霍山县职工医保护理依赖型疾病待遇保障政策解读

　　在县委县政府的大力支持下，县医疗保障局于2022年11月1日在全市率先建立职工医保护理依赖型疾病待遇保障机制。该政策参照《安徽省直职工医保护理依赖型疾病待遇保障实施方案(试行)》【皖医保秘(2020)103号】文件有关规定，旨在满足患护理依赖型疾病参保职工的医疗保障需求，现将具体政策解读如下：

　　

　　一、保障范围

　　（一）病种范围：脑出血(脑梗死)、脑瘫、帕金森病、老年痴呆症、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、运动神经元病、多发性硬化症、重症肌无力、肌萎缩、偏瘫、截瘫、四肢瘫、65周岁以上同时患有高血压、心脏病、糖尿病等多种慢性基础疾病，经评估达到高度护理依赖或完全护理依赖程度的，纳入保障范围。

　　（二）机构范围：按规定条件设置并规范开展医养结合服务的医保定点医疗机构，试点期为霍山县医院。

　　（三）收治对象：县域内参加职工基本医疗保险参保人。

　　二、报销目录

　　职工参保人员在协议医疗机构发生的除床位费、生活护理费、伙食费、陪护费及其他非医药费用外，符合我省基本医保药品、诊疗项目及医疗服务设施范围目录和相关配套文件规定的医药费用，按规定纳入医保基金支付范围。

　　三、报销比例

　　参保人员符合上述规定的医药费用，医保基金起付线暂定500元，报销比例暂定85%，报销额度纳入年度医保封顶线统计范围。起付线1年只计算1次，且与普通住院、门诊慢性病起付线分开计算。参保人员一年内享受护理依赖型疾病医保待遇结算不得超过4次。

　　四、基金支付

　　高度护理依赖人员不超过 50元/床日，完全护理依赖人员不超过70元/床日；实际应支付费用低于50元/床日或70元/床日的据实结算，超过部分由协议医疗机构自行承担。

　　五、相关规定

　　1.出入院评估。协议医疗机构负责入住患者护理依赖程度的评估，每15天对在院治疗的参保人员进行阶段评估。对病情明显好转或稳定、符合退出享受待遇条件的参保人员应当及时办理离院手续，或退出护理依赖型疾病医保待遇支付范围。

　　2.评估标准。参照原国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等标准执行。按照进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动等五项生活自理范围，五项均需照护的完全生活自理障碍患者为完全护理依赖，五项中三项或四项需要照护的大部生活自理障碍患者为高度护理依赖。

　　3.分区管理。协议医疗机构应建立健全医养结合区内部医疗保险管理制度，指定专职医疗保险管理人员负责，严格区分医养结合区医疗护理人员和生活护理人员。同时，应将医养结合区中医疗护理区域和生活护理区域物理隔离，分别设置、分开管理，按照卫生健康行政部门核定的床位、行业规范开展医疗护理工作，确保医疗、护理服务质量和医疗安全。

　　4.退出管理。对符合办理离院或不符合护理依赖型待遇支付范围而继续留院享受待遇的，医保基金不予支付；病情加重需及时转往医疗病区救治，医养结合区护理依赖待遇保障医疗费用及时结算。

　　5.慢特病管理。享受护理依赖待遇保障期间，患者慢特病慢性病待遇暂停享受，出院由医疗机构及时告知医保经办机构恢复待遇。

　　六、试行日期

　　该政策自2022年11月1日起试行，试点期1年，霍山县医疗保障局负责政策解释。

　　政策咨询电话：5032653

　　

　　据悉，截止目前，霍山县医院医养中心已入住老人73名，凡职工医保符合条件的长者，如有需要，可前往霍山县医院医养中心咨询预约。

　　预约咨询电话：

　　孙 杰：13865702219

　　侯靖茹：15855223970

　　信息来源：霍山县医院

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