血栓性血小板减少性紫癜患者的诊治

　　【2022年血液与体液案例展示决赛稿件】

　　作者 | 宋俐1，杨欣2

　　单位 | 达州市中心医院：1.检验科；2.血液内科

　　前 言

　　患者为57岁中老年女性，因“发现血小板减少1年，出现皮肤瘀点、瘀斑半年，寒战伴身软乏力5天”住院治疗，入院后对症输注血小板治疗时患者出现反应迟钝、意识不清，临床考虑TTP，遂紧急采取血浆置换予以治疗，患者病情缓解，后经检验科的辅助检查提供诊断依据，最终确诊TTP；同时血常规和ADAMTS13酶活性的持续检查也为后续的治疗方案的选择和疗效判断给予了重要提示。这充分说明了我们检验科及时准确的检验报告在病人的诊断治疗中都发挥了极其重要的作用，检验工作的准确与否也在一定程度上影响着医生的临床决策。

　　案例经过

　　患者,女，57岁，一年前因体检发现血小板减少;半年前，患者自述稍微碰撞即可出现皮肤瘀斑瘀点;5天前，患者无明显诱因出现寒战，伴身软乏力，自述体温未升高，无皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、牙龈出血、关节肿痛、皮疹、血尿、血便，无胸骨疼痛、浅表包块、腹痛、腹胀等不适无鼻衄、咳嗽咳痰等不适。2015年诊断为“脑梗”，长期口服“血栓通”治疗。

　　查体：T：38.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：127/79mmHg；急性面容，眼睑、结膜、口唇苍白，全身皮肤可见散在瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及，胸骨无压痛。肺部听诊音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢不肿，生理反射存在。病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

　　入院后完善相关检查。血常规+网织红细胞：WBC 4.29×109/L，NEU 2.30×109/L，RBC 2.27×1012/L，HB 72g/L，MCV 94.3fL，PLT 4×109/L，RET% 2.41%，镜下未见血小板聚集。

　　外周血涂片：查见裂片红细胞；ESR 81mm/h；免疫球蛋白：IgA 4.65g/L, IgG 20.1g/L；肝功能：总胆红素36.60umol/L，间接胆红素7.97umol/L，谷草转氨酶65U/L；肾功能：尿素10.01umol/L,肌酐114.7umol/L；血糖、血脂、电解质未见明显异常；

　　贫血三项：VB12 139pmol/L，Fer 789.70ng/mL，FOL 9.19ng/mL；自身免疫性肝病抗体+抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）1：1000+斑点型。骨髓象：骨髓增生明显活跃，巨核细胞全片易见，以颗粒巨为主，未见产板巨，血小板零星少见，可见异形血小板，提示血小板减少骨髓象。胸部CT未见明显感染灶。

　　诊疗经过：入院第2天因患者血小板数较低，为预防颅内出血、严重的消化道出血，予以预防性输注血小板，输注过程中出现烦躁不安、反应迟钝，随后出现神志不清。心电监护提示：心率77次/分，氧饱和度89-90%，血压64/30mmHg，呼吸24次/分；立即停止输注血小板，予以多巴胺维持血压，甲强龙冲击治疗。

　　结合患者发热、血小板减少、伴溶血性贫血、肾功轻度异常、出现神经系统症状，考虑诊断为血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。立即予大剂量激素冲击治疗，行床旁持续血浆置换术，每天1次，余积极对症治疗。

　　为寻找诊断TTP证据，遂送检ADAMTS13酶活性提示<5%。血管炎5项提示：p-ANCA阳性。抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等免疫指标阴性。骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，巨核细胞全片易见，以颗粒巨为主，未见产板巨，血小板零星少见，可见异形血小板，提示血小板减少骨髓象。骨髓FCM、染色体核型分析等未见明显异常。

　　因患者血小板进行性下降，ADAMTS13酶活性<5%，患者病情未缓解，后多次进行血浆置换及激素免疫抑制治疗，此后患者血小板逐渐上升，血浆置换频率间隔3-6日1次，经过治疗，患者贫血和血小板减少情况均有好转，至出院前血常规：WBC 11.44×109/L，RBC 3.43×1012/L，HB 117g/L ，PLT 159×109/L；治疗前LDH 924U/L，治疗后LDH 220U/L；ADAMTS13活性检测：由最初<5%上升至70.1%。

　　

　　

　　图1 治疗初期

　　

　　图2 治疗后期

　　最终诊断为：血栓性血小板减少性紫癜

　　案例分析

　　检验案例分析

　　患者为中老年女性，血小板减少1+年，血常规示血小板持续性降低，且镜下未见血小板聚集，骨髓穿刺结果也提示血小板减少骨髓象，由此排除EDTA依耐性血小板聚集导致的血小板减少。

