中国的新冠轻症患者为什么不住院了？

　　

　　出品 | 虎嗅医疗组

　　作者 | 陈广晶

　　题图｜视觉中国

　　轻症可以集中隔离管理，不必再入院治疗了。

　　3月15日国家卫健委发布了第九版新冠诊疗方案，其中做出了多处重要调整，关于轻症的方案只是其中之一。

　　新冠肺炎患者的出院标准的CT值上限也从40下调整至35。

　　CT值反映的是病毒核酸扩增多少次，可以探测到。换句话说，数值越小，病毒载量越大。

　　据上海新冠肺炎临床救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏，3月17日在上海市疫情防控新闻发布会上所说，新的出院标准意味着，原本住院需要15天，未来可以10天出院。

　　同时，也意味着从CT值在35到40，原本会认定为核酸阳性的人群，按照新标准将不再是感染者。

　　出院后，患者也不必到集中隔离点隔离14天了，而是可以居家隔离7天。

　　此外还有人们意料之中的内容：在核酸检测基础上，增加了抗原检测作为补充，抗病毒治疗药物也做出了调整。

　　作为中国疫情防控政策两年来首次大调整，上述消息一出，立即引起了广泛关注。

　　悲观者不解：轻症不入院治疗，是“躺平”吗？出院标准放宽会不会增加传染风险？乐观者感叹，疫情真的要终结了吗？

　　比Delta还强的传播能力

　　出现上述猜测，主要也与新冠肺炎诊疗方案的调整时机有关——此时，中国疫情并不缓和，反而是一个焦灼的爬坡阶段。

　　进入3月份，中国新冠疫情忽然加速，呈现点多、面广、频发态势，且全国单日感染者总量从几十、几百、上千，迅速超过了3000例。到3月17日0-24时全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告感染人数已经超过了4000例。

　　全国至少28个省份已经发现疫情，深圳、吉林、上海等多个城市陷入巨大的压力之中。

　　“罪魁祸首”omicron，自从2021年在南非发现以来，迅速在欧美流行，今年年初以来席卷亚洲掀起了第五波疫情。中国疫情形势的变化，也正是受此影响。

　　事实上，omicron刚一出现就在全球引起了轩然大波。

　　今年1月份Science上发布哥伦比亚大学研究人员所做的omicron冷冻电镜结构图，这也是世界上首次在分子水平上对其进行结构分析。

　　根据上述研究，omicron毒株的变异点多达60个左右，其中37个出现在刺突蛋白上，是以前变体的3到5倍。刺突蛋白也是病毒侵入人体细胞的部分，而且其这些变异点中至少10个出现在病毒首次与人体细胞结合的部分，比delta多出4倍。

　　

　　图为omicron刺突蛋白的冷冻电镜结构。标记部分为突变点位（来自Science）

　　新冠病毒的刺突蛋白，也就是S蛋白，包含了开启人体细胞的“钥匙”，因此这一区域的任何改变，都可能影响抗体的中和潜力，导致免疫逃逸。已经报告的几种关注变体（VOC）中，相比野生型毒株，新冠病毒的刺突蛋白已经发生了持续的突变。

　　根据3月15日，印度拉贾斯坦邦中央大学和德国康斯坦茨大学研究者在bioRxiv 发布的预报告，已有多项研究和计算研究证明了omicron变体的高传播性和免疫逃逸能力增强，主要是因为病毒的“钥匙”与人体细胞上的“锁”结合增加。

　　上述报告显示，已有研究表明，与原始毒株相比，omicron的突变残基与ACE-2受体（“锁”）之间的结合强度提高了2.5倍，同时复合物的动力学也更加宽松。这也进一步解释了为什么omicron更容易感染人。

　　去年11月份，也就是omicron在南非被发现不久，南开大学黄森忠团队就通过大数据建模分析发现，omicron的传染力在delta基础上增加了约37.5%。

　　此后，这一病毒以摧拉枯朽之势快速在全球范围内击败delta成为新的流行株。短短3个多月时间里，全球感染人数迅速从2.6亿人激增至4.6亿以上，平均每天都有180万人感染，势头远超此前所有主流株。

　　更多人感染也加速了病毒的变异。在全球流行过程中，omicron变体产生了BA.1、BA.2、BA.3三个子变体。WHO（世界卫生组织）认定为主导株的BA.1、BA.2中，BA.2传播力更强。

　　根据深圳卫健委公布数据，新兴起的omicron的“升级版”BA.2比“基础版”BA.1传播力加强了30%。国外的一些研究显示，omicronBA.2在2到3天就可以传播一代，而delta一般需要5天左右。

