儿童新冠病例轻症为主，但仍不能放松警惕

　　Lynn 医学界儿科频道

　　儿童在疾病传播中是什么角色？

　　疫情还在全球蔓延中。

　　2月23日，韩国教育部宣布，鉴于当前疫情形势严峻，韩国政府要求全国范围内所有学校延期1周至3月9日开学，后续会视实际情况来决定是否继续推迟开学时间。

　　而在昨天（2月27日），中国教育部也下发了2020年春季学期延期开学的通知，孩子们继续“宅”家里！

　　同日，日本首相安倍晋三宣布，全国中小学（小学、初中和高中）自3月2日开始临时停课至春假为止。目前，北海道、名古屋、大阪市政府都已经表示将遵照要求停课以防止疫情扩散。

　　但，京都教育委员会开会后决定各学校将正常上课。

　　京都市立学校3月5日前正常上课，京都新闻视频截图

　　根据世界卫生组织（WHO）今天发布的数据：

　　截止到中部欧洲时间2月27日上午10点（北京时间下午5点），全球共确诊82294例新冠肺炎病例（新增1185例）。其中，中国境外报告新增病例数连续两日超过中国新增病例数：

　　中国共确诊78630例（新增439例），并有2747例死亡（新增29例）；

　　中国以外国家和地区确诊3664例（新增746例），并有57例死亡（新增13例）；

　　目前共有46个国家报告有确诊病例（昨天新增9个国家）。

　　白色区域为报告确诊病例的国家和地区（2020-02-27）

　　从我们目前已有的数据来看，和成人相比，儿童新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的感染病例更少，即使感染了，病情也明显更轻、恢复更快、排毒时间更短、预后更好。但随着疫情的持续发展，各国可能开始报告更多的儿童病例。

　　但有个疑问从疫情爆发之初至今，我们仍未找到答案——为什么冠状病毒对孩子“手下留情”？

　　这当然是好事！但仍需警惕……

　　孩子们不太容易被SARS-CoV-2祸害——这当然是好事！

　　毕竟，孩子们的卫生意识和卫生习惯更差。他们喜欢摸来摸去，喜欢把各种东西都放到嘴里“尝一尝”，又不太喜欢洗手，不太戴得住口罩，更很难在家乖乖呆着……

　　不过，我们还是需要小心保护着孩子们。

　　尽管迄今为止的证据表明该病毒并未对孩子们造成严重疾病伤害，但仍有理由认为儿童可能有助于扩大病毒传播。因为从过往的流感传播来看，儿童是非常重要的病毒传播者，他们会把病毒传播给照护的爸爸妈妈、爷爷奶奶、学校的老师……

　　“虽然这种新病毒来自一个不同的病毒家族，但它的行为更像流感，而不是它的冠状病毒近亲SARS和MERS，这让专家怀疑它的传播是否也像流感一般。”2月27日，STAT新闻网在报道中指出。

　　根据中国疾病预防和控制中心在2月发布一份超过4.4万例确诊病例的报告，9岁及以下儿童的SARS-CoV-2感染病例不多——只有416例，约占总病例的1%，且没有死亡病例。

　　甚至在9~19岁的儿童和青少年中，病例也不多——该组有549例，约占总病例的1.2%；这个年龄组只有1例死亡。

　　相比之下，在大约1400名80岁及以上的感染者中，有20%的患者死亡。

　　但是，目前SARS-CoV-2在儿童中的低检出率就能表示儿童相对安全、感染风险更低吗？

　　当然不能。别忘了，我们先前分享的许多病例中就出现了患儿并没有明显疾病症状，但CT显示肺部感染、核酸检测阳性的情况，甚至早期核酸检测阴性的情况。

　　2月3日，菲律宾马尼拉的尼诺·阿基诺国际机场/Business Insider

　　“如果我们能保护孩子，一是对他们有好处，二是对大众有好处。”约翰霍普金斯大学的流行病学家和儿科教授Aaron Milstone告诉《Business Insider》。“如果它入侵了儿童群体，疫情可能就要扩大了。”

