【聚焦】上海职工互助保障保障项目2020百问百答！你想知道的都在这里~

　　上海市职工保障互助会20多年来陆续推出了多项互助保障计划，帮助职工减轻医疗负担。

　　2020年4月1日起，这一保障将升级，“上海职工互助保障项目2020”针对不同企业和职工的保障需求进行分类细化、精准服务，汇集包含了“在职住院”、“特种重病”、“意外伤害”和基本保障层、加强保障层和个性保障层的“三纵三横”在职职工互助保障新项目。同时扩大了保障范围，加强了保障力度，最高给付金额将提升至66.55万元。

　　为方便各级工会组织了解和参保，上海市职工保障互助会整理了“上海职工互助保障项目2020”百问百答，赶紧收藏起来~~

　　A

　　基本情况问答

　　Question1

　　1. “上海职工互助保障项目2020”有哪些保障项目？

　　答：“上海职工互助保障项目2020”基本框架为“三纵三横”，共12项具体保障项目。

　　“三纵”是指在职住院、特种重病和意外伤害三类保障项目，“三横”分为基本保障层、加强保障层和个性保障层三个层次。

　　2. 基本保障层具体有哪些保障项目？

　　答：基本保障层包括三项基本保障项目：住院基本保障A0、特种重病基本保障B0、意外伤害基本保障C0。

　　Question2

　　Question3

　　3. 加强保障层具体有哪些保障项目？

　　答：加强保障层由“住院加强保障”、“特种重病加强保障”和“意外伤害加强保障”三类保障项目组成。“住院加强保障”包括A1、A2、A3三种保障；“特种重病加强保障”包括B1、B2、B3三种保障；“意外伤害加强保障”包括C1、C2、C3三种保障。

　　4. 住院类基本保障项目A0有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括在本市医保部门认定的医院进行以下4种情况的治疗：

　　1、住院治疗；

　　2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗；

　　3、门诊大病治疗；

　　4、家庭病床治疗。

　　另附加疾病身故保障一份。

　　各项保障的保障金累计最高给付额为11万元。其中：住院基本保障最高保障金10万元；疾病身故附加保障的保障金1万元。

　　Question4

　　Question5

　　5.住院类加强保障A1有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括“住院起付标准保障”和“住院天数保障”两个部分：

　　1、“住院起付标准保障”保障金给付标准：最高给付1000元；

　　2、“住院天数保障”保障金给付标准：保障金给付标准为100元/天，累计最高给付限额为1.8万元。

　　6.住院类加强保障A2有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括“住院起付标准保障”和“住院天数保障”两个部分：

　　1、“住院起付标准保障”保障金给付标准：最高给付1200元；

　　2、“住院天数保障”保障金给付标准：保障金给付标准为200元/天，累计最高给付限额为3.6万元。

　　Question6

　　Question7

　　7. 住院类加强保障A3有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括“住院起付标准保障”和“住院天数保障”两个部分：

　　1、“住院起付标准保障”保障金给付标准：最高给付1500元；

　　2、“住院天数保障”保障金给付标准：保障金给付标准为300元/天，累计最高给付限额为5.4万元。

　　8. 特种重病类加强保障B0有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括“22类重大疾病保障”和“女职工特种重病保障”两部分：

　　1、22类重大疾病保障金给付标准：最高给付1万元（含特定疾病保障金1万元）；

　　2、女职工特种重病保障金给付标准：最高给付1万元（含女职工原位癌保障金1万元）。

　　Question8

　　Question9

　　9. 特种重病类加强保障B1有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括“22类重大疾病保障”和“女职工特种重病保障”两部分：

　　1、22类重大疾病保障金给付标准：最高给付2万元（含特定疾病保障金2万元）；

　　2、女职工特种重病保障金给付标准：最高给付1万元（含女职工原位癌保障金1万元）。

　　10. 特种重病类加强保障B2有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括“22类重大疾病保障”和“女职工特种重病保障”两部分：

