MRD启示录：多发性骨髓瘤，骨髓MRD阴性转阳意味着什么？

　　研究重点    

　　随着新药的面世，越来越多的多发性骨髓瘤(MM)患者可在治疗后可达到骨髓微小残留病(MRD)阴性，获得MRD阴性对于新诊断MM患者一般意味着PFS和OS更优。但多发性骨髓瘤仍是无法治愈的疾病，很多医生也在临床中观察到MRD阴性状态丢失（loss of MRD negativity），即MRD转换（conversion）。

　　当前的IMWG标准中，关于复发的标准也未纳入MRD阴性丢失作为进展的影响因素。并且，MRD由阴性转为阳性的意义，目前也尚无定论

　　为了确定MRD转换的发生率，以及它对临床预后的启示，来自阿肯色大学医学院(小石城)骨髓瘤中心的Maurizio Zangari教授牵头了一项研究，他们分析了568例达到骨髓MRD阴性的患者（自体干细胞移植联合免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂的多药维持治疗后，且高达80%为串联移植）并进行随访。发现39%的患者在治疗后中位6.3年发生MRD转换；MRD转换与高复发风险相关；前3年内MRD转换患者的总生存期和无进展生存期劣于持续MRD阴性患者；并且MRD转换可准确预测70%的临床复发，证明连续骨髓MRD监测可作为标准实验室/影像学检查的补充，从而做出可靠的挽救治疗决策。

　　

　　患者选择

　　作者选择了他们医疗中心连续的568例新诊断多发性骨髓瘤患者，患者均在移植和维持治疗后获得了≥VGPR缓解和骨髓MRD阴性（间隔3个月以上的连续2次检测），同时PET-CT和/或MRI DWIBS也为阴性，后者的目的是确保研究仅纳入深度缓解患者，排除局部病灶无法检测的患者。

　　患者的一线治疗为包括IMiD和PI的多药诱导方案，随后大剂量化疗、自体干细胞移植（ASCT）联合IMiD和PI维持治疗至少2年。100%的患者接受了至少1次ASCT，80%接受了串联（tandem）ASCT。

　　MRD评估

　　作者从2010年起，在临床实践中均常规使用流式连续检测骨髓MRD状态，而不考虑患者IMWG缓解状态。骨髓MRD多色流式细胞术评估的时间为治疗前、移植前、移植后2年内每3-6个月、随后6-12个月取决于患者是否仍在维持治疗，每位患者MRD评估的中位次数为15。

　　作者使用的骨髓穿刺MRD评估手段为8色二代流式细胞术，最低灵敏度10-5 细胞。MRD阴性丢失定义为105个成核细胞中检测到≥1个恶性浆细胞。

　　风险分层和复发标准

　　根据诊断或本院就诊时的基因表达谱(GEP)进行风险分层，低危和高危分别定义为GEP 70风险评分<0.66和大于等于0.66；还根据R-ISS评分评估风险；缓解和复发的评估标准为IMWG。作者使用流式细胞术测定的异常浆细胞与正常浆细胞的比值>0.2作为临界值，用以统计复发风险。

　　生化复发定义为出现下列所有情形的复发：M蛋白或血清游离轻链升高，骨髓浆细胞少于30%，PET-CT扫描和/或MRI未发现新的局灶性病变，无CRAB标准，复发时无高危GEP，无MM相关的分裂中期细胞遗传学异常（abnormal metaphase cytogenetic abnormalities）。

　　临床复发定义为出现任何下列情形的复发：BM受累超过30%、影像学(PET-CT、MRI DWIBS)显示存在新的局灶性病变、存在CRAB标准之一、复发时存在高风险GEP签名或与MM相关的分裂中期细胞遗传学异常。

　　MRD转换复发定义为，初始MRD阴性后，105个成核细胞中检测到≥1个恶性浆细胞。

　　结果

　　MRD转换的风险在前5年内最高，并持续至诊断后15年

　　共568例患者获得MRD阴性（检测至少2次，间隔3个月），时间为启动治疗后中位2.4年。从诊断开始计算，患者中位随访9.9年，61% (344/568)的患者维持MRD阴性，而另外39%的患者发生了MRD转换，既阴性转换到阳性，从启动治疗计算的中位至MRD转换时间为6.3年，如果从ASCT开始计算则为6年；MRD转换的患者中，大部分(76%, 170/224)发生于MM诊断的10年内。如图。