　　儿童，依然是新冠肺炎的易感人群！

　　由于疫情逐渐进入高峰、家庭聚集病例发病多、病原检测逐渐普及等，国内儿童病例报告数有增多的趋势，但轻症感染例数占比更高。

　　对于SARS-CoV-2，我们还有很多疑问。近期，上海儿科专家通过网络会议，就当前关心的新冠肺炎热点问题展开了线上讨论。

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　　儿童新冠肺炎的临床特征和表现是什么？和成人临床表现比较有哪些不一致？

　　答： 全国报告儿童确诊病例285例，尚无儿童死亡病例报告。其中统计了134例确诊儿童病例的临床表现：病情大多较轻，恢复较快，预后良好；发热和咳嗽较为常见，还有乏力、肌痛、鼻塞、咽痛、头痛、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等表现，多在1周内消失。

　　在117例有体温记录的患儿中，89例（76.1%）有发热（高热11例，中低热17例，数据不详者61例；热程多为1~2 d；热程最长8 d，热峰达40.2 ℃）。

　　无症状感染9例（6.7%）；轻型87例（64.9%）；普通型36例（26.9%，包括7例亚临床型）；危重型2例（1.5%），有创机械通气，均有基础疾病史。

　　专家建议：儿童新冠肺炎中，发热咳嗽是常见的症状，但要注意合并的消化道症状，腹泻和呕吐。儿童与成人患者临床表现、病程、转归存在一定差异，其机制尚不清楚，儿童病例多以无症状和轻型感染为主，不能因为临床症状轻微或者不典型，造成新冠肺炎的漏诊和误诊。

　　2

　　儿童新冠肺炎胸部CT表现是不是和成人一样典型？

　　答：无论是儿童还是成人，绝大多数SARS-CoV-2感染患者在疾病发展过程中存在不同程度的肺部异常影像改变，胸部CT扫描可以发现包括早期轻微渗出性病变在内的几乎所有病毒性肺炎的影像学异常表现，动态监测胸部影像学改变可准确反映疾病演变及转归，使用定量和重建技术可以进一步评估病变特征和严重程度。

　　成人新冠肺炎胸部高分辨率CT（HRCT）早期呈现单发或多发，可累及单个肺段、单个肺叶或多个肺段或肺叶，主要位于肺外周胸膜下，病灶形态包括结节状（包含实性结节及实性结节伴周围晕征）、斑片或片状磨玻璃状（包含单纯磨玻璃影、铺路石影及磨玻璃影伴中央实变影）及条索状病灶，同一患者可以兼有2种或2种以上的不同形态病灶，以磨玻璃状病灶所占比例最高。

　　儿童和成人新冠肺炎患者HRCT上以多发病灶为主，同时部位均多位于双肺外带胸膜下，但成人病灶分布更广泛、更弥漫，呈“反蝶翼征”多见，而儿童病灶相对较局限，弥漫性分布相对少，磨玻璃影也不如成人典型，儿童病变较小，部分呈淡薄云雾状，类支气管肺炎改变也是儿童新冠肺炎的特点。

　　专家建议：由于儿童病例轻症为主，胸部CT缺乏特异性，很难单纯依靠胸部CT做出明确的诊断。CT和核酸检测应协同并互为补充。SARS-CoV-2感染人数较多的重点区域，核酸检测阴性而临床症状和影像学检查高度接近新冠肺炎的患者，要特别注意观察和复测，不轻易放过；非重点疫区，新冠肺炎的发病率低于流感等其他冬春季常见病原体所致肺炎，不建议单纯应用影像学作为诊断依据，病原学检测仍应是确诊唯一的标准。

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　　核酸是本次SARS-CoV-2感染确诊是非常重要的实验室指标，造成假阴性的原因是什么？如何来提高临床甄别能力？