　　1、22类重大疾病保障金给付标准：最高给付5万元（含特定疾病保障金2万元）；

　　2、女职工特种重病保障金给付标准：最高给付3万元（含女职工原位癌保障金1万元）。

　　Question10

　　Question11

　　11. 特种重病类加强保障B3有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括“22类重大疾病保障”和“女职工特种重病保障”两部分：

　　1、22类重大疾病保障金给付标准：最高给付10万元（含特定疾病保障金2万元）；

　　2、女职工特种重病保障金给付标准：最高给付5万元（含女职工原位癌保障金1万元）。

　　12. 意外伤害类基本保障C0有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括意外致残和意外身故，意外伤残保障金给付标准最高给付2万元，意外身故保障金为2万元。

　　Question12

　　Question13

　　13. 意外伤害类加强保障C1有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括意外致残和意外身故。意外伤残保障金给付标准最高给付5万元，意外身故保障金为5万元。

　　14. 意外伤害类加强保障 C2有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括意外致残和意外身故。意外伤残保障金给付标准最高给付10万元，意外身故保障金为10万元。

　　Question14

　　Question15

　　15. 意外伤害类加强保障C3有哪些保障内容？

　　答：保障内容包括意外致残和意外身故。意外伤残保障金给付标准最高给付30万元，意外身故保障金为30万元。

　　16. 意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）中的火灾附加保障内容是什么？

　　答：参加意外伤害类（C0、C1、C2、C3）都有一份意外火灾附加保障金，无论参保几项，都只享有火灾附加保障金一份，按其损失现值的20%给付，最多给付1万元。

　　Question16

　　Question17

　　17. 个性化保障项目是什么？

　　答：“上海职工互助保障项目2020”中个性化保障项目是为满足不同行业职工保障需求，可在现有保障项目组合叠加的基础上，量身订制个性化保障项目。

　　18. 参加“上海职工互助保障项目2020”能享受的最高保障待遇是多少？

　　答：如果参加A0、B0、C0和A3、B3、C3共6项保障项目，可享受到最高66.55万的保障待遇。包括：

　　在职住院：最高给付额10万，另附加一份疾病身故保障1万；

　　住院起付：最高给付额1500元；

　　住院天数：最高给付额5.4万元；

　　特种重病：最高给付额11万元（女性特种重病再加6万元）；

　　意外伤害：最高给付额32万元，另附加一份意外火灾险1万。

　　Question18

　　Question19

　　19. 单位职工可以参加住院类保障项目（A0、A1、A2、A3）吗？

　　答：属于上海市职工基本医疗保险保障范围的在职职工均可参加。

　　20. 单位职工可以参加特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）吗？

　　答：以下两种人员可以参加：

　　1、属于“职保”保障范围的在职职工；

　　2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。

　　Question20

　　Question21

　　21. 单位职工可以参加意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）吗？

　　答：以下两种人员可以参加：

　　1、属于“职保”保障范围的在职职工；

　　2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。

　　22. 单位非“职保”职工可以参加哪些保障项目？

　　答：非“职保”职工（不属于上海市职工基本医疗保险保障范围在职职工）可选择参加特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）和意外类保障项目（C0、C1、C2、C3）。

　　Question22

　　Question23

　　23. 单位最多能参加几种保障项目？

　　答：参保单位可同时参保“基本保障层”的三种保障项目。在参保“基本保障项目”的基础上可参保“加强保障项目”的三类保障项目，但每类原则上只能参加一项保障项目，累计最多能参加六项保障项目。

