心包积液的诊断和鉴别，专家为你划重点

　　

　　当心包腔内液体增加超过50 ml，称为心包积液。随着心包积液增多，心包腔内压力达到一定程度会限制心脏的扩张，进而影响血流动力学。在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议上，来自南京医科大学第一附属医院的周蕾教授介绍了心包积液的诊断和鉴别诊断。

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　　心包积液的定义及分类

　　正常心包可有10-50ml血浆渗出液，起到润滑作用；

　　多种疾病可导致心包液体吸收减少或生成增加（平衡破坏），形成心包积液；

　　心超半定量测定心包液性暗区：

　　<10mm----少量心包积液；

　　10-20mm----中量心包积液；

　　>20mm----大量心包积液。

　　表1 心包积液的分类

　　

　　心包积液的病理生理机制

　　正常心包腔的平均压力接近零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正常；

　　急性纤维性心包炎或少量积液不引起心包内压力增加，一般不影响血流动力学；

　　液体迅速增加，心包无法伸展以适应其容量的变化，心包腔内压力急骤上升，引起心脏受压，心脏舒张期充盈受阻，静脉压力增高，最高心排量降低，血压下降，产生急性心脏压塞的临床表现。

　　心包积液的病因：感染性与非感染性

　　表2 心包积液的感染性病因

　　

　　表3 心包积液的非感染性病因

　　

　　心包积液的诊断

　　1.症状

　　根据心包积液发生的速度而异：心包积液快速增加时症状明显，心包积液缓慢出现时患者耐受性好；

　　呼吸困难是最突出的症状，压迫气管和食管时可产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难；

　　非特异性症状：咳嗽、虚弱、乏力、发热和心悸等。

　　2.体征

　　视诊：心尖搏动弱；

　　触诊：心尖搏动弱；

　　叩诊：心脏叩诊浊音界向两侧扩大；

　　听诊：心音低而遥远；

　　体循环淤血（最常见）：奇脉、颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。

　　3.心电图

　　ST段呈弓背向下抬高（除aVR导联外）；

　　随后ST段回到基线，出现T波低平及倒置；

　　QRS低电压，大量渗出时可见电交替窦性心动过速。

　　

　　图1 心包积液的心电图改变

　　4.超声心动图

　　超声心动图是主要的诊断方式，M型或二维超声心动图简单易行、迅速可靠。

　　液性暗区可明确诊断；

　　右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。

　　

　　图2 心包积液的超声心动图表现

　　5.X线及CT

　　X线检查对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大；对渗出性心包炎有一定的价值，可见心影向两侧扩大，尤其是在肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可区别于心力衰竭。

　　CT有利于观察局灶性积液并精确液体量：

　　心包厚度>4mm被视为心包液体量异常

　　如果增厚并增强：可疑炎症；

　　如果增厚和钙化：缩窄性心包炎可能。

　　心包液的衰减值（HU），提示心包积液性质

　　普通积液：0-20 HU；

　　蛋白质/出血：>20 HU；

　　乳糜性：负HU值；

　　心包内造影剂泄漏（例如主动脉夹层破裂）：HU很高；

　　心包积气：空气（使用特定的窗口）。

　　6.心包穿刺

　　心包穿刺的适应证为心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。

　　表4 穿刺液检测

　　

　　

　　图3 心包积液的诊治流程

　　不同病因的诊断及治疗要点

　　1.特发性心包炎（病毒性）

　　（1）临床表现

　　多为低热，无其他系统受累表现；

　　很少表现为大量心包积液和心包填塞；

　　多为病毒感染，多表现为自限性；

　　家族聚集发病率约为10%；

　　很少导致缩窄性心包炎；

　　复发率约30%。

　　（2）实验室检查

　　20%的病例ANA阳性；抗心脏抗体阳性；

　　定量PCR技术（RNA和DNA）。

　　（3）治疗反应

　　短期使用非甾体类消炎药、秋水仙碱和IL-1受体如anakinra疗效好；

　　复发病例才使用糖皮质激素，强的松剂量>0.5mg/kg；

　　对IL-1受体如anakinra和rilonacept反应良好。

　　2.结核性心包炎

　　多有结核病史，表现发热、盗汗、体重下降等表现；

　　球蛋白>40g/L，外周淋巴细胞<10*10/L；

　　直接结核试验：IFN-γ，ADA或同工酶阳性；

　　30%的病例有肺结核，但部分首发表现为结核性心包积液；

　　心超提示大量心包积液，常为分隔状稠厚心包积液；

　　CT和/或MRI常提示心包增厚；

　　心包积液培养或PCR确定为结核杆菌；

　　抗结核治疗有效。

　　3.自身炎症性疾病

　　（1）临床表现

　　高热；

　　其他相关症状：腹膜炎、关节痛、肌痛、皮疹、葡萄膜炎和淋巴结病；

　　可表现为大量心包积液和心包填塞；

　　容易发展为缩窄性心包炎；

　　高家族聚焦发病：单基因自身炎症性疾病（FMF和TPAPS）。

　　（2）实验室检查

　　缺乏特征性血清学标志物。

　　（3）治疗反应

　　FMF→对秋水仙碱反应良好，10%需要IL-1桔抗剂，NSAIDs反应次之；

　　TRAPS→对IL-1拮抗剂反应最好，秋水仙碱和NSAIDs反应次之。

　　4.恶性心包积液

　　原发性心包肿瘤罕见，继发最常见的是肺癌和乳腺癌；

　　恶性心包积液占所有心包积液病例的5.1-7.0%；

　　容易出现大量心包积液，甚至心包填塞；

　　血和/或心包积液肿瘤标志物可能升高；

　　心包积液中可找到脱落细胞；

　　胸片、CT、PET和MRI提示纵隔增宽和肺部肿块等癌症影像学改变；

　　治疗：心包填塞时心包穿刺和抗肿瘤药物心包腔内注射，如乳腺癌导致恶性心包积液卡铂心包内注射，继续原发肿瘤治疗。

　　5.放射相关心包积液

　　放射相关心包炎可以表现为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎，多与纵膈部位放疗有关；

　　有肿瘤放射病史，排除肿瘤心包转移；

　　分为急性和迟发性（最迟15-20年），与放疗剂量有关；

　　容易发展为缩窄性心包炎；

　　出现心包填塞时心包穿刺。

　　6.心脏损伤后综合症

　　心脏损伤后综合症（PCIS）包括心包炎症综合征、心肌梗死后心包炎、心包切开术后综合征和创伤后心包炎（医源性或非医源性），是免疫介导的病理过程。

　　（1）诊断标准

　　①发热（已排除其他原固）；②心包源性胸痛；③心包摩擦音；④心包积液；⑤CRP增高。 心肌损伤后出现以上5条中至少2条，可以诊断。

　　（2）治疗

　　①经验性抗炎治疗，可以减少复发率；

　　②秋水仙碱、肾上腺皮质激素和非甾体类消炎药；

　　③Anakinra（阿那白滞素）。