【头头是道】重症监护室中呼吸机相关肺炎的监控及风险评估系统的建立和评估

　　呼吸机相关肺炎的发病率和患者死亡率都很高，这造成了ICU入住时间的延长、机械通气时间的延长和医疗费用的增加。风险评估系统可以用来评估机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的风险。对高危患者给予预防措施能够降低呼吸机相关肺炎的发病率。为此2019年《Annals of Translational Medicine》期刊发表了题为《Active surveillance of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit and establishment of the risk grading system and effect evaluation》的临床研究，目的在于建立呼吸机相关肺炎的风险评估系统，来指导临床中的预防和治疗。

　　目的

　　建立呼吸机相关肺炎的风险评估系统，该系统可以用来评估机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的风险，并指导预防和治疗。

　　目的

　　数据

　　2015年6月至2018年6月在六种重症监护室（普通ICU，心血管内科ICU，神经内科ICU，呼吸科ICU，神经外科ICU，心血管外科ICU）内接受过气管插管或者机械通气的1513位患者被纳入了研究。所有病例按照60%和40%的比例被随机分配到模型组或验证组。使用908个病例建立了模型，605个病例作为验证组来验证模型的预测效果。该试验中所有的患者都理解并签署了知情同意书。该研究经过内蒙古人民医院伦理委员会批准。

　　呼吸机相关肺炎的纳入和排除标准

　　纳入标准：根据中华医学会重症医学分会2013版的呼吸机相关肺炎的预防，诊断和治疗指南，符合下列标准的患者会被诊断为呼吸机相关肺炎：（I）在插管后48小时至拔管后48小时内发生的肺炎；（II）胸部X光片可见新发或者进展性浸润阴影；（III）肺部可闻及湿罗音，或者肺实变与下列至少一项表现同时存在：（i）白细胞水平高于10.0×109/L或者低于 4.0×109/L，存在或不存在核转移；（ii）体温高于38摄氏度并且有气道脓性分泌物；（iii）肺部感染分泌物检查分离出新的致病菌。

　　排除标准：（I）患者在进入ICU时已经有呼吸机相关肺炎；（II）患者有肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、肺结核、肺栓塞、或者其他相关疾病。

　　研究方法

　　该研究使用国家实时院内感染监控系统（RT-NNIS）采集数据。参与试验的ICU工作人员在试验前进行了训练。训练内容包括呼吸机的使用、呼吸机相关肺炎的诊断标准和呼吸机相关肺炎的预防方法。研究还向ICU工作人员发放告示、小册子和卡片来解释监控的方法和目的。从患者接上呼吸机开始，监控开始。每天医院相关感染控制部门的工作人员都会检查患者的状态、病历、采用的感染预防方法和ICU记录。医院相关感染控制部门的工作人员和临床医生，会根据患者的临床表现和影像学检查结果对呼吸机相关肺炎作出诊断。他们会一同工作到患者拔除呼吸机后48小时，并完成感染相关信息的填报。

　　在建立模型分析时，研究使用多因素回归分析对感染相关的因素进行分析。使用感染相关因素的比值比建立评分系统。使用接受者操作特性（ROC）曲线对评分系统的效果进行评价。使用介于0.5到1之间的曲线下面积（AUC）来评价评分系统。AUC值的意义：AUC值大于0.5时，越是接近1越是代表了更好的评价效果；0.5

　　指标的定义

　　(I)气管切开：患者接受了气管切开；

　　(II)呼吸机使用时长：患者使用呼吸机的天数；

　　(III)手术：患者在住院期间接受过手术；

　　(IV)意识障碍：患者有意识障碍；

　　(V)口腔护理频率：患者每天接受口腔护理的频率；

　　(VI)慢性疾病：患者有一种或多种慢性疾病；

　　(VII)声门下分泌物引流：患者接受声门下分泌物引流；

　　(VIII)APACHE评分：根据政府建康部门发布的院内相关感染监控标准附件D设置的APACHEII评分；

　　(IX) 抗生素的组合应用：患者使用了一种以上的抗生素；

　　(X) 抗酸药的使用：患者使用了抗酸药。

　　统计分析

　　使用EpiData3.0建立数据库，使用Excel2010处理数据，使用SPSS进行统计学分析。对病例数目和百分比数据进行χ2 检验。使用χ±s表达符合正态分的数据，并进行t检验。对模型组的性别、年龄、APACHEII评分和其他临床数据进行单因素分析。对在单因素分析中有统计学差异的因素进行多因素逻辑回归分析。同时进行χ2 检验。P值小于或等于0.5时记为有统计学差异。ROC曲线被用来评估评分系统的预测效果。

