我们能不能增加ICU的床位数？

　　上海的疫情牵动着全中国人的心，因为这是2020年春天武汉保卫战以来国内最大的疫情，是在全中国最大的城市发生的疫情，所带来的社会经济影响也是巨大的。

　　昨天，在丁香园公众号里看到上海目前新冠感染的重症和危重症患者人数已达到370，而上海重症监护（简称ICU）床位一共才有1000张左右。换句话说，只要上海疫情规模再扩大一倍多，全上海的重症都给新冠病人都不够。

　　中国ICU床位多年来都是满负荷运行，如果床位都给了新冠病人，其他病人怎么办？那些抱怨防政策导致病人无法及时救治的，真以为疫情大爆发后就有床位收你么？这还是医疗资源最丰裕的上海，广大经济和医疗资源都比较落后的地区怎么办？广大留守老人众多的农村地区怎么办？

　　ICU是英文IntensiveCare Unit的缩写，一般译作“监护病房”或“加强治疗”，而在香港则译为“深切治疗病房”。Intensive翻译为“加强”、“集中”， Care包括了“看护”和“治疗”二层含义。Intensive care unit即在一个单元里，通过集中人力，强化设备配置，救治和管理急患者，为其提供更高质量的医疗服务。

　　我国的ICU起步较晚，开始于上世纪80年代初期，最早在协和医院建立国内的第一个ICU，到目前为止国内ICU在各个医院尚未完全普及。近年来，随着生命科学对疾病研究的进展，多种检测和支持设备广泛应用，ICU病房的普及与规范，提高了对衰竭器官的支持和保护能力，使危急重病的抢救成功率明显提高，许多危急重症的病人在严密监护与精心治疗下，度过了生命中最困难的时刻而逐渐走向康复。

　　ICU收治什么样的病人？主要有两大类：

　　一类是已经发生器官功能衰竭的病人，比如重度昏迷、休克、需要心肺复苏等等的危重病人，应该转入ICU进一步抢救治疗；

　　另一类则是有可能发生器官衰竭的病人，比如一些大手术，大创伤的病人，虽然没有马上出现危重的情况，但有可能在未来的一段时间发生器官衰竭，这时候也需要到ICU密切监护治疗，防止恶劣情况的发生。

　　在全世界范围内，每10万居民中ICU的数量是反映一个国家救治水平的一项重要指示，在这方面排前列的基本上均是欧美日等发达国家。

　　从上图可以看到，中国的水平约等于美国的1/9-1/10，略高于印度。再看ICU的占医院病床数的比例，我国的ICU床位占医疗机构总床位的比例大约为 5%-6%，发达国家该指标普遍达到15%，其中美国达到了18%。2014年笔者在美国迈阿密大学

　　有些朋友会问了：能不能临时增加ICU的床位数，毕竟以上海这样的实力，增加床位数应该不难。

　　但实际上，ICU的床位设置和医护人员的设置是相当复杂的，原因有以下几个：

　　ICU的设备又多又贵：ICU是抢救危重症患者的地方，因此它需要很多高精尖的救治设备，包括体外膜肺氧合（简称ECMO）、各种呼吸机、除颤仪、血液净化机、纤支镜、床边超声、床边X线机等等。这些仪器价格昂贵，因此病人的治疗费用非常高，因此ICU的床位是和一个地区经济条件密切相关的。

　　ICU的医护人员需要大，要求高：ICU 由于收治的是重病人，因此需要比普通病房更多的医护人员，国内目前的标准是ICU的床护比为1:3，就是1张床位要配置3名护士。2015年中国ICU医师人数与床位数比约0.62：1，护士人数与床位数比约1.96：1，到2019年估算护士人数与床位数约为3:1，刚刚达到《指南》的最低标准。根据《美国ICU护理管理概况》，美国ICU护士人数与床位比达4：1。同时，ICU对于护理人员的要求也很高，要求他们对于危重症的识别和判断，以及救治能力都很高，一个优秀的ICU医生和护士的培养需要10年以上。

　　好在我国是大国，虽然我们每10万人的ICU床位数不高，但全国总量却在世界排名第二位，约在5-6万之间，因此当武汉保卫战的时候，我们可以调集全国的力量进行救治。

　　根据发达国家的医疗发展的经验，随着医学科学的发展，重症病房的比例增加是必然趋势，原因有：

　　绝大多数慢性病不需要住院治疗：如高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、哮喘，以前由于没有很好的药物控制，很多患者由于急性加重常常需要反复住院。但是目前只要规范治疗，住院的次数大大减少。以呼吸科为例，COPD和哮喘患者住院的情况较20年前明显减少，只要去调查就可以发现各家医院这两类病人住院的比例已经不高。

　　癌症治疗方式更安全更简单，住院时间缩短或者门诊治疗的趋势明显，以上海肿瘤医院为例，这家医院为了方便肿瘤患者的化疗，专门在门诊设置输液大厅，对轻症患者不需要住院，病人早上输液，晚上就可以回家。

　　日间手术方便快捷：为了缩短平均住院日，也为了加快周转，发达国家普遍开展了日间手术，对于一些轻症的微创手术（如胆囊切除术）患者采用术前检查和麻醉评估在门诊完成后，约定时间上午做完手术，下午观察，没有异常就夜间回家。

　　很多原先需要住院的疾病均可以门诊治疗：如肺炎，随着新一代的药物问世，其口服效果甚至比原先静脉用药要好，有不少患者无需住院就可以得到很好的治疗效果。还有肺栓塞，随着口服抗凝药的问世，不少肺栓塞患者可以缩短住院时间。

　　以上讨论的都是随着医学发展，很多原先需要住院的疾病可以缩短住院甚至无须住院。但另一方面，随着老龄化、各种复杂的治疗手段出现（如各种器官移植、各种复杂手术如脑外科和心脏手术）、各种意外事故（交通事故和自然灾害）的发生，都需要有强大的ICU来保驾护航。

　　但为什么我们国内ICU床位占比仍然不高呢？我们需要如何提高呢？

　　首先，前面说过ICU是近50年迅速发展的专科，和一个国家或地区的经济状况密切相关。我们国家的ICU发展也是随着国力的增强、国民经济收入的增高而不断提高的。例如我们医院是在2000左右成立，但长时间床位只有30张左右，3年前ICU床位才扩展了一倍，还有将新生儿和儿科的ICU建设规范化，今年神经科的ICU的设备重新更新了。因此，相信我们国内的ICU未来的发展还会更快。

　　ICU的发展需要卫生主管部门的统筹安排：例如我们不能一味增加床位数量，而是更应重视质量，重视以平均住院日为中心的综合评价体系，有计划地增加ICU的床位比例，以及增加ICU医护人员的数量，加强ICU医护的培训。

　　不少地方对于药物的经济学不重视，对于能够降低总体医疗费用的新药引入和医费报销政策更改不及时。因此需要协调医保部门，提高常见慢性病稳定期的报销比例，同时根据药品经济学来增加一些能降低总体医疗费用的新药的报销额度，将医疗资源更多地投入到重症的救治当中。

　　增加重症医学的教育比重：20年前我们上学的时候危重症还没有独立成为一个学科，也没有这方面专业的教材，而现在不论是五年制还是八年制，重症医学都成为了一个必修的科目，而且从事重症医学的人也不断增加，成为重症医学发展的基石。

　　想起2003年的SARS，对于促进危重医学的发展，以及临床重视和应用呼吸机是一个契机；2020年武汉疫情又促进了ECMO的普及，这些都对重症医学的发展影响巨大。相信随着我国国力的发展，重症医学事业也会更好地为患者服务。