　　

　　此外，与诊断后5-10年、>10年和>15年相比，诊断后5年内MRD阴性丢失的风险更高。

　　基线期细胞遗传学异常和GEP 70与MRD转换的关系

　　全部队列患者与MRD转换、维持MRD阴性患者的基线特征如下。

　　

　　患者中位诊断年龄为58岁，且年龄≥60岁或≥65岁均未明显影响MRD阴性率(45%, 153/344 vs. 49%, 110/224; P = 0.30)或转换率(28%, 95/344 vs. 34%,77/224; P = 0.09)。但诊断时如果存在异常的分裂中期细胞遗传学异常，则MRD转换率明显更高(95%, 211/223 vs. 84%,285/341; P = 0.001; 表1; 图2)。其他因素多数不影响MRD转换风险，包括ISS和R-ISS分期。

　　

　　诊断后6个月内MRD转阴表明MRD转化和未来临床复发的可能性更高

　　作者探索了复发的时间和模式与MRD转换的关系，以确定初始获MRD阴性是否预示着后续的临床复发，以及至MRD转阴时间是否影响后续MRD转换。

　　正如所预期的那样，MRD转换与复发风险增加强烈相关，而维持MRD阴性则预示着避免复发(73%, 163/224 vs. 4%, 14/344; RR,3.5; P < 0.0001, 表2; 图3A)，且MRD阴性临床复发的4%患者中，MRI 和/或PET-CT扫描下均存在大病灶，但骨髓随机检测中均未呈现微小骨髓瘤浸润。

　　

　　

　　在163例MRD转换且后续复发的患者中，多数为临床复发(118/163; 72%)，仅剩下少数为生化复发28% (45/163)，见表2。临床/生化复发在MRD转换患者中的比例明显高于MRD持续阴性患者(分别为53%, 118/224 vs. 4%, 14/344; P < 0.0001 和20%, 45/224 vs. 0%, 0/344; P < 0.0001,, 表2)。MRD阴性丢失到临床复发的中位时间为1年，到生化复发的中位时间为0.5年。

　　需要注意的是，224例MRD转换的患者中有61例（27%）未发生临床复发，且其中多为GEP70 亚型的CD2 和HY（CD2, n = 20; HY, n = 20）。并且极为有意思的是，早期（治疗后6个月内）MRD转阴竟与MRD转换风险增加(57%, 24/42 vs. 38%, 200/526; P = 0.02)和IMWG复发风险增加相关(50%, 21/42 vs. 29%, 156/526; P = 0.009)，见图3B。此外，MRD早期转阴患者至MRD转换的时间也较短(P <0.0001; 图3C)。

　　MRD转换水平也可预测复发的临床表型。作者使用流式细胞术测定的异常浆细胞与正常浆细胞的比值>0.20作为临界值，骨髓中达到该阈值的患者临床复发风险可增加15倍（RR=15.0；95%CI，3.8-58.9；P < 0.0001；图3D）。此外，47例NGF和影像学MRD阴性的患者NGS也显示MRD阴性，NGS和NGF之间的阴性一致性为47%(22/47)，其余病例为NGF阴性但NGS阳性(53%，25/47；NGF-/NGS +)。在NGF-/NGS + MRD阴性的患者中未发生临床复发。

　　MRD远期转换患者OS较好，接近MRD持续阴性患者

　　与整个队列相比，发生MRD转换患者的OS和PFS较差(OS: HR=1.7; 95% CI, 1.1 – 2.7, P = 0.01 ；PFS: HR=18.9;95% CI, 13.2 – 27.0, P < 0.0001; 图4A-B)，当然，作者认为这并不意外。从诊断计算，MRD转换患者的中位PFS和OS分别为10.2和26.2年，而MRD持续阴性患者的中位PFS和OS均为达到，10年PFS和OS率为88%和90%。

　　

