【自由呼吸】刘红梅、刘辉、高胜浩：自由呼吸利器 家用无创呼吸机

　　前言：呼吸机作为慢阻肺几乎必备的一种医疗器械，已经成为医院甚至居家的治疗利器。其实，如今对于一些慢性疾病引起呼吸衰竭的患者，那些仅仅需要无创呼吸机辅助呼吸的患者，他们已经无需长期住院，并更好地回归社会。但同时医生和患友家属们非常担忧是，在家里使用无创呼吸机时，到底该怎样应用、怎样维护，如果出现故障怎么办?对此，我们邀请到河南省人民医院呼吸与危重症医学科主任医师刘红梅、主治医生刘辉、呼吸治疗师高胜浩，请他们来给我们讲讲，哪些患友们可以不住院仅仅在家里使用无创呼吸机，又该如何选择和使用家用无创呼吸机，欢迎他们的到来!

　　

　　本期要点：

　　问题一：刘主任，节目开始我们介绍到，家用无创呼吸机可以帮助慢性呼吸衰竭患者在家里长期应用，不需要长期住院，请问它和医用无创呼吸机有什么区别?它的优势是什么?和医用无创呼吸机相比它又有那些不足?

　　答：近年来随着无创正压通气技术的进展，新的通气模式不断涌现，无创呼吸机应用的适应证也越来越宽泛，疗效也得到广泛认可，无创正压通气技术正逐渐从医院走向家庭并发挥着极大效能，成为改善患者生活质量和远期预后的重要保障。今天介绍的是一部分慢性疾病引起的呼吸衰竭患者，病因不能去除，但是病情稳定，需要呼吸支持力度低，这部分患者不可能长期或终生住院。如果在家里应用无创呼吸机可以更好的管理和改善患者的生活质量。家用无创呼吸机的应用，需要医生和患友家属共同管理，首先需要明确家庭无创呼吸机应用适应证，选择合适的通气模式和设置参数，在应用过程中观察和处理不良反应，还需要医生进行长期随访管理，从而提高患者治疗的依从性。因为无创呼吸机是在家庭应用，患友家属也需要了解无创呼吸机的性能和可能出现的问题。

　　最早无创呼吸机的研制就是应用于家庭，1981年澳大利亚Sullivan等首次成功应用CPAP治疗OSAHS。1991年美国匹兹堡大学Sanders教授研发的BPAP呼吸机能够提供通气支持改善CO2潴留，拓展了无创正压通气的应用领域。1993年随着上气道阻力变化自动调节呼吸机压力的APAP应用于临床，大大提高了患者的舒适度。1987年北京协和医院黄席珍教授开始应用CPAP治疗OSAHS，1991年报道了系列病例的临床效果，同时成功研制出第1台国产CPAP呼吸机。1992年国内应用BPAP成功治疗了第1例重度OSA患者，1998年发表了APAP治疗OSA的临床研究。我本人是在2000年应用无创呼吸机治疗OSA患者，当年是白天查房管理病人，晚上用无创呼吸机进行人工调节OSA患者的治疗参数(这部分病人只有晚上睡觉的时候出现呼吸暂停)。现在技术水平提高了可以用机器自动滴定替代人工滴定。随着技术不断改进、呼吸机功能完善，认识水平提高，无创正压通气技术拓展到危重病呼吸衰竭的救治领域。

　　无创呼吸机可以分为：医用无创呼吸机、家用无创呼吸机。我们已经介绍过重症呼吸衰竭患者应用医用无创呼吸机(V60)，这里不再介绍了。家用无创呼吸机与医用无创呼吸机相比不同之处，在于以下几点：1.应用疾病严重程度和疾病类型不同：急性起病，病情重、呼吸困难重的需要医用呼吸机，性能更可靠，呼吸机支持力度更高;病情稳定，慢性疾病引起的呼吸衰竭患者，需要呼吸支持力度小的可以应用家庭无创呼吸机;2.呼吸机功能不同：家用呼吸机的功能相对比较单一，操作简单，参数设置少，一句话就是简单方便。医用无创呼吸机，呼吸支持水平高，操作复杂，参数设置多，监测、报警功能完善，是在各种原因引起的急性呼吸衰竭病症治疗过程中急救使用，性能要求高，操作稍复杂。3.机器价格上有差异：家用呼吸机使用范围有限，功能较少，因此价格上比较便宜。而医疗中使用的无创呼吸机功能多，性能要求高，价格上要远远高于家用呼吸机。所以急救重症呼吸衰竭需要医用呼吸机，慢性病用家用呼吸机就可以。