　　答：对疑似感染SARS-CoV-2患者进行诊断需要快速有效的方法，病毒核酸检测可为诊断提供直接证据。从早期确诊的角度看，病毒RNA的RT-PCR检测，是最优选择：一方面是因为此时患者尚处于疾病的早期阶段，尽早检测对于疫情防控具有重要作用；另一方面是核酸检测可以定量检测病毒的拷贝数，进而动态监测病毒感染的程度和治疗的效果。

　　引起假阴性的原因，第一个因素是检测技术的敏感性问题，如试剂盒选择；第二是检测标本的采样需要进一步规范，检测样本首选患者的鼻咽拭子能够提高阳性率；第三是病毒自身因素，SARS-CoV-2属于RNA病毒，很不稳定，容易产生变异，对已有的确诊病例数据进行的分析，确定可靠的核酸检测区域，检测结果的可靠性和一致性肯定会得到提升；第四是儿童由于气道结构特点及上皮细胞功能与成人不同，纤毛清除能力低的原因亦可能是检出率低的因素。

　　因此选择敏感度更高的核酸检测方法，保证试剂盒质量、规范采样/保存/运输流程、完善的实验室设备、提高检测人员的技术水平以及优化检测流程等，都是提高SARS-CoV-2核酸检测结果准确性的有效手段。

　　专家建议：病毒核酸检测是目前重要的病原学依据，但很多因素会影响到检测的结果，多数呼吸道病毒的主要复制部位为后鼻咽部纤毛柱状上皮细胞，其次为前鼻孔和口咽部纤毛上皮细胞，因此可用咽拭子代替痰液。新冠肺炎核酸检测专家共识：轻症患者、高度疑似患者或有密切接触史者，标本采集优选顺序为鼻咽拭子、口咽拭子、痰液，为提高阳性率，可同时采集1份鼻咽拭子和1份口咽拭子于同一标本采集管中。对儿童来说，鼻咽吸取物较咽拭子有更高的阳性检出率，是＜2岁儿童的首选，如有必要时收集肺泡灌洗液检测有助于提高检测的阳性率。在重症患者中，大概有60%以上的患者上下呼吸道都可以检出病毒；同时在血液、粪便中也找到了病毒，说明重症患者病毒载量高。SARS-CoV-2入侵人体后会迅速被人体免疫系统识别，人体血液中在1~7 d会出现特异性免疫球蛋白抗体。IgM为机体初次免疫应答最早出现的特异性抗体。SARS-CoV-2潜伏期3~14 d，IgM有可能早于核酸3~7 d检出。同时病毒核酸检测受取材、病毒聚集量因素影响，IgM检测可作为重要补充。

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　　儿童危重型新冠肺炎有哪些临床特点值得总结和分析？

　　答：重型新冠肺炎患儿是指早期有发热和咳嗽等呼吸道症状，亦有乏力表现，可伴腹泻等消化道症状，常在1周左右病情进展，出现呼吸困难，有中心性发绀或者不吸氧情况下脉搏血氧饱和度＜0.92等缺氧表现。危重症新冠肺炎患儿可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或呼吸衰竭，还可出现休克、多脏器功能障碍。

　　截止到2020年2中旬的资料来看，儿童新冠肺炎重症危重症病例少。1例主诉为“间断腹泻、呕吐6 d，发热伴呼吸急促半天”的患儿就诊于武汉儿童医院重症医学科，诊断为儿童危重型新冠肺炎。该病例有以下特点：（1）本例患儿起病以消化道症状为主，主要表现为呕吐、腹泻，起病早期无明显呼吸道感染症状；（2）与其他儿童病例一致，属于家庭集聚发病表现，该患儿并未直接接触此次SARS-CoV-2暴露的海鲜市场；（3）早期核酸检测阴性，到发病近2周的第3次检测SARS-CoV-2核酸阳性确诊，可能和儿童对该病毒免疫应答减弱或者病毒载量低有关;（4）病程中早期的C反应蛋白升高和急性期补体C3、C4水平明显降低提示存在SARS-CoV-2引起的重症新冠肺炎的机体免疫系统处于过度激活状态，即细胞因子风暴综合征相关，危重症NCP连续血液净化治疗可能有助于预后的改善。（戳这里回顾→全国首例危重型新冠肺炎患儿出院，早期2次咽拭子均为阴性！）