　　R0值一般用来表示一个感染者最多能传染多少人。病毒学专家常荣山告诉虎嗅，Omicron BA.2亚变异株的R0值，据报道说达到15-18。这已经是Delta的三倍左右了。

　　同时，“狡猾”的omicron跨越自然免疫和疫苗免疫，造成突破性感染的情况也时有发生。

　　前述哥伦比亚大学研究人员论文证实，通过冷冻电竞技术解析omicron突变刺突蛋白结构后发现，突变多发生在RBD（“钥匙”）结果域表面。进一步研究证实，omicron的突变点位在保持了入侵人体细胞能力的同时，还增强了对中和抗体的逃逸能力。

　　张文宏3月11日在个人微博上曾经提到过上海2266例海外输入病例中，94%都是打过疫苗的。

　　英国伦敦帝国理工学院去年12月份的一项研究则显示，与delta相比，omicron的二次感染风向可以高出5.4倍。这也意味着，康复者也无法形成自然免疫屏障。

　　在omicron的强大攻势下，中国的病例数也在快速增长。据国家卫健委统计，仅3月份以来，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团通报感染者总数就已超过了2.5万例，其中确诊病例1.4万例，最高的一天新增确诊病例就达到3602人。

　　omicron更可怕吗？

　　国家卫健委在新版诊疗方案中也强调，在今天奥密克戎（omicron）已经取代德尔塔（delta）成为全球主要流行毒株，使得新冠肺炎患者临床表现呈现出了新的特点，这也是诊疗方案发生诸多改变的重要原因。

　　omicron如此强的传播能力，如此快的传播速度，更加隐蔽的传播，对中国的防控体系无疑是一个重大考验。

　　因此，更快地发现感染者也成了当务之急。

　　张文宏解读新版新冠诊疗方案指出，核酸检测，相比抗原检测更加复杂，获得结果需要更长的时间。

　　而抗原检测“阳性的价值很高”，作为核酸检测的补充，有利于更快发现感染者，实现快速“清零”。

　　同时，入院、出院标准的调整，则更加是新冠诊疗领域迈出的一大步。张文宏表示，讲CT值越低越好是不科学的。治疗中有时候会有“长尾效应”，从CT值35到40，甚至可以经过4个月时间。

　　实际上，病毒载量低到一定程度就已经不具有传染能力，所以要找到这个最少的隔离天数。而这个标准根据大量科学研究得出的结论。

　　根据此前的研究CT值30倍其实已经不会传染，多出来的5就是打出来的“富余”，新的方案令医务工作者拍手叫好，公认是非常科学的。

　　此外，轻症不必入院也将使抗疫更具针对性。通过将病人按照轻症、重症、高危进行分层，把更多的经历留给真正需要医疗资源救治的重症的病人，以及出院后不必在医院观察14天，直接居家健康监测7天等措施，也有望解决感染者增多对医疗资源挤兑之忧。

　　张文宏称新版新冠诊疗方案，是“非常有战略性意义”的一次调整。

　　而作为后盾，张文宏提到的疫苗的充分注射、有效的抗病毒药物和中医药等其他药物支撑、充足的医疗冗余度都功不可没。

　　疫情本身的另一个新特点也同样不可忽视——omicron的致病性、病死率也都在下降。

　　英国政府统计数据显示，omicron暴发以来，新冠病毒感染导致的死亡率已经从0.2%下降到了0.03%。与之对应，季节性流感的死亡率结余0.01%到0.05%之间。东英吉利大学传染病专家保罗·亨特接受《每日邮报》采访时坦言，这个数据意味着新冠病毒可能还不如流感致命。

　　更重要的是，无症状感染者所占比重增加。最新版的新冠诊疗方案中就提到“曾接种过疫苗者及感染 Omicron 株者以无症状及轻症为主”。

　　中国国家卫健委公布的最新统计数据显示，仅3月1日至3月16日报告的感染者中，无症状的占比就达到了44.6%。上海、吉林等地报告的感染者中，已有超过90%为轻症及无症状感染者。

　　国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉在3月18日的国新办发布会上，也证实这一特点，“基于我们现在的实践，95%左右是无症状感染者和轻型病例”。

　　这相比2020年3月份，华中科技大学公共卫生学院院长邬堂春团队总结武汉疫情提到的可能有60%左右无症状和轻症，以及病毒学专家常荣山根据已有报告和统计数据推算的接近80%，都有了进一步的提升。

　　这些无症状感染者，没有临床症状，自认为是健康人，只是因为有流行病史等原因，经实验室诊断方法查出感染了新冠病毒。在传染性方面，国家卫健委官网也曾公开表示，这类人群将“病原排出体外引起传播的机会较确诊病例相对少一些”。

