因先天性疾病拒赔，就不要保险了吗？我为什么如此讨厌这种父亲

　　事情经过

　　2019年10月份，周先生给有先天性面瘫的孩子投保了重疾险+医疗险一份；

　　

　　2022年9月份孩子因为arnold-chiari综合症（小脑扁桃体下疝畸形）入院，自费5万多块钱；

　　11月份向保险公司申请理赔，保险公司给拒赔了。

　　

　　周先生自称拒赔原因是孩子有先天性疾病，但是自己投保的时候已经告知了有先天性疾病，保险公司答应承保了，那么现在就应该得到赔偿。同时表示，如果保险公司不赔偿，应该全额退还已交保费。

　　保险公司的书面拒赔原因：孩子的这次手术没有达到重疾理赔门槛，同时又是事先存在的先天性疾病。根据保险公司理赔人员给记者的回复，原因是医院出具的诊断上，孩子的疾病编码是Q开头的，属于先天性疾病，而先天性疾病属于责任免除事项。并表示，周先生投保时的行为和后期向记者讲的行为严重不符。

　　

　　从解决事情的角度上看该怎么办

　　首先，保险公司已经承保3年，重疾险+医疗险组合。根据重疾险条款规定“自本合同成立之日起超过两年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”

　　

　　对于一个有确诊先天性疾病的被保险人来讲，后期出现发育迟缓或者其他并发症等情况的概率是要远远大于普通人的，也就是说患病、产生医疗费用的概率非常高，普通情况下，是买不了保险的。而现在已经投保超过2年了，保险公司就丧失了解除合同的权利，当后期发生保险事故的时候，保险公司需要承担赔付责任。（我猜测，当时周先生并没有如实告知有先天性疾病的事实，不然保险公司不会这么痛快的承保，后期只是为了推卸责任才这样说的）

　　这是一个最基础的大前提！这个父亲无论如何都不该主动解除这个合同！！！！

　　其次，根据那个手术的严重程度，套重疾险的赔付门槛，的确是达不到标准的。

　　重疾险的赔付有自己的标准，这个标准并不是保险公司随意制定的，最常用的标准都是中国保险业协会和中国医师学会联合制定的，达到门槛就可以获赔，达不到就说明不到重大疾病的标准，不应该获得赔偿。

　　同时，这种条款里面往往有些问题，就是理赔时候需要根据当时的医疗水平来综合判断，并不会非常严格的依照条款来进行。只是这个小朋友的手术实在比较轻微，连擦边都没有到。

　　

　　第三，5万多医疗费用争取报销了

　　投保时已经买了医疗险了，连续三年都没有出险，不涉及到骗保了。

　　保险公司给出的拒赔理由是疾病编码是Q开头的，属于先天性疾病。根据ICD-10编码表，保险公司的确可以拒赔。但是，后面有两个缓冲的余地。

　　1、这个病真的就是先天性疾病吗，这个病的治疗能不能换个疾病编码？

　　arnold-chiari综合症并不100%的是先天性疾病啊，只有大概率是先天性而已，结合小朋友已经十几岁了，那么在治疗时以及申请理赔时，只要疾病编码别给往Q开头上靠就行，而很多地方医生是以治疗为优先考虑标准，对这个疾病编码的出具往往具有一定的随意性。这方面积极联系下医院，才是最好的解决办法。

　　2、消费者在投保的时候，并不知道先天性疾病属于免责事项。

　　这个免责要是想发挥效力，需要保险公司方证明曾经告知过投保人这个免责条款，但是几乎所有的保险公司都拿不出这个证明来的。既然无法证明，那么免责条款无效，通过诉讼的办法，可以拿出这5万的赔偿。

　　用医疗险将这笔5万多的自费给报销了，同时坚持让保险公司给续保医疗险，才是最紧要的动作。

　　经纪人说

　　我看了这个采访视频，看了小朋友父亲的正面，我实在不认为这是一个负责任、有爱的父亲，准确来说，不是一个懂得如何维护自己权益的父亲。

　　

　　小朋友这才十几岁，就已经动了这种手术，确诊了脊髓空洞症，我们有足够的理由相信，后期还会有大量的医疗费用产生，其中可能有先天性疾病的治疗费用，也完全有可能有大量的非先天性疾病治疗费用啊，对于这些非先天性疾病的治疗费用，保险是可以实现兜底的。

　　他现在选择退保，即使成功要回了全额保费，白买了这么多年的保险，但是他损失了什么？后期不可能再次有承保的机会了！所有的健康风险，他需要自己全部抗了去。

　　凭他的这个水平，他扛得住吗？