保险公司“耍流氓”，医生都确诊不是原位癌，为什么膀胱癌不赔

　　2011年，江苏南京的司女士为自己刚大学毕业的女儿购买了一份新华人寿保险公司的至爱无双终身寿险附加09终身重大疾病保险、附加住院费用医疗保险、附加意外伤害医疗保险等险种。

　　因自己的女儿非常年轻，身体也很好，司女士从来都没有想过会用到这份保险。但在2017年10月份，司女士的女儿在家中身体不适出现尿血的症状，第二天带着女儿到南京鼓楼医院做检查。医生二话没说，建议赶紧住院，经医院确诊，司女士的女儿罹患的是膀胱癌，听到是癌症着实把司女士吓了一跳，不过万幸的是女儿的病情比较轻微，没多久就出院了。

　　随后司女士觉得既然确诊是癌症，那么根据购买的这份保险合同应该可以得到8万元的赔偿，在准备好相应材料后，就到新华人寿保险公司申请理赔，但却被保险公司拒赔了，这又是怎么回事呢？

　　保险公司的工作人员称：司女士女儿罹患的膀胱癌全名叫做“非浸润表皮膀胱癌”，既然是非浸润就不属于恶性肿瘤赔付的范畴。

　　随后记者上门采访，新华人寿的工作人员解释到，根据司女士女儿的诊断病例中写到，疾病全名叫做“膀胱低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌”，这个癌属于原位癌，在重大疾病保险中有相应的免除责任。并说明，如果司女士不认可她的解释，可以到医院咨询医生这个癌症是否为原位癌。

　　随后记者和司女士找到当时主治医师，询问女儿得的这个病究竟是不是原位癌。以下是记者和主治医生的对话：

　　记者：她这个是不是恶性肿瘤？

　　医生：当然是恶性肿瘤了。

　　记者：那是原位癌吗？

　　医生：不是原位癌

　　记者：那原位癌是什么意思呢？

　　医生：原位癌是另一种形态的肿瘤，她这个疾病写的很清楚，为膀胱低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌，我们一般分为三种，原位癌、膀胱低级别还有高级别的。

　　同时医生最后表示，如果司女士女儿得的是原位癌，他们会在病例中写明即膀胱低级别非浸润性伴发原位癌。并表示如果是膀胱原位癌的话，它的恶性程度要比司女士女儿现在的情况更严重一些。

　　由此我们可以看到，保险公司和医生对于“膀胱低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌”是不是原位癌出现了歧义，医生甚至表示这个癌症比原位癌的危害还要低。通常情况下我们很自然更相信医生的解释，并感觉这肯定是保险公司在“玩文字”游戏达到拒赔的目的。难道事实真的是这样吗？

　　下面本文就通过这个案例讲解医生书写病历与保险公司疾病条款规定出现不一致的原因，以及如何购买保险能够尽可能获得理赔以及与保险公司发生歧义纠纷要如何维权三个方面来进行讲解。

　　医院与保险公司关于疾病条款不一致的原因

　　什么是原位癌

　　根据百度百科资料显示

　　原位癌又称Bowen氏病，或上皮内上皮癌。多见于老年人，好发于角结膜交界处，肿瘤与邻近正常组织有明显界限。发展缓慢，可在若干年内局限在上皮内，病理检查显示为一种无规律的表皮增生，属于真正的上皮内上皮癌。切片中可见上皮细胞极性紊乱，正常上皮细胞被许多异形或多核奇异细胞所代替，常见角化和不全形化分裂相，上皮基底膜完整，一般预后良好。

　　通俗来讲是上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内，还没有通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮组织，更没有发生浸润和远处转移的状态。因此，原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。

　　一、医学对于相关疾病的治疗是一项不断完善发展的过程

　　从发现某个疾病表现出来的症状后，首先要研究它形成的原因，找到解决的办法，还要利用现有的医疗设备和药物来实现治愈的目的，最后还要验证是否有后遗症和相关的副作用。

　　癌症为什么难治

　　1、癌症的特殊性

　　癌症是由于自身基因突变造产生的，属于内源性病，所以不能像对待外源疾病那样治疗，

　　一般的医疗手段如果对癌细胞有伤害，那么对正常细胞也同样有伤害。

　　2、癌症的变异性

　　癌症的基因分型很多，比如肺癌有6个分型，血癌有13个分型，有些类型已经找到了发病机理，有些还没有找到，目前还没有准确的方法能够一次诊断出癌症的基因类别，

　　加上每个人的细胞和基因还不一定完全相同，这就导致同一药物对于不同病人效果可能不一。

　　3、癌症的并发性

　　癌症往往不是单一的一种病，由于有极强的生长能力，往往会引起多个器官衰竭致死，

　　癌症一旦发生浸润，就很容易发生转移。

　　4、癌症的抗药性

　　癌症特别容易产生抗药性。

　　由此我们可以看出，医学是一种需要不断研究和精进的学科，从理论到临床再到普及应用，这一系列流程少则十几年多则几十年，并且相关从医的人员也要不断学习来更新自己掌握的知识，丰富自身经验，以便更够更好的治愈患者。