　　按照诊疗方案，即便有症状，也主要是“中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状”。病毒学专家常荣山向虎嗅指出，按照海外资料，Omicron的感染者中，这些症状中，除了低烧，其他单独一种的发生率都很低。

　　更多进化分支中出现的刺突蛋白基因脱靶（SGTF）使得病毒更难发现，在香港和吉林出现的奥密克戎BA.2亚体，甚至被冠以“隐形”之名。

　　这些都加大了发现疫情的难度，不过对患者本身的危害并不大。轻症无肺炎症状的，也不需要用药，这也是本次新冠诊疗方案修改后，此类患者不需要入院治疗的根本原因。

　　而造成omicron致病力较低的原因，是因为相比delta缺少一个突变。

　　北京生物技术研究所的几位研究者在Nature的“突发公共卫生事件 COVID-19 倡议”栏目发文显示，与delta毒株不同，绝大多数omicron毒株没有L452R突变。正是这一突变增加了delta毒株的融合性和传染性。

　　所谓的融合性，就是新冠病毒感染细胞，并使邻近细胞融合形成合胞体的多核细胞，这是造成病毒传播、免疫逃逸，以及致病性的元凶。研究者在87%的已故新冠肺炎患者体内发现了感染的合胞体肺细胞。

　　上述研究者认为，omicron变体因为没有L452R突变，所以几乎失去了融合性，因此致病性也较低。

　　但是，不能因此掉以轻心。研究者提醒，一旦Omicron出现L452R突变，也就是形成了Omicron-L452R变体，将是非常危险的变体。

　　暨南大学病原微生物研究团队张其威和吴建国提出了类似的担忧。3月13日bioRxiv预印本在线发表了他们的论文。

　　这篇文章中，研究者提示，omicron在流行过程中整合了多个既往VOC、VOI毒株的典型氨基酸突变。比如BA.1就包含了阿尔法（Alpha）的6个突变、贝塔（beta）的3个突变，伽马（Gamma）的3个突变，以及德尔塔的2个突变。

　　这种重组的可能性也意味着更多进化分支出现的可能性。

　　其中delta和omicron变异毒株的结合被认为是最危险的变异。而且，该研究团队在2020年11月至2021年1月对全球发布的omicron变异株基因组序列进行筛选时，已经发现了部分omicron刺突蛋白的RBD区域，也就是“钥匙”区域，出现了L452R和R346K突变。

　　“这是跨变异株基因重组。”病毒学专家常荣山告诉虎嗅，L452R突变是德尔塔变异株携带的特征性突变，且不说单点突变会不会有那么大影响力，即便是出现了这样的毒株能否成为主流株也还是未知数。

　　尽管如此，新变异株出现的阴影却并未消散。

　　世界实时统计数据Worldometer显示，目前韩国单日新增病例数已超过了60万例，德国、英国在一周多前，感染者人数出现了元月第五波下降后以来的明显的反弹。“大流行的第六波疫情大概从现在开始，从北亚起步。”常荣山向虎嗅表示。

　　omicron变异株流行之下，全球疫苗的保护力都有所衰减，新一代疫苗的开发，以及第四针接种的相关研究，也都在进行中。

　　《华尔街日报》消息显示，FDA正在非常谨慎地考虑开展第四针强化疫苗接种事宜；中国中山大学附属第一医等机构的加强针研究也陆续发布结果。

　　焦雅辉在前述发布会上也表示，轻型和无症状感染者收治在集中隔离管理设施中，“不等于说我们就放任不管”，隔离管理设施还是会配备一定的医务人员给予一定的对症治疗并进行病情的观察。“我们九版的诊疗方案的调整，并不意味着防控政策放松，而是更加科学、更加精准、更加有针对性。”

　　无论2022年的冬天是不是最后一个寒冬，人们还是没有放弃御寒的准备。

　　参考文献：

　　1、SARS-CoV-2 spike L452R mutation increases Omicron variant fusogenicity and infectivity as well as host glycolysis，Nature

　　2、Structures of the Omicron spike trimer with ACE2 and an anti-Omicron antibody，Science

　　3、Tracking SARS-CoV-2 Omicron diverse spike gene mutations identifies multiple

　　2 inter-variant recombination events，bioRxiv

　　4、Structural basis of Omicron immune evasion: A comparative computational study of Spike protein- Antibody interaction，bioRxiv

　　5、SARS-CoV-2 Omicron variant: Antibody evasion and cryo-EM structure of spike protein–ACE2 complex，Science

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