　　问题二：关于家用无创呼吸机，很多患者都有顾虑，比如什么样的患者适合应用家用无创通气?它的适应症有哪些?有什么不足?当出现什么情况提示家用无创通气不能满足患者需求，我们需要紧急就诊呢?刘老师，您给大家解答一下吧。

　　答：家用无创呼吸机主要适用人群是各种原因引起的慢性II型呼吸衰竭患者，或者高碳酸血症患者以及睡眠呼吸暂停低通气的患者。下面我们来详细介绍几种疾病所对应的人群，

　　首先，是慢性阻塞性肺疾病患者，重度或极重度慢阻肺患者，他们的肺的正常生理结构遭到破坏，出现严重的肺气肿、肺大泡。肺的气体交换能力受到很大的影响，此类患者的外在表现主要是胸闷、气喘，不能耐受体力活动。更严重者，静息不动都会出现严重的闷喘症状。由于肺通气能力受到极大影响，这类患者通常会出现不同程度的二氧化碳潴留，而当人体血液内二氧化碳升高到一定程度，就会出现嗜睡，甚至昏迷等情况。因为这些患者肺部的损伤是不可逆转的，因此肺移植是彻底解决这些问题的唯一办法。但是，因为各种各样的原因，能够接受肺移植的患者只占极少一部分。家用无创呼吸机的使用，可以使绝大部分不能接受肺移植的此类患者获得一个相对比较好的生活质量。对于一个稳定期的此类患者，一个合适的家用呼吸机及适合患者病情的参数调整，可以改善患者呼吸困难症状，使患者能够脱离医院回归社会。

　　其次：一些先天性胸廓、脊柱畸形的患者以及神经肌肉疾病，比如运动神经元病等的患者，由于疾病导致呼吸肌肉力量的减弱，因而引起肺的有效通气不足，出现不同程度的呼吸衰竭;在这类患者中如果没有合并肺部感染，单纯无创呼吸机辅助通气即可改善患者呼吸衰竭情况。家用无创呼吸机也适用于不合并感染的这类病人;

　　最后：我们身边常会见到一些肥胖或者非肥胖的人，睡觉打鼾特别严重，有些甚至能将自己憋醒，我们见到的多了可能认为就是一种正常现象。但是，它是一种疾病叫：睡眠呼吸暂停低通气综合征。当对这些人进行睡眠监测的时候就会发现，伴随着打鼾，这些人在睡眠过程中都会出现不同程度的缺氧。随着时间的延长。高血压、糖尿病、心脑血管疾病都有可能会发生。有些人通过减肥、改变睡眠体位可以改善，相当一部分肥胖患者是不能通过这些改善。这类人群，在睡觉时应用家用无创呼吸机，给一定的支持压力，可以帮助在睡眠过程中打开气道，改善睡眠时低通气状态及缺氧状况，避免心脑血管并发症的出现。

　　在家应用呼吸机过程中患者仍感到明显胸闷症状不能缓解，或者血氧饱和度下降，或者患者出现明显精神及意识状况异常，出现嗜睡，甚至昏迷等情况提示此时患者出现病情加重，家用无创呼吸机不能维持，应立即到医院就诊。

　　问题三：看来如今只要正确掌握无创呼吸机的相关应用技术，慢性呼吸衰竭和睡眠疾病的患者，已经可以应用家庭无创呼吸机了，那刘主任，我们该如何选择一款合适自己的无创呼吸机呢?

　　答：当前市面上家用无创呼吸机的牌子、款式多种多样，很容易让人挑花眼，给患者和家属造成了困惑。因此家用呼吸机的选择一直是很多患者关心的关键问题，就害怕买了无创呼吸机却不能用或者用着不舒服，不仅浪费钱还会影响治疗效果与康复。原则上无创呼吸机的选择一定是专业医生或呼吸治疗师的指导下选购。当前技术的发展，家用无创呼吸机模式也有更多的选择，但最基本的主要有3种模式：

　　1.CPAP 持续气道正压通气：是指在自然呼吸状态下，吸气相和呼气相持续输送相同的正压，形成"气体支架"使上气道保持开放。CPAP只需设置一个固定压力，保证患者呼吸道畅通，在治疗过程中呼吸机输出的压力会一直维持在设置的压力水平上，患者在自行吸气、呼气时治疗的压力稍发生改变，一般是用于睡眠呼吸暂停低通气综合症患者和鼾症患者，慢性心功能不全患者。CPAP简单易用、相对价廉，但不能根据患者的需要自动调整压力水平和潮气量的大小，也不适用于CO2潴留较重的患者。

