买新冠保险阳了却被拒赔，保险公司被质疑吃相难看

　　你还是没阳过的“天选打工人”吗？新冠阳了以后，除了安心养病外，曾经买过“新冠保险”的人也开始考虑保险理赔的问题。随着感染人数的增加，曾经火爆一时的“新冠保险”也频频遭到投诉，各地有多位投保人投诉称无法提供“阳性诊断证明”遭遇理赔难。“新冠保险”阳了却不赔，是否合法又该如何维权？

　　

　　不是“阳了”就会赔偿

　　媒体报道，今年9月份，银保监会发布的《消费者权益保护局关于2022年第二季度保险消费投诉情况的通报》显示，2022年第二季度，在涉及财产保险公司投诉中，涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷2434件，占比24.22%。近日，有网友爆料买了中国人寿新冠保险，阳了保险公司却说奥密克戎不是新冠。对此中国人寿客服回应称，目前人寿没有专门针对新冠的保险产品，但有在重疾险的基础上扩展责任到新冠。但无论是否存在“新冠保险”，如果保险条款中规定了对新冠的理赔就应当履行。

　　目前很多人理赔的难点在于保险对理赔的标准规定理解的偏差。拒赔案例中，保险公司全部都以申请理赔材料或条件“不符合合同条款约定”为由拒赔。是否能够赔偿还是要看具体保险责任条款是如何规定的，保险责任是指导致保险方承担赔偿责任的事故或风险范围。如有保险公司司表示，如果被保险人首次确诊感染奥密克戎，且临床分型为重型、危重型病症，属于其保险产品扩展到新冠的责任范围。如果保险条款是这样规定，那么一般轻症的阳性患者就无法获得理赔。

　　没有“证明”不能理赔

　　一些保险要求阳性患者提供CT值大于35的核酸阳性报告，但医生告知核酸检测只出’阴性’或’阳性’的报告，不会具体标注测量的CT值。对此有保险公司回应：“根据保单条款规定，新冠确诊需要提供被保险人身份证明，还需要符合条件的医疗机构出具被保险人的疾病诊断证明书，以及由医院出具的相关病理检查、血液检查及其他科学方法检验报告，另外还有呼吸道冠状病毒检验核酸阳性报告，门诊和住院的病历。”

　　虽然保险条款规定了理赔需要出具相关证明，但对于证明的理解如果双方出现分歧，那么应当按照人们正常理解的内容来解释，如果有两种以上解释，应采取有利于保险购买者一方的解释。如保险条款中规定的“阳性报告”如果没有写具体是怎样的报告，那么医院正常的核酸检测报告就应该被认可。因为保险合同属于典型的格式合同如果对合同条款理解有分歧时，应当按照通常的理解予以解释，或选择不利于提供格式条款一方的解释。

　　《民法典》第四百九十八条　对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

　　通过得一策搜索，可以看到类似保险公司限制保险人权利的案件：

　　2020年10月，李先生作为投保人与新华保险公司签订人身保险合同，投保重大疾病保险。2021年4月，李先生被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病并住院并进行了冠脉支架植入手术。李先生向保险公司申请理赔，保险公司称根据合同条款冠状动脉搭桥术指为治疗严重冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，而李先生的治疗并未开胸，因此李先生的手术并不在理赔范围内。后经法院审理认为，从诊断证明可以看到，李先生所患疾病为严重的冠心病。保险公司将非开胸的治疗冠心病的手术方式排除在外，不符合常人对重大疾病范围的理解，保险公司将具体手术方式作为判断重大疾病的标准进而作为给付保险金条件，不具有医学根据，限制了被保险人接受合理医疗服务的权利，有违双方订立合同的目的，合同中与此相关的格式条款无效。

　　理赔时被刁难了怎么办？

　　原本以为已经买了新冠保险，可以安心等待赔付，如今却发现赔付环节麻烦重重。如果提供了合理的证明，保险公司仍然用种种方法刁难、拒绝理赔，首先可以尝试协商。

　　如果协商不成可以向所在地的保监局进行投诉，或者打保监会开通的投诉维权热线12378。在投诉时要提供相关的证明，如证明保险合同写的不明确，投保界面有歧义，保险公司的客服人员回复有错误，保险营销员有销售误导等材料。

　　如果投诉无法解决问题还可以选择仲裁，各家公司的保险条款中，都会写“争议处理”内容。一般都有仲裁相关内容，双方可以由第三方的仲裁机构进行调节并做出裁决，达成仲裁协议。

　　此外还可提起民事诉讼，要求保险公司依据保险合同理赔。

　　保险合同条款较为细致复杂，消费者在购买前应仔细阅读看清，认真了解保险的保障范围、责任，以及免责部分、理赔注意事项等。