　　24. 单位可以只参加一项保障项目吗？

　　答：可以。参保单位可选择A0、B0和 C0三项基本层保障项目其中一项参保。如需参保加强层保障项目，必须在基本层保障项目选择一项基础上才可参保。

　　Question24

　　Question25

　　25. 各项保障项目保障期限如何设定？

　　答：保障期限最长为一年，全年分集中参保和即时参保。

　　1、集中参保：保障期限为一年，自当年4月1日零时起至次年3月31日24时止；

　　2、即时参保：非4月1日保障生效的，保障期限自参保单位在上海工会网上工作平台提交正式参保名单的次日起至一年之内的3月31日24时止。

　　26. 各项保障项目免责期如何设定？

　　答：免责期设定分两种情况：

　　1、集中参保：无免责期。

　　2、即时参保：参保后住院类保障（A0、A1、A2、A3）和“附加疾病身故保障”执行30天免责期，特种重病类保障（B0、B1、B2、B3）执行60天免责期，意外伤害类保障（C0、C1、C2、C3）无免责期。

　　Question26

　　Question27

　　27. “上海职工互助保障项目2020”实施后，原各项在职保障计划还能参保吗？

　　答：不能。2020年4月1日正式实施“上海职工互助保障项目2020”后，原各项在职保障计划停止办理参保手续。

　　28. 住院类保障项目（A0、A1、A2、A3）能参保多份吗？

　　答：不可以。（A0、A1、A2、A3）每项保障项目原则上至多参加一份，其中住院类加强保障层（A1、A2、A3 ）只能选择参加其中一项。

　　Question28

　　Question29

　　29. 特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）能参保多份吗？

　　答：不可以。（B0、B1、B2、B3）每项保障项目原则上至多参加一份，其中住院类加强保障层（B1、B2、B3）只能选择参加其中一项。

　　30. 意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）能参保多份吗？

　　答：不可以。（C0、C1、C2、C3）每项保障项目原则上至多参加一份，其中住院类加强保障层（C1、C2、C3）只能选择参加其中一项。

　　Question30

　　Question31

　　31. “上海职工互助保障2020”各项目保障期限和缴费原则是什么？

　　答：保障项目的保障期限为一年或一年内，全年分集中参保和即时参保。保障期大于半年的，缴纳一年保障费用；保障期小于等于半年的，缴纳半年保障费用。

　　32. 住院类保障项目（A0、A1、A2、A3）参保费用是多少？

　　1、住院基本保障A0

　　保障期＞半年的，参保费为120元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为60元/人。

　　住院加强保障（A1、A2、A3）

　　2、住院加强保障A1

　　保障期＞半年的，参保费为135元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为67.5元/人。

　　3、住院加强保障A2

　　保障期＞半年的，参保费为230元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为115元/人。

　　4、住院加强保障A3

　　保障期＞半年的，参保费为330元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为165元/人。

　　Question32

　　Question33

　　33. 特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）参保费用是多少？

　　每个保障项目保障期分一年期和半年期二种，具体如下：

　　1、特种重病基本保障B0

　　保障期＞半年的，参保费为55元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为27.5元/人。

　　特种重病加强保障（B1、B2、B3）

　　2、特种重病加强保障B1

　　保障期＞半年的，参保费为100元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为50元/人。

　　3、特种重病加强保障B2

　　保障期＞半年的，参保费为235元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为117.5元/人。

　　4、特种重病加强保障B3

　　保障期＞半年的，参保费为460元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为230元/人。

　　34. 问：意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）参保费用是多少？