　　为避免MRD时间转换带来的时间偏差，作者从ASCT开始计算，选择ASCT后3年作为里程碑，发现MRD转换仍对PFS和OS有负面影响(OS: HR, 5.7; 95% CI, 6.3 – 63.0, P < 0.0001; PFS: HR, 4.5; 95% CI 4.3 – 33.7, P <0.0001; 图4C-D)。但5年后MRD转换的负面影响便消退 了(OS: HR, 1.4; 95%CI, 0.6 – 3.6; P = 0.47; PFS: HR, 1.0; 95% CI, 0.5 – 2.0; P = 0.96)。

　　为评估MRD转换的时间是否影响患者预后，作者根据首次ASCT的临界值对MRD转换阳性的患者进行了分组，然后根据MRD转换时间进行随访。发现首次ASCT后≤3年发生MRD转换的患者的OS显著低于首次ASCT后>3年发生MRD转换的患者（HR=2.8；95%CI 1.8-8.2；P = 0.0003；图5A）。尽管程度较轻，但对患者在首次ASCT后 < 5年和≥5年分层时，这种时间依赖性MRD转换对OS的影响持续存在(HR=2.1; 95%CI 1.2 – 4.0; P = 0.01; 图5B)。

　　

　　讨论

　　本研究共纳入568例MRD阴性患者且进行了长期随访，还整合了PET-CT、MRI DWIBS以及骨髓MRD，证实相当一部分MM患者(39%)中在MRD阴性后会发生MRD转换，MRD转换中位1.0年后发生临床复发。

　　MRD演变的动力学模式比单次MRD检测可提供更多信息。正如预期那样，在相当大比例(93%)的低危MM患者中可实现持续的MRD阴性。

　　大多数MRD转换患者（76%，170/224）发生于初次诊断后10年内，ASCT后至MRD转换的中位时间为6年，这表明MRD转换多发生在作者中心常规的标准3年三药维持治疗之后。MRD转化的风险在诊断后5年内要高得多，虽然随着时间的推移而降低，但风险仍可持续至诊断后15年。

　　在诊断后10年时仍为MRD阴性的患者中，后续MRD转化风险较低(31%)。此外，MRD转换的患者中有70%发生了临床复发，MRD转换的患者中有29%为PET/MRI阳性，因此再次强调了新型影像学技术和骨髓MRD评估的重要性，尤其是在复发情况下。

　　应注意的是有27.1%的MRD转换患者未发生临床复发，且多为CD2和HY GEP亚型。因此，从CR转化为具有稳定残留MRD克隆的MGUS样状态（可与骨髓微环境共存，无临床后果）貌似可行。关于GEP亚型中CD的预后价值，本研究与既往报道貌似有差异，报道认为GEP亚型CD2的CR率和MRD阴性率最低，但与CD1（CR率最高的亚型）的临床预后相当。此外，CD2亚型可能发生远期复发，而其先驱便是MRD转化，但仍然具有良好的总体预后。

　　有趣的是，诊断后超过5年的MRD转换似乎并不影响OS。至MRD转换的时间至关重要，因为它可能预示着临床结局较差，尤其是在ASCT后的前3-5年内。更重要的是，与整个病程中MRD持续阳性的患者相比，MRD从阴性转变为阳性的预后更好。

　　作者发现，早期达到MRD阴性与临床结局较差相关，这是明显的矛盾点，但与之前的报道一致，表明对诱导治疗骤然反应是MM增殖更强的标志。

　　当前关于MRD阴性丢失或转换的临床意义的报道中随访时间较短且病例数太少。例如PETHEMA/ GEM2012MENOS65研究表明，随访40个月的MRD转换率为17%；MRD阴性复发率为7%，且其中超过半数患者为早期反应（诱导后即获得MRD阴性）。

　　高危患者的治疗仍存在挑战，MRD转阴率的报道差异很大，尤其是(del)17，但一旦高危患者获得MRD阴性，则其MRD转换率可与低危患者一致，可见获得MRD阴性也许可以克服高危MM患者的不良预后。

　　总的来说，本研究表明，采用基于移植的策略联合至少2年的联合维持治疗后，61%的患者可维持长期MRD阴性（灵敏度10-5）。虽然本研究是单中心，但也是迄今为止随访时间最长且密集治疗和随访的研究，它强调了长期连续MRD评估在预测复发中的价值，因为目前的数据表明，获得MRD阴性结果比它的过程更重要（the means of attaining MRD do not matter as much as the goal itself）。