重疾险迎十年巨变！重疾数量增至28种，引入轻症，甲状腺癌赔付降低，重疾分级赔付

　　重大疾病保险将迎来十年来的最大变化！

　　在健康险总保费中，60%是重疾险，估算年度保费在5000亿元左右，其在健康险中的地位堪比财产险中的车险，影响面大。据重疾发生率表项目统计数据显示，仅2007年至2018年11年间，重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约18万人次，赔付金额超过1000亿元。

　　同时，重疾险又很复杂，赔付是以合同约定的重疾责任为准的，而疾病责任就涉及重大疾病的定义、分类和范围等。同时，保障金额与产品价格还与重疾的发生概率（重疾经验发生率）紧密相关。

　　由此，重疾险的产品设计和定价有两个重要的基础性内容：一是重大疾病的定义，二是重大疾病的发生概率，也就是经验发生率。目前行业在用的这两项基础依据已分别使用了13年、7年，前者于2007年发布，后者于2013年发布，已经不能适应最新的情况。由此，行业启动了修订工作。

　　这次由保险业协会、医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（下称“规范”），以及由精算师协会发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》，将是新的重疾险产品设计以及定价的基础。对于保险消费者来说，重疾险产品将在这两项基础性内容修订后产生哪些变化，也值得了解。

　　11月5日，保险行业重大疾病定义及发生率修订成果新闻通气会召开，中国银保监会人身险部、保险业协会、医师协会、精算师协会相关负责人就相关修订以及影响作了解答。

　　对重大疾病分级，引入“轻度疾病”

　　对于消费者来说，此次规范修订的明显变化是重大疾病有了分级，首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

　　即新增3种轻度疾病包括：轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

　　保险业协会表示，根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是此次修订工作的一个重要突破。

　　通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

　　据了解，在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，此次依据分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”；如包括：黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

　　重疾数量从25种增至28种

　　此次规范修订增加了基础病种数量，将原有25种重疾定义完善扩展，除了上述3种轻度疾病外，重度疾病也增至28种重度疾病。

　　对于消费者来说，修订后重疾增至28种，意味着新的重疾险产品保障范围必须至少包括这28种疾病，从而保障进一步扩展。

　　具体来说，是在旧规范疾病范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。

　　另外，根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

　　3种轻症赔付30%基本保额

　　引入轻症后，轻症赔付比例上限是多少？

　　根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，新规范对所含3种轻度疾病（轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症）保险金额比例上限确定为30%。

　　如果保险公司在重大疾病保险产品中新增新规范外的其他轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

　　甲状腺癌将归为轻症范围

　　关于甲状腺癌的调整在此次2020版重疾定义规范修订中受到极大关注。此次修订将恶性肿瘤区分成轻度、重度两类，将原属于恶性肿瘤的TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌，划归为恶性肿瘤——轻度，即将其归于轻症。

　　甲状腺癌发病率相对较高，是过去重疾险理赔的一大主要原因，也一定程度上让重疾险价格难以降低下来。此次修订后，新的重疾中没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度，归为轻度重疾，并按照轻度重疾进行赔付，也即赔付上限为保额的30%。

　　这意味着，以后新的重疾险仍然包括甲状腺癌的保障责任，只不过消费者一旦确诊甲状腺癌后，获赔金额会是保额的30%。同时，对消费者来说的一大好处是保单还会继续有效，为其他重疾提供保障。

　　原位癌仍不纳入标准重疾

　　另一受关注的疾病是原位癌，此次新规范仍未将其纳入重疾范围。

　　保险业协会表示，首先，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。

　　此次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此此次修订暂不纳入原位癌。

　　但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

　　疾病赔付条件更合理

　　根据最新医学实践，规范修订后，放宽了部分定义条目赔付条件。

　　如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，可以切实提升消费者的保障权益。

　　此次新规范与旧规范的适用范围保持不变，仍是适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险。

　　保险业协会表示，主要原因是此次修订工作以国内重大疾病保险发展状况与国外重大疾病定义规范经验为基础，并结合相应的医学最新进展情况进行研究修订。而国内外未成年人专属重大疾病保险的经验积累较少，但在疾病谱方面，又与成年人有显著差异。

　　保险业协会还表示，后续也将继续加强未成年人专属重大疾病的疾病定义研究与管理工作，为消费者提供更全面、更科学的疾病定义规范。

　　主流重疾险价格略降

　　在重疾定义修订发布的同时，中国精算师协会也发布了重疾表修订后的最新版本。重疾表修订，意味着重大疾病的发生概率有了变化，也将影响重大疾病保险产品价格。此次重疾表修订后，重疾险价格具体是升是降？

　　中国精算师协会首先表示，影响重疾险产品价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。

　　而此次重疾表修订会影响未来新产品的风险发生率，在曲线形态和发生率水平上较现行重疾表均发生了一定变化。从保护消费者利益角度，此次修订特别对风险边际进行了科学优化。

　　从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提条件下，重疾险产品价格会略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。总体上看，重疾表修订使重疾险产品价格更加科学合理。

　　大湾区居民有了自己的重疾表

　　此次重疾表修订工作，还首次编制形成了2020版定义规范下的粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表，这一“大湾区重疾表”将对粤港澳大湾区创新开发专属产品具有重要作用。

　　中国精算师协会介绍，此次修订大湾区数据量充足，满足单独编表的信度要求。同时，大湾区重疾险产品的经验发生率与全国重疾经验发生率确实存在一定差异，因此能够单独编制成表。编制大湾区重疾表，有利于大湾区保险业供给侧结构性改革和大湾区专属保险产品的创新。

　　银保监会要求，即日起在广东银保监局或深圳银保监局进行备案或审批的粤港澳大湾区专属产品，承保病种至少包含2020版定义中的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）和严重慢性肾衰竭。

　　明年1月31日前新老重疾险共存

　　银保监会人身险部副主任贾飙表示，银保监会将从监管角度对执行新的《规范》提出三方面要求：

　　一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。

　　二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日，确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。

　　三是要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。“一旦发现炒作停售情况，将给予‘严罚重处’”。

　　来源：券商中国（ID：quanshangcn）

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