　　答：每个保障项目保障期分一年期和半年期二种，具体如下：

　　1、意外伤害基本保障C0

　　保障期＞半年的，参保费为15元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为7.5元/人。

　　意外伤害加强保障（C1、C2、C3）

　　2、意外伤害加强保障C1

　　保障期＞半年的，参保费为40元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为20元/人。

　　3、意外伤害加强保障C2

　　保障期＞半年的，参保费为75元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为37.5元/人。

　　4、意外伤害加强保障C3

　　保障期＞半年的，参保费为225元/人；

　　保障期≤半年的，参保费为112.5元/人。

　　Question34

　　Question35

　　35. 问：单位如果参加多项保障项目，参保费能否优惠？

　　答：同一单位同时参加A0、B0、C0基本保障层项目，且参保名单一致，缴纳的参保费用优惠至180元/人（原单价合计为190元）。

　　36. 问：能享受最高保障待遇的参保费是多少？

　　答：如果同时参加A0、B0、C0和A3、B3、C3共6项保障项目，且保障期为1年期，参保费合计1195元。

　　Question36

　　上海职工互助保障项目2020一览表

　　B1

　　参保情况问答

　　一

　　参保基本流程问答

　　Question37

　　37.我是一名单位在职职工，如何参保“上海职工互助保障项目2020”？

　　答：单位在职职工依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加“上海职工互助保障项目2020”。

　　38.单位参加“上海职工互助保障项目2020”，如何进行参保？

　　答：“上海职工互助保障项目2020”参保都需要登录上海市总工会官网（www.zhzgh.org）中上海工会网上工作平台办理网上参保手续。

　　Question38

　　Question39

　　39.我单位是新参保单位，没有参保编码，该如何申请？

　　答：登入上海工会网上工作平台，工作平台会提示新参保单位向市职保会提交单位基本信息和参保编码申请，市职保会经审核后派发参保编码反馈给新参保单位。

　　40.在哪里能看到推送给单位的“建议参保名单”？

　　答：经办人登录上海工会网上工作平台，通过输入单位参保编码获取“建议参保名单”后，办理参保手续。如属首次参保市职保会互助保障项目，则无“建议参保名单”。

　　Question40

　　Question41

　　41.在对“建议参保名单”做了增减并提交之后，是否就是正式参保名单了吗？

　　答：只要有参保人员增减，保障项目选择后，上海工会网上工作平台就会进行再次校验，只有校验合格才是正式参保名单。

　　42.参保名单上传后校验未通过被退回，接下来该如何操作？

　　答：有两种方式操作：

　　1、对名单人员直接进行增减并再次提交校验；

　　2、对名单人员不做修改则需上传相关证明材料后再次提交进行校验。

　　Question42

　　Question43

　　43.单位有新进员工如何参保？保障项目该如何选择？

　　答：新进人员在单位集中参保之后，可按“即时参保”流程参保。其参加的保障项目需与该单位集中参保时选择的保障项目一致。

　　44.单位在上海工会网上工作平台上怎样选择“上海职工互助保障项目2020”的保障项目？

　　答：上海工会网上工作平台对上传参保名单效验通过后，自动转入下一步开始选择参保保障项目，其保障费用会自动显示。

　　Question44

　　Question45

　　45.已经生成了各项目参保名单和参保金额，该如何缴费？

　　答：参保费的缴费方式为银行划款。在上海工会网上工作平台选择参保项目并确认后，应在15天内缴纳参保费用，并通过上海工会网上工作平台上传缴费凭证和参保单位划账信息。

　　46.在单位上传缴费凭证同时，如何填写划账信息？有何具体要求？

　　答：在单位上传缴费凭证时，需同时录入划账单位名称、账号、划款金额等信息，以便对账和开具电子专用收据。如划款单位与参保单位不一致，需附参保单位和划款单位关联说明。

　　Question46

　　Question47

　　47.通过上海工会网上工作平台参保成功后，电子专用收据如何获取？

　　答：参保单位通过上海工会网上工作平台参保成功后，七个工作日内，市职保会会将电子专用收据和参保确认单一起以邮件形式推送给参保单位指定邮箱。

　　48.推送的电子专用收据该如何验证？

　　答：参保单位在收到市职保会推送的电子专用收据两个工作日后，可通过上海市总工会官网进入“互助保障模块”，在“电子专用票据查阅”端口，输入电子专用收据上的专用收据号码，查验该收据。（该功能将在2020年4月1日前正式开通）