　　二、医生书写相关病历的要求

　　

　　我们以癌症为例，在过去因为对于癌症研究处于比较初级的阶段，医院对于癌症的表述也比较笼统，比如在以前的病历当中，我们一般看到的表述多为，肝癌、肺癌、膀胱癌等这类依据对应器官命名的癌症。而现如今，随着对于癌症研究的不断深入，已经归纳总结出很多癌症的不同分型，根据这些分型就可以采用目前最优的治疗手段进行治疗。

　　2016年卫生部发布了《病历书写基本规范2016版》严格要求医生在书写病历的时候要严格按照相应规范进行书写。于是我们就看到，现在癌症在病历中除了肝癌、肺癌、膀胱癌等以对应器官命名之外，还会有具体的癌症分型，比如，案例中的膀胱癌就分为：低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌、高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌和尿路上皮原位癌。常见的甲状腺癌分型包括：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和分化癌。

　　由此我们可以看出，现在医疗水平已经可以确定大多数癌症的分型并能够选择最优的治疗手段，而对于我们大众而言，面对不同的治疗手段花费是有天壤之别的，轻微的癌症，可能几万就够用，但严重的可能要几十万甚至上百万。为了以防万一，于是我们很多人会选择商业保险来加强自身保障，但商业保险合同条款也不是很“亲民”的东西。

　　在这里要特别强调医生书写病历中最重要的一项——高血压。根据病历书写规范要求，一旦确定患者有高血压，医生一定要写明时间。这里患者的“主诉环节”就很容易出现问题，一些患者往往不注意自己的用词或者为了获得自认为“较好的治疗效果”从而夸大病情或者患病时间。于是我们就看到，很多患者的病历中出现类似于“高血压病史几年甚至十余年”的字样，而他买保险才不过2、3年。这种情况一旦申请理赔，保险公司一定会依据这条判断患者属于“带病投保”从而拒绝任何的理赔申请，所以大家一定千万要记住，不要跟医生瞎说自己的既往病史。

　　三、保险公司对于癌症的相关条款

　　

　　当我们通过保险代理人购买商业重大疾病保险的时候，往往会问及这样一些问题：保险合同条款中恶性肿瘤是什么意思？一些业务员会很笃定的回答：只要是带“癌”字的就是恶性肿瘤，确诊即赔。听起来是不是很熟悉？这也许就是你身边保险从业人员的话术，让你错误的以为，什么癌都可以获得赔付。这就导致之前很多因为罹患原位癌没有得到理赔让客户不满的情况；有些专业一点的业务员会提醒你，原位癌、皮肤癌、因艾滋病感染的癌症等不在保障范围内，如果重疾险包含轻症，那么原位癌会按照轻症保障责任进行一定比例的赔付。

　　其实保险公司重大疾病条款中关于恶性肿瘤的定义是根据国家相关部门在2007年出台的《重疾规范》制定的，也就是说，各家保险公司对于恶性肿瘤的定义都是一样的。07年至今已经13年的时间，这其中医学难道不发展了？所以保险公司对于一些疾病的定义与医学一些疾病定义有差别，这个“锅”还真不能甩到保险公司身上。

　　那么问题来了，案例中保险公司相关工作人员说低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌是原位癌不能理赔的说法是否正确？

　　自然是错误的，案例中主治医师已经强调，原位癌是不同的分型，我们看膀胱癌的分型，分为低级别、高级别、原位癌，既然是不同分型，自然低级别不属于原位癌，那么是不是保险公司就可以按照重大疾病理赔呢？答案依然是不可以！

　　因为根据《重疾规范》中恶性肿瘤的定义特别强调关键的两个字——浸润，那你觉得非浸润符合定义的要求吗，自然不符合。

　　这就很尴尬了，医生说低级别不是原位癌，但也没达到保险公司重大疾病关于恶性肿瘤的赔付标准，那如果购买的重疾保险有轻症保障责任是否能进行赔付呢？

　　答案是不一定！不同保险公司有的能赔，有的不能赔！

　　这是为什么，原因很简单，轻症没有行业统一的规范，所以轻症赔付疾病的要求都是各家自己定义的。

　　我们看下各家保险公司关于原位癌赔付的定义：

　　中国平安、泰康人寿、中国太平、中国人寿等，原位癌指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤。

　　君康人寿、百年人寿、光大永明、信泰人寿等，原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜亲润周围正常组织的癌细胞新生物。