　　结果

　　患者的基础和临床数据

　　性别、年龄、呼吸机相关肺炎病例数、ICU入住时间、气管切开、呼吸机使用时长、手术、意识障碍、口腔护理频率、慢性疾病、声门下分泌物引流、APACHE评分、抗生素的组合应用和抗酸药的使用在两组没有统计学差异，因此可以用来进行比较（Table 1）。

　　

　　呼吸机相关肺炎发病率

　　在1513名患者中，188名患者感染了呼吸机相关肺炎，发病率为12.43%（188/1513），感染率为每1000天15.23‰（188/12347）。

　　模型组呼吸机相关肺炎患者的单因素分析

　　在模型组中，根据单因素分析，年龄、ICU入住时间、机械通气天数、意识障碍、口腔护理频率、慢性疾病、声门下分泌物引流、气管切开、APACHEII评分和抗酸药的使用是发生呼吸机相关肺炎的危险因素（P

　　模型组呼吸机相关肺炎患者的多因素分析

　　在模型组中，根据多因素分析，ICU入住时间、机械通气天数、口腔护理频率、声门下分泌物引流、气管切开、APACHEII评分和抗生素的组合应用是发生呼吸机相关肺炎的危险因素（P

　　建立风险评估系统

　　研究使用四舍五入后的风险因素OR值，把在模型组分析中得出的风险因素进行危险等级评分。ICU入住时间、机械通气天数、口腔护理频率、气管切开、APACHEII评分和抗生素的组合使用分别评为5、3、4、2、2、3和5分。使用这个评分系统对验证组的患者进行风险评分。根据近似三分法，将5分以下归为低风险组、6到10分归为中风险组、10分以上归为高风险组。验证组的呼吸机相关肺炎发病率为13.22%（80/605），不同风险组的呼吸机相关肺炎发病率显著不同（χ2=47.196，P

　　

　　验证风险评估系统

　　使用ROC曲线评估风险评估系统的效率。使用呼吸机相关肺炎患者的独立变量，和患者的非独立变量风险评分绘制ROC曲线。根据绘制的曲线，模型组的AUC为0.711，验证组的AUC为0.773，两组间没有差异（Z=1.662，P=0.097）。两组的AUC都大于0.7，意味着风险评估系统能够有效地评估机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的风险，给临床预防和治疗提供信息（Figure 1）。

　　

　　

　　讨论

　　目前，呼吸机相关肺炎的发病率和患者死亡率都很高，这造成了ICU入住时间的延长、机械通气时间的延长和医疗费用的增加。有研究表明，美国的呼吸机相关肺炎感染率为1.9-3.8/1000天，欧洲的感染率为18.3/1000天。呼吸机相关肺炎占院内感染的36-60%，在所有接受机械通气的患者中，大约9-27%的患者会感染呼吸机相关肺炎，感染率为1.2-8.5/1000天，平均增加了7-9天ICU入住时间。有中国的研究表明，呼吸机相关肺炎的感染率约为9.52/1000天，在不同的ICU中感染率约为4.5-32.79/1000天。该研究中的呼吸机相关肺炎的发病率为12.43%，感染率为15.23/1000天，比中国和美国研究中的数字高，比欧洲研究中的数字低。

　　呼吸机相关肺炎很难治愈，治愈率只有2.8%，因此它的患者死亡率非常高。寻找呼吸机相关肺炎的危险因素对预防呼吸机相关肺炎非常重要。在该研究中，根据单因素分析，年龄、ICU入住时间、机械通气天数、意识障碍、口腔护理频率、慢性疾病、声门下分泌物引流、气管切开、APACHEII评分和抗酸药的使用是发生呼吸机相关肺炎的危险因素（P

