”是指参加居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“高血压、糖尿病”确需采取药物治疗且未达到居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。

　　报销比例和限额

　　政策范围内支付比例为60%。起付标准：一级及以下医疗机构不设起付标准；二级医院医疗机构起付标准为每人每年100元。

　　最高支付限额：一个自然年度内，高血压患者最高支付限额为200元，糖尿病患者最高支付限额为200元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为300元。

　　办理方式

　　参保居民持一级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方，到参保地所属镇卫生院和社区卫生服务中心申请办理“两病”门诊登记建档手续。

　　

　　——门诊慢特病

　　老年人因患高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，需长期在门诊看病拿药的，可申请办理门诊慢特病资格，并自主选择定点在一家医疗机构，期间发生的门诊医疗费用，超出起付标准的可纳入医保报销。

　　

　　一、职工门诊慢性病医疗保险待遇

　　（一）起付标准

　　一个自然年度内，医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为600元，与基本医疗保险住院起付标准分别计算。严重精神障碍，不设起付标准。

　　（二）支付比例

　　恶性肿瘤、白血病、尿毒症患者肾透析治疗、器官移植抗排异治疗四种慢性病按90%比例支付，其他慢性病按80%比例支付。

　　（三）支付限额

　　

　　

　　

　　

　　（四）门诊慢特病病种

　　1.呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺结核、慢性肺纤维化；

　　2.循环系统疾病：肺动脉高压、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常（器质性心脏病引起，需长期用药治疗者）、心脏瓣膜病、心肌病、慢性心力衰竭；

　　3.消化系统疾病：消化性溃疡（胃、十二指肠慢性溃疡）、溃疡性结肠炎、慢性肝炎、肝硬化代偿期或失代偿期临床表现者；

　　4.泌尿系统疾病：肾病综合症、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（非肾透析）、尿毒症肾透析；

　　5.血液系统疾病：再生障碍性贫血、白血病、血友病、血小板减少症、骨髓纤维化；

　　6.内分泌和代谢性疾病：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、糖尿病或伴有合并感染、心、肾、眼、神经、周围血管并发症之一者；

　　7.结缔组织病和风湿病：类风湿性关节炎（活动期）、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、干燥综合症、多发性肌炎；

　　8.神经系统疾病：颅内良性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞后遗症、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、帕金森综合症、癫痫；

　　9.精神系统疾病：严重精神障碍、心境障碍、器质性精神障碍；

　　10.恶性肿瘤患者的放化疗；

　　11.器官移植患者的抗排异治疗；

　　12.椎间盘突出或椎管狭窄症；

　　13.股骨头缺血性坏死；

　　14.银屑病；

　　15.活动性克罗恩病。

　　

　　二、城乡居民门诊慢性病医疗保险待遇

　　(一)起付标准

　　一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为300元。

　　（二）支付比例

　　一类、二类病种报销比例为60%，三类病种报销比例为70%。

　　（三）支付限额

　　一类病种最高报销4000元，二类病种最高报销7000元，三类病种中恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病最高报销12000元，脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞（智障）、中枢神经协调障碍最高报销20000元，器官移植术后抗排异治疗最高报销40000元，慢性肾功能不全尿毒症期最高报销60000元。严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准，年度统筹基金支付限额为10000元。严重精神障碍参保居民在二级及以下医保协议医疗机构治疗的，政策范围内门诊费用报销比例为70%；在三级医保协议医疗机构治疗的，政策范围内门诊费用报销比例为60%。

　　（四）门诊慢性病病种

　　1.一类病种（16种）包括：1、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）2、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）3、饮食控制无效的糖尿病 4、肝硬化失代偿期 5、脑血管疾病恢复期 6、活动性肺结核（菌阴）7、皮肤病（银屑病和湿疹）8、慢性肺源性心脏病 9、类风湿性关节炎 10、甲状腺功能亢进11、甲状腺功能减退症 12、骨髓纤维化 13、肺动脉高压 14、慢性肺纤维化 15、活动性克罗恩病16、帕金森氏病。

　　2.二类病种（8种）包括：1、精神病维持治疗期 2、慢性肾小球肾炎 3、肾病综合征 4、慢性活动性乙型病毒性肝炎 5、先天性疾病和遗传性疾病6、红斑狼疮 7、生长激素缺乏 8、苯丙酮尿酸症。

