“重大疾病”的“重大”如何定义

　　「本文来源：长江日报」

　　长江日报8月12日讯随着生活水平的提高，社会大众越来越关注健康保障，面对“看病难，看病贵”的医疗现状，人们发现就算拥有社保，患上重大疾病住院的费用依然不菲。于是，越来越多的人选择购买各类商业保险补充医疗，以保障自己不会因昂贵的医疗费用而影响治疗。但在保险理赔中，也有部分保险消费者会提出：“我住院花了好几万”“医生说是大病”“医保大病报销了”。而保险机构核赔的结论却是不予赔付。那么，问题究竟出在哪？本报记者采访了某保险公司理赔负责人。

　　重大疾病保险的赔付标准和其功用、意义是相匹配的（小标）重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内患有合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时按保额给付保险金的保险产品。重大疾病保险所保障的重疾通常具备三个基本特征。第一，病情重，在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作与生活；第二，花费大，需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用；第三，预后差，病情持续时间长，恢复可能小，甚至需要终身治疗。总之，患重大疾病的人，需要短期巨额的医疗费用和长期的康复治疗费用，未来几年甚至终身无法工作，生活不能自理。重大疾病保险的作用就是提供治病和后期康复疗养的费用，弥补患病后的收入损失。 重大疾病保险条款设计的初衷就是要保障真正需要的群体，比如肝癌、持续透析的尿毒症、白血病、做了冠脉搭桥手术的严重冠心病患者等等。但是如切除子宫肌瘤、普通高血压、糖尿病患者等是不符合重大疾病基本特征的，不会列入重大疾病赔付范围。

　　重大疾病保险所保障的重点疾病，其定义都是有严格标准的（小标）2007年，我国重大疾病保险进入规范阶段，中国保险行业协会与中国医师协会联合制定《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》，规范25种重疾标准定义，规定恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病6种必保重疾。2020年，中国保险行业协会进一步修订了《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》，建立了重大疾病分级体系、增加了规范定义的疾病数量（包含28种重度疾病、3种轻度疾病）、优化疾病定义内容表述。列入规范的重大疾病都是发生率相对较高的疾病，保险公司在制定重大疾病保险条款时必须使用规范的疾病名称和疾病定义。医生眼中的“大病”、医保的“大病保险”和商业保险的“重大疾病”是不同的概念（小标）医生眼中的“大病”往往是一个宽泛的概念，每位医生的医学水平、认知理念不同，对大病的定义也会有所不同。医保的“大病保险”，是国家基本医保的补充，不特指某种疾病，是当个人医疗费用自费的金额达到一定额度后，通过大病保险继续报销剩余医疗费用，是针对医疗费用补充报销的一种费用补偿型医疗保险。因此，这两者和商业保险的“重大疾病”是完全不同的。总之，保险合同的重大疾病险种能否赔付，并不是根据“花了多少钱、医生怎么说、医保如何界定”等来判断，而是要按照所投保的重大疾病保险合同条款的具体规定进行审核，只有当确诊的疾病、疾病状态或手术符合保险条款详细规定时，才能赔付重大疾病。对于合同中的病症约定的状态，消费者一定要心中有数，不是生什么病都能赔。

　　（通讯员周晶晶）

　　【编辑：肖翩】

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