　　Question48

　　二

　　参保其他情况问答

　　01

　　参保申请

　　Question49

　　49.办理参保“上海职工互助保障项目2020”手续是否可以用现有的参保编码？

　　答:同一家单位可以沿用当前市职保会派发的参保编码。

　　50.单位参保编码忘记了怎么办？

　　答:可通过12351工会热线为其查询。

　　Question50

　　Question51

　　51.参加“上海职工互助保障项目2020”， 除了通过上海工会网上工作平台参保外，还有其他参保途径吗？

　　答:只能通过上海工会网上工作平台线上办理参保手续(除个性化保障项目可到市职保会咨询办理)。

　　02

　　名单生成与审核

　　52.“建议参保人员名单表”包含单位所有人员信息吗？

　　答：不是。“建议参保人员名单表” 是将上一期单位参保人员名单和参保单位社保人员信息关联而生成的建议参保人员名单。包括三部分：该“参保编码”单位基本信息；所关联的“社保编码”单位人数汇总表；建议参保人员清册（社保人员、适龄人员）、剔除人员清册（退休人员、非社保超龄人员）。不包括单位新进各类人员。

　　Question52

　　Question53

　　53.“建议参保名单”中与单位实际参保人员出入较大，可以自行上传参保名单吗？

　　答：可以。上海工会网上工作平台推送的“建议参保名单”只是为单位办理参保手续提供方便之用，单位也可按格式要求自行上传参保名单。

　　54.在办理参保手续时有职工当月办理退休手续，是否属退休人员不能参保？

　　答：上海工会网上工作平台是根据社保人员身份信息（非个人身份证出生年月日信息）是否为退休状态进行判断。

　　Question54

　　Question55

　　55.单位因多种用工性质，不同参保的名单如何提交？

　　答：名单一并提交，上海工会网上工作平台会自动拆分成有社保在职和无社保适龄人员清册，并予以标注。

　　56.参保名单效验未通过，要求上传相关材料，可以去市职保会服务窗口办理吗？

　　答：不可以。相关材料统一在上海工会网上工作平台上传。

　　Question56

　　03

　　保障项目选择

　　Question57

　　57.单位现有的保障计划还未满期，可否参加“上海职工互助保障项目2020？”

　　答：可以。参保“上海职工互助保障项目2020”与现有的保障计划是不冲突的。

　　58.可以只选择参保基本保障层项目吗？

　　答：可以。基本保障层项目（A0、B0、C0）可以只参加其中一项。

　　Question58

　　Question59

　　59.可以只选择参保加强保障层项目吗？

　　答：不可以。至少参加基本保障层项目（A0、B0、C0）其中一项，才可以参保加强保障层项目。

　　60.可以只选择参保个性化保障项目吗？

　　答：不可以。至少参加基本保障层项目（A0、B0、C0）三项和加强保障层项目（A3、B3、C3）三项，才可以参保个性化保障项目。

　　Question60

　　04

　　保费确认与缴纳

　　Question61

　　61.参保费用在哪里能够看到？

　　答：选择保障项目完成并确认后，参保费用会自动弹框显示。

　　62.参保项目确认后，参保费用缴纳有时间要求吗？

　　答：分二种情况：

　　1、集中参保的单位，在上海工会网上工作平台选择参保项目并确认后，应在15天内缴纳参保费用，并通过上海工会网上工作平台上传缴费凭证；

　　2、即时参保的单位，在上海工会网上工作平台选择参保项目并确认后，应在10天内缴纳参保费用，并通过上海工会网上工作平台上传缴费凭证。

　　Question62

　　Question63

　　63.参保费用无法进行银行划款怎么办？

　　答：因特殊情况无法进行银行划款的，可采用现金解款单的方式缴纳参保费用。

　　64.参保项目已确认，但参保费用因申请审批需要时间，是否有宽限期限？

　　答：分二种情况：

　　1、集中参保的单位，如未及时划账，在4月15日上海工会网上工作平台弹框提示划账，如在4月30日仍未上传缴费凭证，则上海工会网上工作平台保存的该单位提交的参保名单会撤消；