　　2.BPAP双水平气道正压通气：分别设置和调整吸气压(IPAP)和呼气压(EPAP)，IPAP和EPAP之间的压力差是保证足够潮气量的基础。通过扩大压力差来增强吸气力量支持和肺泡通气量，从而降低CO2水平，同时减轻呼吸肌负荷。EPAP可维持上气道开放、防止肺泡萎陷。在患者呼气时，呼吸机输出低压力气流;患者吸气时，呼吸机输出高压力气流，这样可以将患者在使用呼吸机时的不适感降低，让患者在进行呼吸时更舒服自然。主要适用于慢性呼吸衰竭CO2潴留患者、或者睡眠呼吸暂停低通气综合征等患者应用CPAP较高压力支持水平不能耐受者。BPAP可提供3种通气治疗模式：(1)自主触发模式(BPAP-S)：患者自主呼吸触发IPAP和EPAP的转换。(2)自主触发时间控制模式(BPAP-ST)：在自主触发的基础上加入备用呼吸频率。如果在一定的时间内无自主呼吸，呼吸机将按照预设的备用呼吸频率补足呼吸频率。主要用于限制性呼吸中枢驱动减低需要辅助通气的患者;(3)时间控制模式(BPAP-T)：呼吸机均以固定的呼吸频率、固定的吸呼比或固定的IPAP/EPAP切换时间输送压力。此模式应用不多，主要是出现呼吸骤停而又不能长期插管进行机械通气患者提供有限的保护。

　　3.自动持续气道正压通气(APAP)，在预设的最高和最低压力之间自动调整压力水平，保证上气道开放所需的最低有效治疗压力。主要适用于睡眠疾病患者，为了提高患者的舒适度，避免持续的气道高压状态。这一款价格要贵一些。哪种模式或哪种品牌无创呼吸机更好?并非最贵的就是最好的，合适的才是最好的!

　　问题四：据了解，一些慢性呼吸衰竭患者或者睡眠疾病患者，必须应用无创呼吸机，但关于无创呼吸机的一些注意事项是许多患者和家属比较关心的问题，高老师，请问无创呼吸机都有哪些使用注意事项，流程和方法呢?

　　答:购买家用无创呼吸机后首次使用，需要注意以下问题：

　　1.首先要了解家用无创呼吸机的构成与配件，包括：呼吸机主机及其电源、湿化罐、氧气三通管、呼吸机管路、面罩这几部分。然后组装连接无创呼吸机，这个过程中需要检查湿化罐的结构，知道怎样加湿化水;氧气三通管连接在呼吸机管道出口位置。

　　2. 面罩的选择;为了保证无创通气的效果，如果患者在医院使用的是口鼻面罩或鼻罩，在购买呼吸机时需要告诉厂家，选择口鼻面罩或鼻罩。这样患者容易佩戴，也方便选择。选择好面罩后，患者先戴上面罩适应，是否合适，耐受。

　　3. 查看说明书，了解进入呼吸机操作界面的解锁方式。大多数家用无创呼吸机是同时长按返回键(右侧小按钮)和启动键(中间的大按钮)。

　　4、开机设置呼吸机、模式、参数，调节家用无创呼吸机、模式参数与医用无创呼吸机的一致(在医生或者呼吸治疗师指导下设定好)。需要注意的是，大多数家用无创呼吸机压力“升压延时功能”，默认是30—60分钟左右。其意思呼吸机会从4厘米水柱的压力逐渐上调压力，大概在30—60分钟后达到设定的目标压力，该功能可提高患者佩戴无创呼吸机的舒适度与成功率，但是应根据每个患者的实际情况来设置;另一个是“最大吸气时间”是非常棒的参数，其默认最长吸气时间是2秒，这里建议设置为1—1.2秒。其好处是，当出现大量漏气时，由于最长吸气时间设置的是1-1.2秒，呼吸机不会因为漏气感知不到患者呼气而长时间、高流量的持续送气，造成患者不适。在实际使用中很多患者抱怨呼吸机吹着吹着，突然风就很大，这往往是睡觉时嘴张开了一下，面罩不能完全贴合面部，漏气多了，呼吸机吸气时间不恰当延长所致。