　　

　　我们发现一个非常有意思的现象，老牌保险公司原位癌赔付标准多为“原位无亲润”；而新生代保险公司原位癌赔付标准多为“亲润周围正常组织”。也就是说，如果案例中司女士为女儿购买的是老牌保险公司带有轻症保障责任的险种，是可以赔付的；而如果是新生代保险公司的产品则依然不能进行赔付。为什么会出现这样的现象，除了保险行业对轻症没有统一的规定外，这里就涉及赔付风险定价的问题，老牌保险公司险种普遍贵，轻症赔付比例低，但相对理赔门槛低；新生代保险公司险种价格便宜，轻症赔付比例高，但相对理赔门槛就会高。当然这里仅是指原位癌的情况，轻症保障疾病数量和种类很多，不排除新生代保险公司产品疾病中也有相对理赔门槛低的情况。

　　不过对于恶性肿瘤，银保监会正在制定新的《重疾规范》有望在今年末或者明年正式实施，那么我们先简单看下，新《重疾规范》对于恶性肿瘤是怎么重新要求的。

　　

　　修订版中规定的恶性肿瘤定义：

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散， 浸润和破坏周围正常组织， 可以经血管、 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位， 病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查） 结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD） 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》 第三版（ICD-O-3） 的肿瘤形态学编码属于 3、 6、 9（恶性肿瘤） 范畴， 但不在 “严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

　　1、 TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

　　2、 TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；

　　3、 黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

　　4、 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

　　5、 相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　6、 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1级别（有丝分裂数

　　下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

　　ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、 2（原位癌和非侵袭性癌） 范畴的疾病， 如：

　　a.原位癌， 癌前病变， 非浸润性， 非侵袭性，未侵犯基底层， 上皮内瘤变等， 不典型性增生等；

　　b.交界性肿瘤， 交界恶性， 低度恶性潜能， 潜在低度恶性肿瘤等。

　　从新版意见稿中，我们可以看到我国对于恶性肿瘤的定义已经与国际接轨，并且对于理赔进行了更加详细的分类，甚至目前重疾险轻症中包含的原位癌也即将被剔除，并且像案例中司女士女儿的“非浸润性”也会被剔除，从此此类癌症与重疾险就完全无缘。

　　由此可见，保险公司疾病理赔条款不能说没有使用医学相关疾病的定义标准，而是加入了想要获得理赔的一些限制条件。尤其是重大疾病条款繁琐，涉及疾病的理赔要求很多，从这方面看，重大疾病保险是不能作为预防住院费用花销的险种，因为有些情况确实赔付不了，而你那边又需要钱来治病，这就会造成一种很尴尬的境地，所以重大疾病仅是为了获得一定的经济补偿所做的提前规划。

　　如何购买商业保险才能够获得比较全面的保障

　　险种保障要完善

　　根据保监会发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）编制报告》（统计7500多万份样本保单量）可以发现。6种常见重疾的发生率在全部重疾中占比居高不下，在较多年龄段中占比60~90%，最高的占比达94.5%。

　　在实际的重疾险理赔中，癌症占比也在60%-70%之间；加上心脏病（心肌梗塞）和脑中风等扩展到6种疾病，可以占保险公司理赔的80%以上；进一步扩展到25种规范疾病，基本上可以占到重疾理赔的90%。

　　中国平安重疾险理赔实践经验证实：癌症理赔占重疾理赔近60%；6种必含疾病占比达78%；25种规范疾病占比超85%。

　　由此可见，我国商业保险重大疾病赔付占比还是很高的，在保险行业中有这样一种俏皮话“皇帝为什么不得癌，全因为死的早”。

　　根据癌症形成的原因，一方面是我们人体细胞本身在身体生命周期不断的裂变，就会分裂出致癌因子；另一方面，之所以致癌因子没有形成癌症，是因为我们身体有与之抗衡的免疫细胞。但随着年龄的增长，我们身体的抵抗力是在不断下降的，由此推断出只要我们存活足够长，就会一定罹患癌症。所以保险行业中就有了“我们不是不得重大疾病，而是因为别的风险提前到来，让重大疾病没有机会出现而已”。