　　2、即时参保的单位，确认后的10天内，上海工会网上工作平台弹框提示划账，如超出15天仍未上传缴费凭证，则该单位提交的参保名单会撤消。

　　Question64

　　Question65

　　65.参保费用划款时多划了部分金额，请问如何操作退多余款的业务？

　　答：多划部分的金额原则上退回原单位的划款账户,如原账户为财政零余额账户等特殊账户(只付款不收款)需提供和参保单位相同抬头的可入账账户。

　　66.参保费用划款时少划了部分金额怎么办？

　　答：如参保单位未足额划账，保障项目暂时无法生效。

　　1、对于集中参保单位，市职保会将其未足额缴费信息反馈至上海工会网上工作平台，工作平台弹框提示15天内补缴款，第16天仍未补缴款，市职保会相关部门进行电话联系和催款，自电话催款日起15天后，参保单位无理由仍未补缴款的，则对其进行撤单处理；

　　2、对于即时参保单位，市职保会将其未足额缴费信息反馈上海工会网上工作平台，平台弹框提示10天内补缴款，第11天仍未补缴款，市职保会相关部门进行电话联系和催款，自电话催款日起5天后，参保单位无理由仍未补缴款的，则对其进行撤单处理。

　　Question66

　　05

　　保单生效与电子收据生成

　　Question67

　　67.缴费成功保障项目已生效，可以要求开具不同抬头的多张电子专用收据吗？如何申请？

　　答：可以。市职保会开具电子专用收据时，开票抬头默认为划账单位，如需开具不同抬头的多张电子专用收据，参保单位在上传缴款凭证时手工输入划账信息时予以说明（包括开票份数金额和关联说明）；专用收据上的总金额必须与其缴纳的保费金额一致。