　　实验室检查除血红蛋白降低和显著血小板减少外，同时也发现外周血涂片可见裂片红细胞，这些都对后续病情的确诊提供了诊断依据，加之ADAMTS13活性的检测也为最终疾病确诊和及时有效的治疗提供了依据，持续观察患者血小板计数和ADAMTS13活性也能作为TTP疗效判断和复发监测的重要指标，这充分说明了检验和临床之间通力合作，对于临床疾病的诊断和治疗能提供一定的依据和辅助。

　　临床案例分析

　　1. 从早期检验结果分析

　　患者入院时表现为血小板重度减低、轻度肾功能异常、乳酸脱氢酶明显升高、维生素B12减低、抗核抗体滴度明显升高，临床上早期常与巨幼细胞性贫血、Evan’s综合征、血液系统肿瘤（如白血病、淋巴瘤等）、溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、特发性血小板减少性紫癜等难以鉴别。外周血涂片见裂片红细胞，结合相关检验结果应高度怀疑TTP可能并采取治疗措施。同时送检ADAMTS13酶活性及抑制物检查进一步明确诊断。

　　2.从疾病进程分析

　　TTP是一种罕见的严重威胁生命的疾病，年发病率约为10 /100万。该病起病骤急、临床表现不一。该患者既往有血小板减少病史1+年，未进一步诊治明确病因，近期院外有发热病史，伴有咳嗽咳痰，查体全身可见散在瘀点瘀斑，淋巴结及肝脾未扪及肿大。早期疾病证据少、反应时间短，临床上予以经验性抗感染、申请血小板等对症处理。该患者入院第2天输注血小板过程中出现精神神经系统异常，紧急送往重症监护室，结合临床症状及检验结果高度怀疑TTP紧急行血浆置换、激素冲击等治疗后抢救成功。

　　知识拓展

　　血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害[1]。本病发病急骤病情凶险，如不及时治疗则病死率可达90%[2]。

　　近年来随着血浆置换疗法的临床应用，TTP急性发作期治疗效果虽有明显改观，但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等难以解决等问题。TTP主要临床表现为经典的“五联症”，即血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、肾脏损害、发热。

　　TTP实验室检查除血红蛋白降低和显著血小板减少外，最具特征性的变化是外周血中检出增多的破碎红细胞。虽在DIC及其他微血管病性疾病中也可发现，但外周血中检出显著增多的破碎红细胞仍然对TTP的诊断具有重要提示价值。血小板计数和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平虽不作为TTP诊断依据，但与病情变化相一致，可作为TTP疗效判断和复发监测的重要指标。血浆ADAMTS13活性及抑制物测定现已成为TTP诊断的重要辅助手段[2]。

　　案例总结

　　该病例最初未重视血小板减少的诊治，也耽误了病情的早期诊断，在预防性输注血小板时出现突发情况，临床及时进行血浆置换治疗，并在实验室检查的辅助诊断下确诊TTP，以及后续持续关注血小板计数和ADAMTS13活性来及时调整治疗方案和观察疗效，最终结局良好。对于TTP这种临床比较罕见的急重症，患病初期很难根据现有症状来诊断，这需要借助到检验相关检查结果来辅助临床医生的判断以及对治疗效果的评估，因此实验室及时准确的检查结果能在一定程度上给予临床帮助，更好地解决一些临床难题。

　　专家点评

　　杨丽华主任发表意见：本文章中介绍的病例是一例典型的且成功的血栓性血小板减少性紫癜的病例。以发热、溶血、血小板减少起病，早期难以与Evans综合征、巨幼细胞性贫血、脾脏功能亢进、以及血液系统其它疾病鉴别。该患者于入院第2天临床予以输注血小板，但需谨记，此类患者为血小板输注禁忌症。在后期的治疗中，激素冲击合并血浆置换效果佳，成功挽回患者生命。该例病例是一例成功的，临床联合检验、临床依赖检验科室的优秀病例。

　　李红春副主任技师发表意见：血栓性血小板减少性紫癜是一种临床急重症，其根源在于血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性减低引发一系列临床病理改变。检验科首先面对的是检查结果的改变，HGB减少、PLT严重减低，在排除采血原因、EDTA抗凝剂等引起PLT假性减低的常见原因后，查阅病例了解患者更多临床表现，不排除TTP的可能。主动沟通临床建议进一步做细胞形态、生化、血凝、ADAMTS13活性检查，协助临床准确诊断，及早系统规范化治疗。本案例是一例检验与临床沟通，协助临床做出全面、准确诊断的成功案例。

　　参考文献

　　[1] 王学文and 陈.J.国际输血及血液学杂志,血栓性血小板减少性紫癜的现代进展.1995(4).

　　[2] 阮长耿and 余.J.临床血液学杂志,2012版血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识解读.2013(2): p. 2.

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　　志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

　　编辑：徐少卿 审校：陈雪礼