　　呼吸道是人体内部与外部相通的通道，因此也是病原细菌进入人体的主要方式。使用呼吸机的时间越长，会有越多的细菌在气管插管上形成生物膜。气管插管上的细菌越多，发生呼吸机相关肺炎的可能越大。在该研究中，呼吸机使用时间大于8天比呼吸机使用时间小于8天更容易发生呼吸机相关肺炎（P

　　人工气道的建立，在某种程度上破坏了口腔和鼻腔对病原菌的自然保护功能，因此严格的口腔护理对机械通气的患者非常重要。通过这样做，口腔护理能够有效地降低呼吸机相关肺炎的发病率。该研究的结果显示，每天

　　该研究还发现，声门下分泌物引流能够降低呼吸机相关肺炎的发病率，这与另一项研究的结果一致。这可能是因为上呼吸道分泌物在气管导管球囊处聚积，造成了细菌增生，细菌分泌物进入肺部引起炎症。因此，声门下分泌物引流能够降低呼吸机相关肺炎的发病率。

　　APACHEII评分是一个被广泛使用的权威评分系统，用来评估患者的疾病状态，对预测呼吸机相关肺炎、ICU入住时间、预后和疾病严重程度都有帮助。APACHEII评分≥15意味着患者微生态失衡、免疫状态不佳，病情危重；在该研究中，APACHEII评分≥15是呼吸机相关肺炎的独立危险因素，所以治疗基础疾病、改善机体平衡情况、增强免疫力能够降低呼吸机相关肺炎的发病率。

　　不合理的抗生素使用会产生耐药菌，打乱身体的正常菌群和微生物平衡，使身体容易受到感染。该研究的结果表明抗生素的组合应用是一个危险因素。因此，在使用抗生素之前，建议进行微生物检测，根据药物敏感实验结果来选择抗生素，并注意抗生素的浓度和使用方法。

　　所有参与研究的患者被分成模型组和验证组。模型组被用来建立评分系统。使用模型组计算所得的院内相关感染风险因素的OR值，制定风险等级评分模型和表格。然后，使用院内相关风险等级评分模型和表格，来评估住院患者的院内相关感染风险。对高危患者使用干预措施，并观察效果。院内相关风险等级评分模型的可行性在上述研究中被验证。此外，验证组也被用来验证模型的有效性。

　　风险评估系统可以用来评估机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的风险。对高危患者可给予预防措施。因此，风险评估系统的建立对ICU机械通气患者的监控有利。及时的风险评估并使用预防措施，能够降低呼吸机相关肺炎的发病率。

　　该研究有一些不足，例如样本量小、模型验证不充分、使用相同来源的样本进行模型的建立和验证。将来的研究可以对这些不足做出改进。

　　结论

　　研究使用在ICU中接受机械通气患者的数据建立了呼吸机相关肺炎的风险评估系统，该系统可以用来评估机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的风险。

　　头头是道的点评：

　　呼吸机相关肺炎是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，以及机械通气撤机、 拔管后48小时内出现的肺炎。呼吸机相关肺炎会造成机械通气时间的延长、ICU入住时间的延长和医疗费用的增加。呼吸机相关肺炎很难治愈，患者死亡率非常高，对于该疾病风险评估研究非常有必要的。该研究使用在ICU中接受机械通气患者的数据建立了呼吸机相关肺炎的风险评估系统，预测患者发生呼吸机相关肺炎的风险。研究通过单因素和多因素回归分析，发现ICU入住时间、机械通气天数、口腔护理频率、声门下分泌物引流、气管切开、APACHEII评分和抗生素的组合应用是发生呼吸机相关肺炎的危险因素。使用ROC曲线评估该风险评估系统的有效性，给临床预防和治疗呼吸机相关肺炎提供信息。在临床实践中根据上述评估风险系统提供的信息可对呼吸机相关肺炎采用预防措施：1、预防误吸：推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30- 45°，协助患者翻身拍背及震动排痰，应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管。2、减少定植：推荐机械通气患者常规进行口腔卫生护理，包括使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、用牙刷刷洗牙齿和舌面等。3、减少使用有创通气：有创通气时尽可能减少镇静剂的使用，使用期间应每日评估其使用的必要性，并尽早停用。每日评估有创机械通气及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。4、合理规范使用抗生素。

　　翻译：席思维

　　审校、点评：陈志峰

　　

　　（本栏目由仙琚制药公益支持）