　　专家建议：虽然儿童重症新冠肺炎比例很低，但新冠肺炎侵犯的靶细胞主要是肺泡上皮细胞，靶器官为肺部，需要关注呼吸系统临床表现的进展。目前重症新冠肺炎主要表现为呼吸急促、呼吸困难和呼吸衰竭，氧疗和呼吸支持以改善低氧血症有助于改善预后，根据病情尽早选择常规氧疗、高流量吸氧、无创通气或者有创机械通气。对于危重症的患者，如何抑制炎症风暴，保护脏器功能是治疗焦点。

　　5

　　对于SARS-CoV-2感染的患儿，有哪些抗病毒药物？中药治疗效果如何？

　　答：针对SARS-CoV-2感染尚无确认有效的抗病毒药物。新冠肺炎第六版诊疗方案里建议可试用口服洛匹那韦/利托那韦合剂或可加用利巴韦林。儿童病例更需持谨慎态度，重症患儿可酌情考虑选用。瑞德西韦（Remdesivir）是新的核苷类似物，已报道个例治疗有效，该药的临床药物试验已经启动，其疗效尚待评价。还有其他药物，如阿比多尔等也在临床疗效评价之中。

　　上海首例SARS-CoV-2感染患儿治理上给予清热解毒、解表类中成药口服以及针对呼吸道症状的止咳退热的对症治疗，症状逐日好转，11 d后连续2次复测核酸转为阴性，治愈出院，该例患儿并未针对病毒进行之前列举的药物抗病毒治疗。（戳这里回顾→上海首例新冠肺炎患儿出院了，治疗过程是怎样的？）

　　儿童感染后多症状轻微，有上呼吸道感染表现建议对症治疗，新冠肺炎还是对症治疗为主。SARS-CoV-2感染可考虑进行辨证中药口服治疗，本病属于中医疫病范畴，系感受疫戾之气所致。具体中药的选择，各地可根据患儿病情、当地气候特点及儿童体质特点等情况，进行辨证论治。

　　专家建议：目前对于新冠肺炎并无确切的抗病毒药物，并不能因为是新型病毒感染，盲目使用疗效并不确切的抗病毒药物。抗菌药物选择也需要慎重。由于儿童大多数为轻症病例，隔离后加强病情观察更为重要，可以通过中医辨证论治，适当选择一些清热解毒的中药作为辅助治疗，但仍需要更多的循证依据确证其疗效。

　　参考资料：

　　1、央视新闻：官宣：全国延迟开学！

　　2、观察者网：京都地区决定不听从日本政府停课通知：3月继续正常上课

　　3、世界卫生组织：全球最新数据（每日更新中）：中国境外报告新增病例数连续两日超过中国新增病例数

　　4、TSAT：A critical question in getting a handle on coronavirus: What role do kids play in spreading it?

　　from:https://www.statnews.com/2020/02/27/coronavirus-kids-what-role-transmission/

　　5、Business Insider：Only a handful of children have been diagnosed with the coronavirus — and experts have a few guesses as to why

　　from:https://news.yahoo.com/only-handful-children-diagnosed-coronavirus-214300627.html

　　5、张磊， 曹清， 王莹， 等。 儿童新型冠状病毒肺炎快速筛查与防控问答及专家建议 [J/OL] . 中华实用儿科临床杂志，2020,35 (2020-02-21).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182598.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2020.02.005.[网络预发表].

　　本文来源：医学界儿科频道

　　本文整理：Lynn

　　责任编辑：李小荣

　　原标题：《新冠疫情波及46个国家，对于儿童仍需警惕……》

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