　　5.添加湿化水，注意湿化水量至最大水位线下缘即可，不可超出最大水位线，防止倒灌，损坏呼吸机，但湿化水量也不可过少，引起干烧，导致电路故障、机器损坏。

　　6.连接制氧机。初次使用家用无创呼吸机时需要将氧气三通管连接医院中心供氧上的吸氧装置，调节氧流量为5L/分(大多数制氧机的流量上限)，如果这个氧流量患者氧饱和度达到目标水平，可将氧气管切换连接到制氧机上，氧流量调节到最大(5L/min)，观察氧饱和度有无明显的下降，以此评估制氧机是否能够正常工作。但如果接医院中心供氧5L/分的氧流量，患者氧饱和度持续低于90%或目标氧合，则说明患者可能不适合在院外使用家用无创呼吸机，因为家里的制氧机难以提供5L/分以上的氧流量。

　　无创呼吸机的日常使用操作：(1)呼吸机放置于床头稳固的平面上，略低于头部水平。(2)湿化器储水盒中加入纯净水或蒸馏水至近最高水位标记。(3)开启电源。(4)必要时调整延迟升压时间和加温湿化挡位，观察核对压力设置。(5)佩戴人机连接界面应松紧适度，转动头部，保证舒适密封。(6)分别在仰、左、右侧不同体位下调整管路，便于睡眠中翻身活动。头部周围管路不宜留置过长，防止缠绕头颈。(7)断开管路连接时应握住管路的硬橡胶端，而非管体。(8)按动开关键或以吸气启动呼吸机。(9)停止治疗时关闭开关键，摘除面罩。

　　问题五：家用无创呼吸机虽然简单，但是对于非医务人员的患者家属来说仍具有极大挑战，刘老师，对于这些需要使用家用无创呼吸机的人群来说，患者家属需要掌握哪些技巧与知识点?才能更好地用好家用无创呼吸机?同时避免呼吸机损坏?

　　答：我们在应用无创呼吸机时需要注意以下几个方面：

　　1、湿化器里面有水千万不能搬动呼吸机，最多在桌面小范围平移挪动。大幅度搬动可能造成湿化水倒灌入机器造成无法修复的损坏;

　　2、观察患者胸廓起伏是否与呼吸机送气是否匹配。如何判断呼吸机在送气呢?把手放在面罩漏气孔或呼气阀上方，可以感知到风的大小，风大代表呼吸机在送气，风小代表呼吸机没有送气。同时观察患者胸廓起伏。如果胸廓抬起来，说明患者在吸气，这时应该风大;如果胸廓下去，说明患者在呼气，这时应该风小。如果胸廓上来风小，胸廓下去风大，那呼吸机和患者不同步，就需要调整面罩减少漏气，如果调整面罩后还是不同步，就需要带着呼吸机和患者到医院检查了，从新进行匹配。

　　3、教会患者家属关机、开机。大多数家用无创呼吸机没有关机按钮，都是待机后拔掉电源关机。如果没有待机直接拔掉电源，则呼吸机会出现报警，因为这种不按流程的断电可能提示的是停电、插头脱落等意外断电，需要紧急处理。先待机再拔电源则是“有备而来”。

　　4、教会患者家属添加湿化水。新机器运行良好，人机同步，压力能够达到预设值，氧饱和度大于90%，这个时候可以往湿化器中加水了。先将呼吸机设置为待机状态，然后添加湿化水。一般选择纯净水，如果选择自来水、矿泉水容易在湿化器里面产生水垢，影响加热效果。

　　值得注意的是：有些患者家属省事，不将湿化器拿出来直接把水倒进去，但这是坚决不允许的，因为加水时可能会把水洒进机器造成损坏。必须要把湿化器拿到远离呼吸机的地方加水。需要告知加水不能超过“Max”的最大刻度值，睡觉前需要加水加到Max的位置，以免半夜没水干烧。

　　5、观察湿化并酌情调整湿化温度。如果患者面罩有雾代表湿化恰当;如果面罩没有雾或者口干，代表湿化不足，需要调高湿化温度;如果面罩形成水滴往下流，则湿化过度，需要降低湿化温度。

　　6.、观察氧饱和度。需要教会患者家属使用氧饱和度仪，分清楚脉搏和氧饱和度，如果持续心率超过110次，或者氧饱和度持续低于90%，通过调高氧流量不能纠正，那就需要到医院就诊。

　　问题六：高老师，有患者家属问，家用无创呼吸机在使用过程中，应该如何保养、维护、消毒呼吸机及其配件?