　　

　　既然罹患大病是一种必然，我们就要提前准备为了治疗疾病的治疗费用和导致的经济损失，这就是商业保险的核心作用。

　　结合目前我国保险行业的现状，不同的险种类型都有其不同的作用，为了能够全面保护我们的经济财产，我们就要买齐商业保险的四个险种类型，即

　　1、重大疾病保险，补偿我们因罹患重大疾病造成的收入损失和未来的康复、家庭开销

　　2、医疗保险，应对住院医保报销范围和额度有限，不能满足高昂费用和差异化治疗的需求。

　　3、意外险，应对因意外对家庭造成未来无法实现财务目标的需求。

　　4、寿险，提高身价，必要时可以转化成实实在在的价值，体现对家庭的责任和关爱。

　　根据案例材料我们可以看到，司女士为其女儿购买的保险已经涵盖了这四种类型，虽然不知道这次住院的花费，我估计应该在2-3万左右。因为该保险中涵盖了住院医疗只不过额度不高，为1万元，加上医保，应该能够全额承担这次治疗绝大部分的费用，从这里我们就可以看出，医疗险对于重疾险具有不可替代的作用。

　　那么如何利用这四种类型的保险为我们构建科学合理的保障，这就需要根据自身情况，咨询专业人士来进行相应的选择。即便保险代理人普遍风评不好，你也不能盲目，多咨询，多比较，选定认可的专业人士依然是保障自身利益最有效的手段。

　　出现保险理赔纠纷怎么样才能维护自己的利益

　　购买商业保险其实并不难，难的是我们大众怕买完保险，保险公司不能兑现承诺。案例中虽然司女士女儿罹患癌症，但好在不严重，花费也不高，即便保险公司不能理赔也不会对其家庭造成什么根本性的影响。不过真要是严重的情况，需要保险公司理赔作为“救命钱”，保险公司在出现这种“幺蛾子”岂不是要人命吗？

　　一、分析保险公司不能兑现承诺的原因

　　1、违背投保要求和规则

　　首先需要强调的是，商业保险所销售的险种都是规范、严谨并具有法律效力的专业合同。保险公司或者所销售的险种本身并没有问题，多数问题出现在我们大众的理解能力和相关从业人员的解读能力上。比如，商业保险投保要求一般都是“健康体”，即身体健康，没有过既往病史、住院史、医保卡也不应该出现过购买一些特别的药品。而我们有一些大众总是天真的以为，不告知保险公司被保险人的这些情况或者轻易听信某些代理人的许诺，认为不会对后期理赔产生什么影响。而往往结果是，一旦理赔启动相应调查机制，就会翻看被保险人既往病史、住院史甚至是医保卡使用情况，即便这些内容与所理赔申请的疾病无关，但本着最大诚实守信原则，保险公司都会认为申请人违约在先而做出拒绝理赔的决定。

　　所以买保险第一条准则，要结合自身实际情况，根据所要投保的保险公司健康告知和问卷内容认真填写相关内容，对于不理解或者含糊的条款，先要弄清楚再认真填写。记住这句话：你对保险不负责，保险也会对你不负责，保险关系到你自身的切身利益，与他人无关。

　　2、被中间人蛊惑或诱导

　　保险是一个需要非常多专业知识的行业，对于保险条款本身“阅读”上的不友好，我们大众更喜欢选择通过保险从业人员的口述或者介绍来了解具体的内容。这就要求你信赖的从业人员是否够专业，能否为你的切身利益考虑，是否能让你该了解的地方充分的了解，需要注意的地方得到充分的注意，是否有足够的经验能够帮助你应对未来可能出现的各种问题。

　　那么如何能够保证你所信赖的从业人员具备这些素质呢？

　　其实在任何一家保险公司的培训当中，对从业人员都有一整套规范、严谨的展业流程。从客户实际需求分析，到利用图表讲解保险的意义与功用以及现有国家医保，医疗资源上的不足，再到通过产品计划书来讲解如何利用保障责任来进行弥补以及自身是怎样帮助过哪些别的客户办理了相应的理赔服务等等。

　　买保险必然是需要先分析客户需求，根据客户自身以及家庭情况，给予客户投保的建议，来解决客户的保险需求。而不是只听客户说，想花多少钱买个什么保险这么简单。

　　对于相对不常接触的事物，我们作为客户是很难一次性知道和了解的，更何况是保险这种专业名词众多，花费较大，投入时间较长的产品。所以对于保险这种特殊的商品，我们作为客户一定要在投保前多了解，多比较，多跟从业人员交流，直到没有问题为止。