　　68.缴费成功保障项目已生效，可以要求开具纸质专用收据吗？

　　答：不可以。按照市财政局工作部署，从2019年1月起，市职保会对在职互助保障缴款一律推送电子专用收据，不再开具纸质专用收据。

　　Question68

　　Question69

　　69.如何确认生效成功的信息？

　　答：参保单位通过上海工会网上工作平台参保成功后，市职保会以邮件推送形式将参保专用收据和确认单一并推送给参保单位。

　　70.如何查询到人员参保信息和单位起保日信息？

　　答：登录上海工会网上工作平台，点击屏幕职工互助保障模块进行查询。

　　Question70

　　Question71

　　71.参保单生效后，可以调换或增减名单人员吗？

　　答：不可以。

　　72.参保单生效后，可以更改保障项目吗？

　　答：不可以。

　　Question72

　　Question73

　　73.参保办理过程中，有过世的人员该如何处理？

　　答：分两种情况：

　　1、参保单生效前过世，请至市职保会服务窗口办理退保手续。

　　2、参保单生效后过世，不可以退保。

　　上海职工互助保障项目2020参保流程

　　C

　　给付情况问答

　　Question74

　　74. 住院类保障项目（A0、A1、A2、A3）给付申请的截止期限是多久？

　　答：住院类保障项目申请给付保障金的权利在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

　　75. 特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）给付申请的截止期限是多久？

　　答：特种重病类保障项目申请给付保障金的权利在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

　　Question75

　　Question76

　　76. 住院类保障项目（A0、A1、A2、A3）是否能自动给付？

　　答：住院类保障项目A0和（A1、A2、A3）中的起付标准保障项目均可通过自动给付划入参保人员的会员服务卡(住院天数保障项目除外)。

　　77. 意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）给付申请的截止期限是多久？

　　答：向市职保会申请给付意外伤害类保障金的权利，在意外伤害事故和意外身故发生之日起 180天内不行使即告丧失。

　　Question77

　　Question78

　　78.住院类保障项目（A0、A1、A2、A3）如何办理给付申请？

　　答：有二种给付方式：

　　1、持有农商行工会卡的住院类保障项目 (住院天数保障项目除外) 自动给付；

　　2、非持有农商行工会卡的住院类保障项目和住院天数保障项目的给付申请可至市职保会或各区服务处办理。

　　79.特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）如何办理给付申请？

　　答：可至市职保会或各区服务处办理给付申请。

　　Question79

　　Question80

　　80.意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）如何办理给付申请？

　　答：可至市职保会或各区服务处办理给付申请。

　　81.原疾病身故保障项目还有吗？是否有变化？

　　答：“上海职工互助保障项目2020”没有单独的疾病身故保障项目。原疾病身故保障内容已并入住院类基本保障A0中。

　　Question81

　　Question82

　　82.原女性特种重病保障项目还有吗？是否有变化？

　　答：“上海职工互助保障项目2020”没有单独的女性特种重病保障项目。女性特种重病保障内容并入特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）中,给付金额因（B0、B1、B2、B3 ）不同有所差别。

　　83.住院类基本保障层给付保障力度是否有提升？

　　答:住院类基本保障层给付金额上限由原来的4万提高到10万。

　　Question83

　　Question84

　　84.靶向药的发票是否可以申请给付？

　　答：根据保障条款规定，定额自负费用和不属于医保报销范围的个人自费医疗费用为除外责任，所以靶向药的发票不属给付保障范围。

　　85.办理给付申请的方式是否有变化？

　　答：无变化。除了在市职保会可办理给付申请，还可至16个区服务处通过服务窗口申请办理。

　　Question85

　　Question86

　　86.住院类保障项目（A0、A1、A2、A3）给付申请需要提供什么材料？

　　1、参保人员的身份证原件或复印件；

　　2、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件（“门诊大病”不用提供专用收据原件），外地就医申请给付必须提供本市各区医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单原件和医疗费专用收据复印件；跨省异地就医结算需要提供医疗费专用收据原件，以及市职保会认为有必要提供的异地医疗机构的结算单；

　　3、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及市职保会认为必须提供的其它证明材料；

　　4、参保人员的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡或活期存折“户名”页复印件、交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。

　　87.特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）给付申请需要提供什么材料？

　　答：需要提供以下材料：

　　1、参保人员的身份证原件或复印件；

　　2、市职保会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和参保人员的门诊病史卡以及市职保会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告、其中脑中风后遗症应提供市职保会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等）；

　　3、参保人员的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡或活期存折“户名”页复印件、交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。

　　Question87

　　Question88

　　88.特种重病类保障项目（B0、B1、B2、B3）中原位癌给付申请需要提供什么材料？

　　答：需要提供以下材料：

　　1、参保人员的身份证原件或复印件；

　　2、市职保会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和参保人员的门诊病史卡以及市职保会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等）；

　　3、参保人员的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡或活期存折“户名”页复印件、交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。

　　89.意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）中的意外伤残给付申请需要提供什么材料？

　　答：需要提供以下材料：

　　1、参保人员的身份证原件或复印件；

　　2、市职保会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和参保人员的门诊病史卡以及市职保会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等）；

　　3、参保人员的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡或活期存折“户名”页复印件、交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。

　　Question89

　　Question90

　　90.意外伤害类保障项目（C0、C1、C2、C3）中的意外身故给付申请需要提供什么材料？

　　答：除提供上题所列七项材料之外，还需要提供以下材料：

　　1、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料( 如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等)；

　　2、原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等；

　　3、参保人员的户籍注销证明；

　　4、公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）；

　　5、如参保人员因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件；

　　6、市职保会认为必须提供的与确认意外伤害身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料(如情况说明、110接报回执单等)。

