夏邑人，关于医保热点问题官方回复来了！这里都给你讲清楚了！

　　

　　

　　

　　党风政风行风热线

　　“替百姓说话 、为政府分忧” 由县纪委、监委、县广播电视台共同主办的全媒体直播节目《党风政风行风热线》，今天走进我们直播间的是夏邑县医疗保障局，为大家解答了市民关心的医疗保障相关问题！

　　

　　往下拉，你想知道的医保问题这里解释清楚了！

　　党风政风行风热线

　　今天，医疗保障局党组副书记、副局长张红军，医疗保障局城乡居民医疗保险中心副主任杨睿，医疗保障局职工医疗保险中心副主任张红兵，医疗保障局城乡居民医疗保险中心综合股负责人刘东梅走进《党风政风行风热线》。

　　

　　医保局工作人员介绍了夏邑县医保局的基本情况和工作职责后，积极对医保热点问题及市民电话咨询进行了权威解答！

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　　城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险分别覆盖哪些人群，如何缴费？

　　我市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户在职职工和退休人员应当参加城镇职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

　　在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保，包括下列人员：农村居民，城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及职业高中、中专、技校的学生。由参保人员个人缴费，2020年度参保费用标准为每人每年250元。

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　　城乡居民医疗保险住院报销比例为多少？起付线标准是多少？最高可报多少钱？

　　城乡居民基本医疗保险年度住院最高支付限额为15万元，大病保险二次报销年度最高支付限额为40万元，总计55万元。

　　报销费用为政策范围内住院合理费用，起付线和报销比例按照医院级别和合理费用分段：

　　

　　14周岁以下参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级（含县级）以上医院第二次及以后住院，起付标准减半。

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　　城乡居民医疗保险大病保险二次报销比例是多少，是如何进行补偿的？

　　参保患者医疗费用扣除报销金额后，自付合规医疗费用超过1.1万元，可享受大病保险补助。1.1—10万元（含10万元）部分按60%的比例给予补偿，10万元以上部分按70%的比例给予补偿，年度内补偿封顶线为40万元。大病保险继续对农村贫困人口（包括建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象）实行政策倾斜，农村贫困人口大病保险起付线降为0.55万元，个人负担的政策内医疗费用报销比例为：0.55万元一10万元（含10万元）部分，按照85%报销，10万元以上部分按照95%报销，取消农村贫困人口大病保险年度报销封顶线。在省内直补医院住院的，单次住院合规自付医疗费用超过大病保险补偿起付线的，在定点医疗机构与城乡居民医保一起同步实行即时结报；在省外住院或省内非即时结报参保患者，达到二次报销标准的，与基本医保报销费用一并支付。

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　　哪些人群可以享受大病补充保险，就是我们常说的第三次报销？

　　我省的建档立卡贫困人口、低保户、五保户、困境儿童可以享受大病补充保险，只要参加了城乡居民基本医疗保险，就可以正常享受，不需要单独缴费。

　　困难群众发生的住院医疗费用（含规定的门诊慢性病、重特大疾病限价（额）结算的医疗费用），经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规自付医疗费用在大病保险起付线以内（含）的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。合规自付医疗费用与城乡居民大病保险范围一致。全省各级定点医疗机构均已实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。报销比例：

　　

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　　我县建档立卡贫困户还能享受第四次报销，什么是第四次报销？

　　为进一步减轻建档立卡贫困看病就医的负担，破解因病致贫、因病返贫难题，我县自筹资金，委托河南省中原农业保险有限公司夏邑支公司开展了建档立卡贫困户健康保险第四次报销业务，按照每人100元的标准投保，对建档立卡贫困户报销剩余的合规自付费用进行再次报销，合规自付费用剩余1000—10000元的报销65%，合规自付费用剩余10000元以上的，报销100%，年度限额20万元。

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　　城乡居民医保慢性病是如何申请的？

　　关于慢病的申请，采取集中申报和日常申报相结合的方式，恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、冠心病支架植入术后、陈旧性心梗搭桥术后、精神分裂症、抑郁症这6个病种采取日常申报，确诊之后随时申报，其他病种每年下半年集中申报。申请慢病的参保群众，向参保地乡镇卫生院提供近一年与病种治疗有关的二级及以上医疗机构住院病例（加盖病案管理专用章）、检查资料复印件（加盖专用章），具体包括：入院记录、特殊治疗记录、手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单、长期医嘱、临时医嘱等。近期大一寸2张彩色免冠照片，医保本、户口簿、身份证复印件等资料，申请登记并填写《商丘市基本医疗保险门诊慢性病评审申请表》。由乡镇卫生院医保办公室对个人申报材料进行初审并登记，汇总后报县医保局，县医保局组织慢性病评审会员会专家对申请资料进行审核，符合条件的办理重大疾病及慢性病本；不符合标准的申报材料统一由乡镇卫生院医保办公室负责退回申请人。