　　并且从业人员是否按照规范的展业流程为你讲解保险，也是反映一个从业人员专业性高低重要的一环。记住，保险不同于其他商品，最简化的流程，就是最坑的开始。

　　二、发生理赔被拒绝怎么办

　　即便以上都没有问题，随着医疗发展和保险条款相对滞后的现状，同样避免不了有些情况，保险公司依然会以达不到理赔条件或者没有采取合同要求的治疗手段为由拒赔。这里要特别说明一下，保险公司拒赔是指提交了相关材料，启动了相应的理赔申请流程并收到了保险公司下发的“拒赔通知书”，而不是到柜面咨询后被柜面人员告知不能理赔。

　　之前文章中提到，依据相关部门统计，我国重疾险理赔率达到了80-90%以上，要是按照这个比例来讲，我们身边人出险，10个人当中也应该有8-9个人获得了理赔，但实际上有些人身边能够获得理赔的人数往往低于这个均值，难道是保险公司为了宣传进行了数据造假？并不是这样，原因是很多申请理赔的情况是被保险公司柜面人员或者代理人直接挡回来，并没有进入到保险公司实际申请理赔流程当中，所以这些申请并不计数。

　　案例中司女士就是这种情况，司女士向新华人寿保险公司柜面提交材料，被柜面人员以“原位癌”为由，拒绝了司女士的理赔申请，这在保险公司理赔数据中就不算数。换句话讲，司女士实际上并没有被保险公司“拒绝理赔”。

　　这里就会出现一种情况，我们可能不了解的是，柜面人员毕竟不是学医专业出身，她们只不过根据自己经验来判断我们的情况是否可以得到理赔，但这不能表明最后保险公司的审核态度。所以我们可以要求柜面人员必须提交相关理赔资料，在明确得到保险公司书面“拒赔决定书”之后，才能确定我们被保险公司“拒赔”了。

　　三、如果被拒赔要如何维权

　　案例中司女士的情况能够最后获得理赔吗？我觉得很难，原因之前已经分析过了，虽然司女士的女儿罹患的膀胱癌可以被医院证明不是“原位癌”，但因病历中有“非浸润”字样，同样也不符合重大疾病保险关于恶性肿瘤的定义。所以从疾病的角度来讲，我认为不管是投诉还是打官司能够获得理赔的可能性都不高。当然司女士女儿的疾病，究竟符不符合合同中关于恶性肿瘤的定义，最后还要看法院怎么判断。

　　既然想要维权，并不是说一定要符合疾病的相关条款这一条路。根据以往的理赔纠纷案例来看，有很多有意思可以借鉴的地方。比如，最常见的从业人员误导、代签字、夸大、隐瞒客户实际身体情况等这种因为第三方损害客户利益的，最后一定会得到赔偿；因保险公司内部管理问题，导致客户带病投保被查出后没有及时行使解约的权利，最后也获得了赔偿；因为保险合同条款要求与现代医学发展脱节，同样可以获得赔偿；因为保险合同当中没有对重要的地方进行标注、说明，导致客户没有注意或者理解有误的，同样也有胜诉的案例；更有意思的是，利用舆论给保险公司“施压”，造成负面影响同样也有获得赔偿的案例。

　　也就是说，对于保险理赔纠纷来讲，无论什么情况都可以通过一定的手段来达到获取赔偿的目的，关键是你能否找到“突破口”。

　　本文总结

　　当然，我们大众谁也不想费时费力通过诉讼来维权，但保险公司拒赔也一定有其原因，为了保证我们一方面出险可以获得足够额度的救治，重大疾病保险+医疗险一定要配置齐全，起码可以保证我们看病的钱有人负责报销（医疗险报销与疾病无关，只要住院就可以），至于重大疾病保险能不能赔偿，先解决看病问题再腾出手来应对。

　　如果遇到保险拒赔，我们首先要冷静的进行分析原因在哪，如果不是自身问题导致的，先投诉在诉讼，保险公司一定要承担相应的责任；对于案例中这种因为“名词”产生歧义的保险理赔纠纷，只能最后交由法院进行判断了。

　　虽然案例中司女士女儿这次重大疾病不能得到理赔，本身也没有对家庭造成经济上的影响，这个时候我们很多人会觉得既然不能理赔，保险就没用了干脆退保一了百了。我在这里要提醒的是，即便不能理赔说明没有达到理赔的条件，但保险的作用还在，未来被保险人的人生还很长，如果现在选择退保不仅本金损失巨大，以后也就失去了保障，所以对于退保一定请务必三思。