买了新冠保险，核酸阳了却拒赔，中国人寿错在哪里？

　　12月15号，据凤凰财经报道，有微博网友爆料称自己买了中国人寿新冠保险，但“阳性”后却遭到保险公司拒不赔付。

　　事情曝光后，和我判断的一样，全网一边倒骂保险公司。整个事件中没有人去关注网友买的是什么保险，保险责任是什么样的。

　　

　　因为我没有看到保险条款，只能根据网上看到的有限信息，说一下我的看法。

　　1、高血压和高血压不一样

　　在人身险业务中通常会涉及到健康告知和理赔确诊，这一块有三个概念：临床医学、保险医学和大众医学。

　　通俗点讲，临床医学是医生眼里的医学，有病就是需要治疗或者康复，保险医学是精算师眼里的医学，侧重的是发生疾病的概率，大众医学是大众通俗观点中的医学。

　　我们以高血压为例聊聊这个问题。

　　2022年11月13日国家心血管病中心、中国医师协会等共同制定的《中国高血压临床实践指南》中，将高血压诊断标准下调至130/80mmHg。而中国高血压联盟坚持原标准（140/90mmHg），反对下调标准值。

　　11月15日，国家卫健委发文称：目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序要求。高血压的诊断标准，还是参照人卫教科书的，即：成人非同日3次血压超过140/90mmHg。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。

　　可见，即使对于高血压标准这样一个简单的认定依据，权威机构也是有很大的争议。这是我们今天要说明的第一个事情：我们生活在一个相对的变化的世界，而不是绝对的净值的世界。标准在变，所以难免有争议，争议是一个正常的事情，并不是说有争议，就一定是哪一方错了。

　　世界是相对的，但是一定程度上，保险却是绝对的。保险的保障责任白纸黑字写在了合同上面，我们买保险是一定要看合同的。

　　我们看重疾险，国联人寿互联网明爱慧选重大疾病保险，对于被保险人的高血压标准是（收缩压大于等于160mmhg或者舒张压大于等于100mmhg），如果没有超过数值，则不需要告知。哪怕自己收缩压是150mmhg而被医生诊断为高血压，也是不需要告知的。而在国富人寿达尔文6号重大疾病保险中，对于被保险人高血压的标准是收缩压大于140mmhg或者舒张压大于90mmhg。

　　在保险实务中，对于绝大多数寿险，如果高血压收缩压大于等于160mmhg或者舒张压大于等于100mmhg，哪怕只有一次，保险公司认为被保险人猝死的风险较高，都无法投保。

　　而对于大众医学，就是一个高血压，大众不管血压是多少，有没有长期服药，服药后能不能有效控制，只是简单的认知：有高血压或者没有。

　　2、新冠和新冠不一样

　　新冠病毒是单链RNA病毒，极易发生变异，从发现至今已经有六大类毒株，目前流行的是奥密克戎，奥密克戎本身也迭代了五代（BA.1到BA.5）。早期病毒主要供给肺部和消化道，引发的肺炎很多，奥密克戎主要攻击上呼吸道，很少引发肺炎，症状主要是咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、头痛等。

　　原始毒株对60岁以上感染者的致死率接近1%，是季节性流感的17.7倍，奥密克戎为不足千分之一，是季节性流感的九成。对青壮年来说，危害性远不如流感。奥密克戎作为病毒，把它的技能点全部加在了传播性，这点远超流感。

　　可见，经过三年的发展，新冠病毒作为一个总称，其变异毒株的特点和危害已经完全不一样。

　　该网友称他买保险比较早了，在2020年新冠一开始爆发的时候，他就买了。那么我猜想当时的保险条款应该是针对2020年第一波的病毒特点设计的。

　　中国人寿寿险公司介绍，自2020年新冠肺炎疫情暴发以来，公司积极响应国家号召，履行央企责任，已陆续对50余款保险产品扩展了新冠肺炎重型、危重型的保险责任。

　　该公司表示，如果被保险人首次确诊感染奥密克戎，且临床分型为重型、危重型病症，属于上述保险产品扩展责任范围。

　　那么，该网友如果是核酸阳性，但不是重症，也不是危重症，保险公司应该不应该理赔？

　　中国人寿营销业务人员表示，具体的临床分型及具体情况与国家相关文件规定统一，理赔时并不会以具体的病毒或毒株种类而划分是否赔付，而是根据二级及以上医院出具的相关证明。这也就意味着，被保险人感染的是“德尔塔”或“奥密克戎”并不会影响保险公司的赔付。

　　3、大病和大病不一样

　　网上贴出的一张图如下所示：

　　

　　这里的一个要点是抗原阳和保险责任的关系。小智能客服是这么说的：感染新型冠状病毒的诊断标准包括患者的肺炎症状，有无接触史，医学检查等，单纯的抗原检测阳性不能确定感染新型冠状病毒，还需要进行核酸检测，并结合患者的症状来进行确定。

　　抗原阳不等于新冠，核酸阳也不等于新冠，抗原和核酸都是一种采样检测结果，医学采样测定和疾病确诊还是有一段差距，是不是确诊，核心是临床医生根据采样检测结果等综合信息做出的诊断结论，是写在你病历本上面的就医记录，这才是有法律效力的。

　　现病史+既往史+检查，再由医生的主观综合判断，才形成疾病结论。

　　举个例子，乙肝病毒携带者，小三阳和大三阳，这三个结论在保险上面的核保是完全不一样的。

　　4、保险和保险是不一样的

　　核酸阳了，为何会遭遇保险理赔难？

　　首先，核酸阳不等于新冠。其次，三年来目前新冠患者多为无症状或轻型，而此前市面上推出的“新冠类保险”的保障责任却多集中在“确诊”“重型和危重型”等，不满足理赔条件。