　　患者在县级定点医疗机构只能选取一家医院就诊，县内定点医疗机构没有开展的相关医疗服务项目，经县医保局批准方可到县外城乡居民医保定点医疗机构就诊。

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　　城乡居民医保门诊慢性病病种有哪些？月报销限额是多少？

　　

　　

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　　哪些情况不能享受城乡居民医保报销？

　　参保人员在日常生产、生活中无过错，属意料之外的突发事件所受的意外伤害，非他人原因发生的伤害应予以补偿。对下列情形者不予补偿：

　　一是应当从工伤保险基金中支付的；

　　二是应当由第三方支付的；

　　三是应当由公共卫生负担的；

　　四是在境外就医的；

　　医疗费用依法应由第三者负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金按规定比例先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三者追偿。

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　　城乡居民医保参保人员生孩子住院怎么报销？

　　孕产妇住院分娩享受定额报销，顺产800元，刨宫产1600元，实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

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　　城乡居民医保参保人员在商丘市内住院需要办理转诊吗？

　　在商丘市内住院不需要办理纸质转诊表，直补医院直接办理电子转诊，非直补医院出院后回县医保局报销，不降低报销比例。

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　　城乡居民医保参保人员转到商丘市外去住院，转院前要办什么手续？

　　参保人员需要转往商丘市外（省内）定点医疗机构住院的，应当由县级医疗机构出具转诊证明，而后到县医保局登记备案，并同时为其办理电子转诊。因同一疾病年度内多次转诊至本市外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向县医保局备案，办理电子转诊即可，不需再办理由县级医疗机构出具的转诊证明。参保人员未开具转诊证明，直接到商丘市外（省内）定点医疗机构住院的，按相应医疗机构级别报销比例降低20%。急诊、精神病人不用开据纸质转诊证明，但应办理电子转诊。

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　　城乡居民医保参保人员到河南省外住院要办什么手续？

　　根据全国跨省异地就医直接结算工作的要求，针对异地转诊人员，如果就诊医院是全国跨省异地就医直接结算定点医院，患者携带本人已激活社保卡，在县医保局办理异地就医直接结算手续，出院时直接在医院结算。没有办理备案手续的，携带报销资料回县医保局报销。

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　　城乡居民医保参保人员在省外长期居住，因病在当地住院如何报销？

　　省外长期居住人员持本人已激活社保卡以及暂住证、务工证明、单位证明、房产证、居委会长期居住证明等相关证明在县医保局办理全国跨省异地就医直接结算备案。如果所住医院为全国跨省异地就医直接结算定点医院，出院时在医院直接结算，不是直补医院的，携带报销手续回县医保局报销。没有相关备案手续的参保人员，出院后回县医保局报销，报销比例降低20%。

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　　职工医保参保人员外出住院办理转诊手续有什么不同？

　　市内住院持社保卡入院，出院及时结算。市外住院到本地定点医院医保科办理电子转诊，出院及时结算。

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　　职工医保如何办理新参保人员手续？

　　单位应当自用工三十日内向所属地经办机构申请办理医疗（生育）保险登记。申请时需提供相应资料：

　　一、填报《职工基本医疗（生育）保险新增（恢复）人员登记表》

　　二、劳动合同或调令等用工手续；

　　三、经办机构规定的其他资料

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　　职工医保的门诊慢性病和城乡居民医保的门诊慢性病有什么不同？

　　目前职工门诊慢性病设置30个病种。其中参保人员患有精神分裂症、抑郁症、陈旧性心梗搭桥术后、器官移植抗排异治疗、冠心病支架植入术后、恶性肿瘤放化疗六个病种的，可以随时申请重症慢性病鉴定、其他的病种每年10月份到医院医保科申请。

　　申请重症慢性病到慢性病定点医保科登记，慢性病定点医院为人民医院和公疗医院和中医院三家。申请重症慢性病应准备相关住院病例、诊断证明、评审表、身份证复印件、照片2张。

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　　职工医保参保人员在外地，突发疾病，急诊入院治疗，需要哪些手续？应该如何报销？

　　参保职工因急，危，重病就近住院的，应以微信或传真的方式出具医院提供的急诊（抢救）证明，到县医保局登记备案办理电子转诊。出院及时结算。

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　　职工医保参保人员家在外地，现在退休返回原籍居住，为方便就医应该怎么做？

　　激活社保卡后持社保卡复印件再参保地办理异地长期居住备案表。以后再居住地住院，持社保卡住院，出院即时报销。

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　　职工医保参保人员因特殊原因不能在医院直补的，拿回本地报销需要哪些手续？

　　诊断证明、出院证明、病例复印件、费用总清单、报销发票、异地就医登记备案表、医院不能及时结算的证明。