　　答：不得使用含漂白剂、氯、酒精或芳香剂的溶液清洗主机、湿化器、管路和面罩。(1)主机：放置时周围应干燥清洁，空气流通，勿阻塞空气输入口和人机连接界面或接头处的排气孔。附近不可存在易燃、易爆品和有毒、有害气体，远离加热或冷却设备。室温高于35 ℃时应防止散热不利而产生的高温气流刺激气道。使用时不宜直接放置在地毯、织物或其他可燃材料之上。尽量勿与其他电器共用电源。清理时拔掉电源插头。定期以湿软布擦拭灰尘或以少许中性清洁剂清洗外壳，严禁冲洗浸泡。(2)湿化器：使用时储水盒中加入纯净水，不得加入任何添加剂。水量不可超过最高水位标记。每天早晨清空储水盒，每日换水。停用时将储水盒中余水完全倒出。清理时分别清洗储水盒和加热板。每周清洁储水盒，如果储水盒中使用的是蒸馏水，可以使用中性清洁剂清洗、冲洗并晾干。如果储水盒中使用的是自来水或瓶装水，应该使用1∶10的醋水混合溶液浸泡数小时以便清除储水盒壁的残留水碱，使用前用清水彻底冲洗。自然晾干。(3)管路和人机连接界面：放置时勿近高温，避免利器刮划。定期检查完整性，出现任何裂纹或明显老化、变硬应更换。使用时勿强力旋转或插拔。每周以温水或中性清洁剂清洁管路，彻底冲洗，自然晾干。每日晨起以温水清洁与皮肤接触的部分，隔日使用无泡中性皂液和清水清洁人机连接界面，彻底冲洗并晾干。建议每年或酌情更换管路和人机连接界面。(4)空气过滤膜：定期检查过滤膜的完好性和清洁度，根据使用时间、环境和保护程度酌情更换。确保清洁过的过滤膜干燥、无损方可装入。泡沫过滤膜可重复使用，定期弹灰，至少每周清洁一次，用温水或中性洗涤剂清洗后冲净晾干，禁止搓拧。超细过滤棉为一次性产品，脏污后弃之。(5)头带、侧带和下颌托带：每月或根据需要使用清洁剂手洗头带、侧带和下颌托带，冲洗干净并悬挂晾干。

　　问题七：经过三位老师的详细介绍，我们明白了家用无创呼吸机面向的人群，怎样选择，怎样使用和维护。那么家用无创呼吸机给我们在临床上都带来了哪些重要意义?它的未来发展趋势如何呢? 刘主任，您给大家解答一下吧

　　答：家用无创呼吸机带给患者最重要的意义，就是能够早日转出ICU，早日出院回归家庭，享受家庭环境，享受大自然的阳光和空气。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，神经肌肉病变呼吸衰竭患者，肥胖低通气患者等在急性重症呼吸衰竭时，需要医用无创呼吸机的支持，当感染等诱因去除病情稳定后，仅仅需要气道压力支持力度小的家用无创呼吸机就可以维持呼吸稳定，我们一般是在病房内先试用家用无创呼吸机合适后，观察患者呼吸，症状，血气分析都很平稳就可以让患者携带家用无创呼吸机转出ICU或者出院回家。一部分人群如慢性疾病不能去除病因的如神经肌肉病变，慢性阻塞性肺疾病患者需要长期常年应用家用无创呼吸机，可以在家里佩戴呼吸机享受家人的陪伴，也可以佩戴有蓄电功能的无创呼吸机到户外活动。还有一部分人群，如心肺功能或肌肉功能可以恢复的，经过一段时间的康复锻炼以后是可以去除无创呼吸机的，在普通病房或家里应用无创呼吸机，有家人陪伴心情会更加舒畅。不管哪一种情况，家用无创呼吸机的广泛应用可以使患者心理更能接受，提高患者的生活质量，更是帮助患者自由呼吸的利器。

　　我们这里有几个病例视频，分别是慢性阻塞性肺病，颈椎病变，运动神经元病，重症肌无力患者合并呼吸衰竭，特别是神经肌肉病变患者，这些病人病情重的时候来到ICU，刚开始家属和患者都对将来不抱希望，特别悲观焦虑。经过治疗和康复锻炼病情好转脱离有创呼吸机，替换成无创呼吸机，我们可以看到有些患者是气管切开状态下佩戴无创呼吸机进行锻炼，因为基础病引起慢性呼吸衰竭不能脱离呼吸支持在以前就是永远在病房了。现在病友可以戴着无创呼吸机回家，在家人的陪伴下享受家庭的温暖，在户外活动感受户外新鲜空气，这对患者和家属都是非常高兴的事情。在病房里我们也经常看到病人情况好转后，还会鼓励别的病友，有的视频是家属发给我的，我说这样快乐的视频让我的病人也看看，给他们鼓鼓劲树立信心。爱是可以传递的，ICU不是冰冷的，ICU也是非常温暖，温馨的地方。相信在我们大家共同努力下，患友们的生活会越来越好，呼吸越来越自由。

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