　　3.三类病种（12种）包括：1、恶性肿瘤门诊放化疗 2、器官移植术后抗排异治疗 3、慢性肾功能不全尿毒症(透析)期 4、再生障碍性贫血 5、白血病6、血友病 7、精神发育迟滞（智障）8、中枢神经协调障碍 9、脑性瘫痪 10、孤独症 11、0-17周岁的视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童。12、严重精神障碍。

　　

　　门诊慢特病办理途径

　　1、掌上办：

　　关注“峄城医保”微信公众号，点击“智慧服务”板块“医保峄云”栏目，找到绿色通道“门诊慢性病申请”，填写基本信息，上传相关资料照片，点击“提交”即可。

　　

　　

　　2、现场办：

　　参保人可携带申请病种相关病历、检查化验报告等相关材料到就近的医保保障服务站或医保经办机构进行办理。

　　

　　3、定点医疗机构办理：

　　目前，我局在区内二级医疗机构建立了慢病专区化管理中心，将门诊慢特病病种待遇认定权限下放到区内二级医疗机构。患者申请办理门诊慢性病医疗证，医院医保医师通过读取医院信息管理系统中的电子病历信息直接鉴定，医院医保办对鉴定通过的患者直接给予现场发证和系统确定。

　　二重保障

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　　住院报销保大病

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　　老年人在定点医疗机构住院期间，发生的符合规定的住院医疗费，可以纳入医保报销。

　　

　　退休职工：累计缴费年限男满二十五年、女满二十年。

　　参保居民：按照规定在集中缴费期缴费。

　　

　　

　　三重保障

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　　护理保险保失能

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　　参加职工医疗保险的退休人员，因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能自理，经过治疗不能康复，连续卧床30天以上，预期达6个月以上，情况基本稳定的，可申请进行失能评定。经评定达到一定标准后，可享受长期护理保险待遇。

　　

　　服务形式

　　为满足不同群体不同需求，我市确定了3种不同的护理服务形式。

　　1、医疗专护，是指医疗机构设置医疗专护病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

　　2、机构护理，是指除医疗机构外的其他协议服务机构为参保人员提供长期24小时连续护理服务。

　　3、居家护理，是指协议服务机构指派的护理人员在接受协议服务机构统一培训和管理的情况下，到参保人员家中提供护理服务。

　　符合享受长期护理保险待遇条件的老年人可以根据自身情况选择护理服务方式。

　　1、选择医疗专护、机构护理的，可凭社会保障卡、评定结论等相关材料，到协议服务机构办理入住手续，享受长期护理保险待遇。

　　2、选择居家护理的，需先由协议服务机构根据自身服务能力及护理人员配置情况，确定是否可以提供居家服务。能提供服务的，需由参保人员、协议服务机构签订护理服务协议，明确相关服务项目、服务内容、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。

　　

　　服务内容

　　我市长期护理保险制度主要包含以下服务内容：

　　1、定期巡诊、观察病情、监测血压血糖等护理服务;

　　2、根据护理需求进行基础护理、专科护理、特殊护理等，严格规范消毒隔离措施;

　　3、处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理;

　　4、采集并送检检验标本;

　　5、指导吸氧机和呼吸机的使用;

　　6、对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助就医;

　　7、在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗照护及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;

　　8、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料及清洁消毒等项目；

　　9、对终末期病人进行临终关怀,通过护理和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严；

　　10、其他需要护理的情形。

　　

　　报销比例报销限额

　　符合享受长期护理保险待遇条件的老年人发生的政策范围内的护理费用，不设起付线，按床日付费，实行最高支付限额，低于限额的，按实际费用据实结算。

　　在一、二、三级协议医疗机构接受医疗专护的，支付比例分别为80%、75%和70%，每床日支付限额60元、70元和80元。在协议服务机构接受机构护理服务的，支付比例为75%，每床日支付限额为40元。接受居家护理服务的，支付限额为30元。

　　办理方式

　　一、可以通过以下两种方式提出申请：

　　1、向参保地所在的委托经办机构服务网点受理窗口提出申请；

　　2、通过协议服务机构提出申请。

　　二、申请长期护理保险失能评定所需材料：

　　1、《枣庄市长期护理保险申请表》；

　　2、提供能够证明失能情况的病历或相关资料；

　　3、申请人和代理申请人有效身份证明材料等。申请受理截止后，45日内完成失能评定工作。根据失能评定结果，医疗保险经办机构做出是否享受长期护理保险待遇的决定。决定结果应进行公示，公示无异议的，公示期满次日即为核准建床的起始日期。