　　91.疾病身故附加保障给付申请需要提供什么材料？

　　答：需要提供以下材料：

　　1、参保人员的户籍注销证明；

　　2、公安部门或医疗机构出具的参保人员死亡证明书或死亡小结；

　　3、市职保会认为必须提供的与确认身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料(如110接报回执单等)；

　　4、参保人员参保单位划账的三排账号，如申请划账单位与参保单位不一致的，请提供相关证明材料。

　　Question91

　　Question82

　　92.意外火灾附加保障给付申请需要提供什么材料？

　　答：需要提供以下材料：

　　1、公安部门出具的意外火灾证明；

　　2、参保人员所在单位和街道出具的损失价值证明；

　　3、损失的生活必需品价值清单；

　　4、参保人员的户籍证明原件；

　　5、参保人员的下列银行账户材料之一：上海银行的本市借记卡或活期存折“户名”页复印件、交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件；

　　6、市职保会认为必须提供的与确认火灾事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料（如房产证等）。

　　93.在同一保障年度内，有职工在二个或以上单位都进行了参保，如何申请给付？

　　答：同一职工在二个或以上单位进行参保，参保项目和份额根据保障条款规定进行给付，即基本保障层同一保障项目只能给付一份；加强保障层的同一类保障项目中，也只能给付一份，给付标准按“就高不就低”原则确定。

　　Question93

　　D

　　新老保障项目衔接情况问答

　　Question94

　　94.原在职保障计划在2020年4月1日之前满期，“上海职工互助保障项目2020”自2020年4月1日起才能参保，当中空白期如何处理？

　　答:原在职保障计划于2020年4月1日前满期的，可选择续保，续保办法为：2019年10月1日起，统一缴纳原在职保障计划的半年参保费，保障期限为半年。如不续保，可于2020年4月1日前办理“上海职工互助保障项目2020”的集中参保，起保日期为2020年4月1日，无免责期。

　　95.原在职保障计划在2020年4月1日还未满期，满期后可否继续参加原保障计划？

　　答:不可以。2020年4月1日正式实施“上海职工互助保障项目2020”后，原各项在职保障计划停止办理参保手续。

　　Question95

　　Question96

　　96.原在职保障计划在2020年4月1日还未满期，如何参加“上海职工互助保障项目2020”？

　　答：原在职保障计划至2020年4月1日其保障期未满的，可自行选择“上海职工互助保障项目2020”的集中参保（起保日期为2020年4月1日，无免责期）或即时参保（起保日期为其上传正式参保名单至上海工会网上工作平台的次日，有免责期）。

　　97.原在职保障计划未满期时参保了“上海职工互助保障项目2020”，原在职保障计划与“上海职工互助保障项目2020”保障期重叠时的保障待遇是怎样？

　　答: 原保障计划与“上海职工互助保障项目2020”保障期重叠时的保障待遇为：

　　1、重病类、意外类、疾病身故保障和住院天数补助：新旧保障待遇可同时享受；

　　2、住院保障和住院起付标准保障：给付上限为可给付范围金额的100%。

　　Question97

　　Question98

　　98.原保障计划与“上海职工互助保障项目2020”保障内容重叠时，申请给付时需提交几套材料？

　　答: 要区分不同情况：

　　1、如保障内容相同时，只需要提交一套申请材料即可；

　　2、如保障内容不同时，按该保障项目的要求提交申请给付材料。

　　99.单位在职职工参加“上海职工互助保障项目2020”后，退休职工参加退休住院保障计划是否还有优惠价格？

　　答:有的。单位只要为在职职工参保“上海职工互助保障项目2020” 中住院基本层保障项目A0，其退休职工参保退休住院保障计划都将享受优惠价格。

　　Question99

　　Question100

　　100.“上海职工互助保障项目2020”统一在2020年4月1日起保，怎样和参保退休住院保障计划衔接？

　　答：关于“上海职工互助保障项目2020”与参保退休住院保障计划衔接问题，市职保会另行通知。

　　来源：上海市职工保障互助会、杨浦e工之家

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