轻核保重核赔保险公司被判赔付重疾险

　　职工群众投保重大疾病险，就是为一旦身患重大疾病谋求一份经济保障。但是有的保险公司却“轻核保，重核赔”，在保险事故发生后，找各种理由拒赔，这有悖于民法的公平原则和平等原则。

　　基本案情：史某的妻子投保了《重大疾病保险》一份，合同载明：保险合同生效日：2019年7月13日；被保险人：史某；基本保险金额30万元，年缴保险费26304元，交费期间为15年。签订保险合同前，史某按某保险公司要求进行了体检，经某保险公司对体检结果审核后，同意承保。史某也按合同约定交纳了保险费。

　　该《重大疾病保险》第1章1.7本公司合同解除权的限制约定：“前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们按本合同约定承担保险责任。”附表二包括重大疾病列表2.急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

　　在保险期间内，2021年11月30日至12月6日，史某到唐县中医院住院治疗。唐县某医院出具诊断证明书载明：1.急性心肌梗死；2.2型糖尿病。

　　史某申请理赔。保险公司称，史某在投保前，于2019年5月9日至5月14日在唐县某医院住院，诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病、脑梗死。2022年1月13日，出具理赔结论通知书，理赔结论：经审核，被保险人目前身体状况不符合赔付条件，因此撤销您的此次理赔申请。

　　史某诉至唐县人民法院，请求法院判令保险公司按合同约定给付史某保险金30万元并负担诉讼费。

　　一审：体检后同意承保故合同有效 限制性条款未明确说明

　　一审法院认为，合法的保险合同关系依法受法律保护。保险公司以史某投保时未履行如实告知义务为由拒绝理赔，但其提交的保险条款、人身保险投保书、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书均系格式条款，回访录音亦未明确告知相关事项，且某保险经纪公司唐县营业部证明史某投保前已按保险公司要求进行了体检，经保险公司审核后承保，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”保险公司提交的证据不足以证实史某未履行如实告知义务，故对保险公司的上述抗辩理由，一审法院不予采信。

　　保险公司辩称，史某所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围。一审法院认为，史某因发作性胸骨后压榨样疼痛入院治疗，后经查心电图、血液被诊断为急性心肌梗死，对史某所患急性心肌梗塞疾病，保险合同的释义做了四个限制条件，对这种限制性条款，保险公司不能证明其尽了明确说明义务，且提交的证据不能证实已提示史某进行阅读、解释其概念、内容及其法律后果，作为保险人应承担举证不能的法律责任。故保险公司的上述抗辩理由，一审法院不予采信。

　　河北省唐县人民法院作出（2022）冀0627民初351号民事判决书。一审判决：某保险公司给付史某保险金30万元。

　　保险公司：多次签字证明“明确说明” 病情不符合赔付约定

　　某保险公司不服一审判决，向保定市中级人民法院提起上诉，主要从五个方面阐述其上诉理由：冠状动脉粥样硬化性心胜病在医学上分五种，史某本次诊断的心肌梗死型冠状动脉粥样硬化性心胜病是冠心病，即2019年5月已经被确诊，不属于初次确诊，不属于保险责任。又因保险合同中重大疾病列表急性心肌梗塞须满足下列至少三项条件……而史某不满足该情形。因此，史某此次所患疾病不符合赔付条件。

　　对急性心肌梗死的约定是保险责任条款，而非免责条款。附表二：重大疾病列表包括以下疾病、疾病状态或手术：急性心心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：……附表一：不典型的急性心肌梗塞，指被临床确诊为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达到重大疾病急性心肌梗塞的给付标准，但满足下列全部条件……急性心肌梗塞根据不同的疾病状态可能是保险合同约定的轻症疾病，或重大疾病，也可能不属于任何轻症疾病和重大疾病。保险合同条款约定的相关条件，是区分是否属于保险公司应当承担的赔偿责任，以及是轻症疾病还是重大疾病的标准，属于保险责任条款，而不是免责条款。一审法院把是否属于保险责任的限制范围的条款认定为免责条款明显不符合法律规定。

　　保险公司尽到了解释、提示和明确说明的义务。保险公司提交的《人身保险投保书》《营销员特别声明》《营销员特别声明》《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《回访录音》中，有关条款按要求采用加粗加黑字体记载，相应位置有投保人甄某梅签字确认。营销员声明处记载销售员已经就免责条款进行了提示和明确说明，有营销员王某科签字，均可以证实保险公司已对保险条款进行了特别提示和明确说明。

　　史某故意不履行如实告知义务。投保人投保前体检不免除其如实告知的义务。史某投保时所作体检仅是基础检查，并未进行专门性检查，史某明知其曾患有心肌缺血、脑梗死、心脏病等疾病而未如实告知，导致体检医师没有对被保险人所患疾病进行专门体检，体检结果也没有体检出其未告知的疾病。

　　史某没有提交充分证据证明其满足了保险合同约定的疾病状态。史某住院期间并未进行肌钙蛋白检查、心电图并未提示急性心肌梗塞、且并未对其左心室功能是否降低进行鉴定，因此，史某所患疾病仅满足急性心肌梗死的第一项条件，不符合保险合同约定的急性心肌梗塞的赔付条件，不属于轻症疾病或重症疾病的赔偿范围内，保险公司不承担赔偿责任。

　　二审：保险公司应当履行“常人能够理解”的解释说明义务

　　二审期间,当事人未提交新证据。二审法院对一审判决认定的事实予以确认。

　　二审法院认为，关于是否履行提示说明义务问题，保险公司作为保险人，本案所涉重大疾病保险合同应区别于财产保险合同，其合同内容具有很强的专业性，合同中关于重大疾病的定义及重大疾病承保范围均涉及专业的医学知识，普通人对其没有正确的认识。因此，保险公司应当对重大疾病的定义以及重大疾病承保范围向史某作出常人能够理解的解释说明义务。因此，保险人在投保人投保时，应当认真的就重大疾病的定义以及重大疾病承保范围向投保人做出详细的说明，并由投保人知悉后，自己写明已经知悉的免责事项，而不应该用固有格式的投保提示书来证明保险人已经向投保人履行了解释说明义务，故某保险公司的上诉主张，证据不足，法院不予支持。

　　2022年7月8日，保定市中级人民法院作出（2022）冀06民终3650号民事判决书。二审判决如下：驳回上诉，维持原判。

　　（据河北工人报消息 河北工人报记者贺耀弘）

　　【来源：中工网】

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