醉美文献丨高浓度氧这柄“双刃剑”对术后并发症的影响你了解多少？

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　　2016年世界卫生组织和美国疾控中心在指南中推荐，术中使用80%的吸入氧浓度（FiO2），以减少或预防成人全麻患者手术部位感染风险。在围术期管理过程中，麻醉医生也经常使用高浓度吸氧以降低麻醉诱导和全身麻醉维持期间低氧血症的发生率，尤其是困难气道和危重患者。然而，围手术期使用高FiO2的安全性一直存在争论。有报道称，在90%的全麻患者中，即使在短时间内使用100%纯氧吸入，依然与肺不张的形成有关，也会导致肺顺应性降低、氧合受损和围术期肺损伤。

　　最近的一项Meta分析表明，麻醉期间高FiO2与术后氧合指数降低和肺不张严重程度增加有关。术后肺不张被认为是肺部并发症的危险因素，导致死亡率增加及住院时间延长。一项回顾性研究分析了73 922例非心胸手术患者，研究发现高FiO2与主要肺部并发症和30天死亡率增加有关。相反也有一些研究指出，在全身麻醉中使用高FiO2并没有对患者术后死亡率、ICU住院时间及术后并发症产生显著影响。一项关于5749例患者的随机对照试验也发现，使用高FiO2对30天死亡率和相关并发症没有显著不良影响。

　　目前大多数随机对照试验和荟萃分析都侧重于预防手术部位感染和术后恶心呕吐。很少有研究关注高FiO2对死亡率、ICU住院时间或相关肺部并发症的影响。最近，Journal of Clinical Anesthesia上发表的一项题为“Effectsofhighversuslowinspiratoryoxygenfractiononpostoperativeclinicaloutcomesinpatientsundergoingsurgeryundergeneralanesthesia:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials”的研究，通过对26项试验中的4991例患者进行Meta分析，以确定不同吸入氧浓度对患者术后30天死亡率、ICU住院时间、总住院时间及相关肺部并发症的影响。

　　

　　一、研究方法

　　研究通过Medline、Embase和Cochrane检索相关文献。纳入标准为：（1）研究为随机对照试验。（2）成人（≥18岁）全麻手术患者。（3）在麻醉诱导和维持期间采取的干预手段为高浓度吸氧（≥80%）VS低浓度吸氧（≤50%）。（4）相关临床试验结果包含术后30天死亡率，术后氧合指数、肺功能、相关肺部并发症、ICU住院时间及总住院时间等。排除标准：（1）心胸外科手术患者。（2）术中使用笑气（N2O）的患者。（3）属于随机对照试验亚组分析结果的患者。最终有4991例患者被纳入分析，其中2504例被分配到高FiO2组，2487例被分配到低FiO2组。

　　二、研究结果

　　主要研究结果    

　　死亡率：2项研究没有报告任何死亡记录。8项研究报告了3860例患者的30天死亡率：高FiO2组39/1935例死亡，低FiO2组34/1925例死亡，两组患者死亡率无显著差异（RR，0.91；95%CI，0.42~1.97，P=0.810），研究间的异质性较低（I2=30%）。

　　次要研究结果    

　　1.肺部并发症

　　（1）肺不张及严重程度。7项研究共1948例患者使用胸部X线检查肺不张，2项研究共90例患者使用胸部CT检查肺不张。结果发现，高FiO2增加了肺不张的发生率，其差异有统计学意义。3项研究报告了109例患者CT检查肺不张的严重程度，高FiO2组患者肺不张面积大于低FiO2组。

　　（2）肺部感染。4项研究共报告1797例肺部感染患者，其中高FiO2组76/890例，低FiO2组31/826例，两组间患者肺部感染发生率无显著差异。

　　（3）PPCS。PPCS是术后肺部并发症的综合体，是指出现以下三种或三种以上的体征，如支气管扩张、肺炎、呼吸衰竭、胸腔积液、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎。3项研究共报告了1058例PPCs，高FiO2组为108/534例，低FiO2组为101/524例，两组间PPCs发生率无显著性差异。

　　2.术后氧合指数

　　研究人员对445例患者进行了10项研究，比较了高FiO2和低FiO2对氧分压（PaO2）的影响，结果显示，高FiO2患者术后PaO2较低。此外，有5项研究共211例患者报道了肺泡-动脉氧分分压差（A-ADO2）研究结果，高FiO2组患者A-ADO2明显高于低FiO2组。6项研究共588例患者报道了血氧饱和度（SpO2）的研究结果，两组间SpO2无显著差异。

