基于ctDNA选择转移性结直肠癌患者的帕尼单抗再挑战

　　CHRONOS是一项开放标签、单臂、多中心、II期研究，旨在评估panitumumab再注射对RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌(mCRC)患者的疗效，该患者是根据在治疗开始的实际时刻循环肿瘤(ct)DNA中没有RAS、BRAF和EGFR胞外结构域(ECD)耐药突变而选择的。该研究结果首次前瞻性地证明，血液中的肿瘤DNA基因分型可以安全、有效和方便地纳入mCRC患者的管理。该研究结果由意大利都灵FPO-IRCCS Candiolo Cancer Institute的Alberto Bardelli教授及其同事于2022年8月1日在《自然医学》杂志上发表。

　　作者在背景中解释说，对西妥昔单抗或帕尼单抗后最初有反应然后进展的 mCRC 患者的治疗仍然是未满足的临床需求。复发的分子基础是患者特异性的，难以定义，因为在临床实践中无法系统地进行进展时的组织活检，并且具有内在风险。KRAS、NRAS和EGFRECD 获得性突变发生在约 40% 的病例中，通常具有高度异质性，相应的突变蛋白难以靶向。转移性结直肠癌患者二线以外的晚期标准治疗方案效果不佳。在前期抗 EGFR 阻断失败后，患有RAS和BRAF野生型 mCRC 且没有可靶向的改变，例如ERBB2扩增或NTRK融合，通常需要额外的标准细胞毒性方案和抗血管生成药物。后一种选择目前都不是基于诊断分子测试。

　　在这种情况下，抗 EGFR 单克隆抗体的再治疗可用作后期治疗。在这种情况下，再攻击被定义为用肿瘤已经响应并随后进展的药剂进行再治疗。经验性抗 EGFR 再激发有 8-20% 的反应率和可控的副作用。尽管有很多有希望的回顾性数据，但液体活检从未用于对 mCRC 患者的抗 EGFR 再激发进行时间和定制，这促使 CHRONOS 研究人员前瞻性地使用首次液体活检来定义帕尼单抗的无化疗抗 EGFR 再激发在 mCRC 患者中。

　　研究的主要终点是客观反应率（ORR）。次要终点是无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、安全性和耐受性。在 CHRONOS 中，组织RAS野生型肿瘤患者在先前使用基于抗 EGFR 的方案治疗后接受了基于 ctDNA 的介入性筛查。研究小组发现，52 名患者中有 13 名（25%）患有KRAS，52 名患者中有 4 名患有NRAS（8%），52 名患者中有 1 名患有BRAF（2%），52 名患者中有 3 名患有EGFR（6%）ECD 突变ctDNA。16 名患者中有 5 名同时发生多种突变，而在 2 名患者中，BRAF和EGFRECD 是唯一产生耐药性的突变，证实将这 2 个添加到RAS面板优化了患者选择。变异等位基因频率在 0.28% 和 46.20% 之间变化。密码子 61RAS突变是最常见的RAS等位基因之一，16 名患者中有 8 名 (50%) 患病率。

　　根据“零突变 ctDNA 分类”，36 名患者在分子上符合帕尼单抗再激发的条件。其中，27 人根据研究方案接受药物治疗，6 人不符合临床纳入标准，3 人根据医生选择接受其他治疗。筛查液体活检和首次给药帕尼单抗再激发之间的中位时间间隔为 21 天（范围为 9-44 天）。

　　根据 RECIST v1.1，达到了研究的主要终点，有 8 个部分缓解 (PR)，其中 6 个已确认加上 2 个未确认，定义了 30% 的 ORR（95% 置信区间 (CI) 12-47%）。反应的中位持续时间为 17 周。27 名患者中有 11 名 (40%) 达到疾病稳定 (SD)，11 名患者中有 9 名 (82%) 的疾病持续时间超过 4 个月。在 17 名患者中获得了疾病控制率（定义为 PR 加 SD > 4 个月）（63%，95% CI 41-78%）。右侧原发性肿瘤患者和接受过大量治疗的患者也出现客观反应，16 周的 PFS 进一步证实了反应结果，中位 OS 为 55 周。

　　研究小组为每位患者计算了筛查时间间隔 (STI)，定义为上次抗 EGFR 剂量日期与 CHRONOS 筛查日期之间的时间。STI 中位数为 11.5 个月。不存在将野生型 ctDNA 患者与 ctDNA 突变患者区分开来的特定时间阈值。STI 的长度与反应概率之间没有相关性，进一步表明“零突变 ctDNA”状态是抗 EGFR 再攻击疗效的主要预测因素。

　　抗 EGFR 再激发总体耐受性良好，副作用可控。安全性分析包括所有接受至少一剂帕尼单抗的患者。没有因不良事件导致永久性治疗中断，也没有患者要求退出治疗。未报告 5 级不良事件；32 名患者中有 7 名（22%）记录了 3/4 级毒性。最常见的严重不良事件是皮疹（9%）、毛囊炎（6%）、甲沟炎（3%）和皮炎（3%）。由于 3 级皮疹、毛囊炎和皮疹和皮炎，32 名患者中有 3 名 (9%) 需要减少剂量和延迟治疗。32 名患者中共有 12 名（37%）根据临床选择接受了四环素抗生素的初级预防，但皮肤事件的数量与未接受此类治疗的患者没有差异。

　　作者评论说，未来的研究应考虑在 ctDNA 中筛选更大的耐药变异组，以提高抗 EGFR 单克隆抗体的治疗指数。例如，还应考虑评估MAPK改变或ERBB2/MET扩增，因为这些同样已知会赋予对 EGFR 阻断的抗性，尽管在 mCRC 中的患病率较低。

　　研究小组得出结论，他们的结果表明，基于 ctDNA 选择患者可以通过排除临床标准忽略的耐药病例和采用毒性较小、无化疗的帕尼单抗单药疗法来提高抗 EGFR 再攻击的治疗指数。