　　从网上看到的材料，以三家保险公司的扩展责任为例， A公司的扩展责任范围明确为：被保险人在扩展责任有效期内经医院确诊初次发生新型冠状病毒肺炎，且临床分型为重型或危重型，按被保险人确诊当时合同基本保险金额（或保险金额）的25%给付新型冠状病毒肺炎保险金，给付以一次为限，给付金额最高不超过人民币100万元，原保险合同的保险责任不因此发生变化。

　　而B公司则明确，经国家各级卫生主管部门公布的感染新型冠状病毒的医疗救治定点医院确诊感染新型冠状病毒，且因此导致身故、全残或伤残的，视同因意外伤害导致的身故、全残或伤残，该公司按照保险合同约定承担相应保险责任，每个被保险人的最高赔付金额以30万元为限。

　　而C公司则相对细化，在保险责任扩展公告中表示，在保险合同有效期限内且在责任扩展期限内，若被保险人经医院确诊新型冠状病毒肺炎，且：

　　（1）临床分型为普通型的，该公司给付基本保险金额的5%，且不超过人民币5万元，原保险责任不变；

　　（2）临床分型为重型或危重型的，该公司给付基本保险金额的30%，原保险责任不变。

　　可见对于不同保险公司的不同产品，对于同样的一个新冠，保险责任的确定和理赔标准都是不一样的，但是问题的核心就在这里了，很多人买保险是不看条款的，在他们眼里所有的保险都一样。

　　比如很多人在找我买保险的时候，询问寿险，开口就是：给我推荐一个性价比最高的寿险吧，或者说，像我这个年龄买个寿险需要多少钱？

　　面对这种询问，我尽管有几十次的经验，但经常还是无言以对，不知道从什么地方说起。你的健康情况怎么样？你的收入多少？你的保额多少？终身寿险还是定期寿险？财富传承和理财？缴费期多久？我通通不知道，我去哪里找个性价比最高的产品出来呢？

　　

　　不同产品的保险责任差别很大，不同的人需求差不很大，所以并不存在适合所有人的保险方案，也不存在性价比最高的产品。

　　5、声名狼藉的保险业

　　长期以来，中国的保险行业名声都不太好。这个问题应该是存在多方面原因的。比如，中国哪个行业名声好？欢迎大家举例。

　　根据我的实际经验是这样的。

　　第一，中国的保险业是非常好的。好不好，看比较，我们可以把理赔率和香港、美国的保险公司做个比较，再来讨论中国的保险公司好不好。

　　

　　首先，各大保险公司的整体理赔率在97%-100%之间，平均为99.08%。也就是说，凡是申请理赔的，99%以上的概率能够获赔。

　　其次，各大保险公司的理赔时效平均在2天之内，其中，平均申请支付时效最短的是国寿，只需0.46天就完成了赔付；最长的是北大方正，但也只花了1.59天。

　　相比之下，美国的保险公司以“严审核，宽赔付”著称。审核的时候要求会比较多，但是赔付的时候，非常非常简单。美国境外的被保险人，不论身在何处，只要提交保单理赔文件，即可申请理赔。结果呢，玩了个寂寞，据权威数据，美国的人寿保险，获赔率是98%。

　　第二、中国保险行业理赔纠纷主要出在健康告知和保险条款理解方面。

　　我自己接触到的理赔纠纷一半以上出在健康告知上面，部分原因是保险销售人员为了出单，说大话，瞎承诺，不告诉客户需要健康告知，或者误导客户，在健康导致留下隐患，最后理赔的时候形成纠纷，部分原因是保险客户不愿意健康告知，认为自己的健康情况是自己的隐私，或者单纯隐瞒病史，故意不告知。

　　剩下的理赔纠纷很大程度是因为保险条款理赔，保险销售人员能力不够，看不懂保险条款，买保险的人不看条款，卖的人不懂，买的人不看，最后能不出乱子？不出乱子那才叫见鬼了。

　　不喜欢看条款，实在是一大顽疾，可惜，这不是保险公司能解决的。

　　第三、保险行业的复杂性

　　银行、券商、信托和保险四大细分金融行业中，保险是最复杂的，但是保险行业的门槛是最低的，人员流动是最大的，这就导致专业型的人才很难沉淀下来，保险的销售主要是销售导向。

　　要求保险公司的产品通俗易懂的想法很好，但是是不可能实现的。因为保险的本质是对风险定价，我们的世界越来越复杂，风险定价模型肯定越来越复杂，这样才能更好满足细分人群的风险对冲需求。如果推出一个条件简单的产品，那么要不风险失控，保险公司倒闭，要不产品非常贵，没有有效市场。

　　5、我的建议

　　针对行业的现状，我有几个建议。

　　第一个，买保险，请务必如实回答健康告知问题，请务必仔细阅读保险条款，有疑问及时询问保险顾问。

　　第二个，如果自己不具备阅读保险条款能力，或者时间有限，请尽量找一个专业能力较强的保险顾问，而不要去考虑人情单，最后留下隐患。

　　第三、保险公司的在销售人员的建设中，尽量增加一线人员的收入比例，压平代理人群体的金字塔结构，代理人培训中增加专业知识的比重，适当减少销售能力的比重。

　　第四、考虑取消代理人制度，给销售人员五险一金，努力沉淀下一只有专业，能服务，打硬仗的销售队伍。

　　如前所述，没有任何一个行业是不出现负面事件的，我相信未来的中国保险行业也会出现大大小小的问题，正视问题，解决问题，事前做好沟通，事后相信法律，未来会越来越好。

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