　　3.肺功能（FEV1/FVC）

　　2项90例患者的研究报道了FEV1/FVC的研究结果，两组间FEV1/FVC无显著差异。

　　4.ICU入院率

　　4项研究共2428例患者纳入研究，高FiO2组有63/1209例，低FiO2组有63/1219例。两组间ICU入院率无显著差异。

　　5.住院时间

　　10项研究共2863例患者纳入研究，高FiO2组患者平均住院天数为9.4天，低FiO2组患者平均住院天数为9.3天，两组间住院时间无显著差异。

　　6.亚组分析

　　2项研究报道了高体重指数（>30 kg/m2）患者的数据。亚组分析显示高体重指数患者死亡率、肺不张、肺炎、SpO2、FEV1/FVC或ICU入院率与普通人群相比无显著差异。高FiO2组患者住院时间短于低FiO2组，术后PaO2无显著差异。

　　

　　三、讨论

　　对涉及4991例患者的26个RCTs的Meta分析表明，高FiO2和低FiO2对成人非胸外科手术患者死亡率的影响没有显著差异。两组之间在肺炎、呼吸衰竭、PPCs和ICU入院率以及住院时间方面也没有显著差异。然而，高FiO2与肺不张的发生率和严重程度显著增加有关。

　　虽然围手术期高FiO2与低FiO2是否与术后死亡率增加有关一直存在争议。但在该项荟萃分析中回顾的8项研究中，高FiO2与死亡风险增加无关，这些发现与最近文献报道内容一致。然而，在此8项研究中，有2项研究显示死亡率的相对RR（1.54和1.57）高于其他6项研究（0.17~0.35），表明高FiO2与死亡风险增加之间存在关联。在一项高RR的研究中，接受高FiO2的患者的长期死亡率明显增加，尤其是那些接受癌症手术的患者。因此，研究人员推测高FiO2可能通过肿瘤患者的新生血管、生长因子刺激、活性氧形成和免疫抑制对死亡率产生负面影响。在另一项RR（1.57）较高的研究中，85%的患者进行了肿瘤手术。相比之下，Podolyak等人报道称，无论在总体上还是在癌症患者中围手术期较高的FiO2都不会增加术后死亡率，还需要进一步的临床随机对照试验来确定高FiO2是否与死亡风险的增加有关，尤其是在癌症手术患者中。

　　在该研究中，尽管高FiO2组患者肺不张的发生率和严重程度增加，但术后肺炎、呼吸衰竭或PPCS的发生率在两组之间没有显著差异。不过，在各种原有因素的存在下，如慢性支气管炎、吸烟史、脱水、营养不良、鼻胃管放置或口腔卫生不良等，可能会导致PPCS的发生发展。而针对部分超重患者，在全身麻醉期间，正常和超重患者的肺不张随着体重指数的增加而增加，表现为压迫性肺不张和吸收性肺不张。然而，该研究对BMI>30 kg/m2的患者的亚组分析显示，与普通人群相比，超重患者的临床结局（包括死亡率、肺炎和ICU入住率）没有显著差异，且BMI≥30 kg/m2的超重患者全身麻醉后肺不张发生率及严重程度不随体重增加。

　　在术后氧合方面，高FiO2的患者PaO2降低，而a-ADO2升高，差异有统计学意义。SpO2在两组之间差异无统计学意义，这一结果可以用氧解离曲线来解释，在高PaO2时处于平台期，SpO2并不会随之升高。

　　小结

　　目前并没有证据表明高FiO2会增加全麻下非胸外科手术成人患者的死亡率，且高FiO2对肺部感染、肺部并发症、ICU住院率及住院时间的影响均无差异。但需注意的是，高FiO2可增加肺不张的发生率和严重程度，降低术后PaO2。因此，建议麻醉医生在全身麻醉过程中尽量不使用高FiO2以减少相关不良事件发生。 

　　参考文献：Lim CH, Han JY, Cha SH, Kim YH, Yoo KY, Kim HJ. Effects of high versus low inspiratory oxygen fraction on postoperative clinical outcomes in patients undergoing surgery under general anesthesia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2021;75:110461. doi:10.1016/j.jclinane.2021.110461

　　作者：李晨光  苏州科技城医院麻醉科

　　编辑：于丽水

　　编校：仇俊鑫