新冠病毒的11个病例，11张面孔

　　

　　今天，我们来看一下近日发表在《Allergy》杂志上的一项研究，它通过11个不同的案例，向我们展示了新冠病毒的11张“特型”面孔。

　　1. 无症状感染

　　2020年2月14日，一名接触过新冠感染患者的26岁男护士进行了口咽拭子的筛查，结果阳性。胸部CT未见肺炎征象。

　　患者被收入隔离病房，给予抗病毒药物阿比朵尔和达芦那韦治疗。所有实验室检查都在正常范围。患者治疗4天后，经两次连续核酸检测阴性后出院。住院期间患者没有任何症状。

　　2. 轻微症状，CT阴性

　　2020年1月19日，一个22岁的女医生在下夜班后出现咽喉部疼痛不适，没有鼻炎。她在口服一些常用感冒药物后症状得到缓解。

　　2020年1月25日她感到肌肉酸痛，经口咽拭子核酸检测后SARS-Cov-2阳性。血常规均在正常范围，CT扫描未见任何肺炎征象。2020年1月31日和2020年2月7日两次核酸检测均为阳性，继续做了两次CT也均为阴性。

　　2020年2月9日，患者收入院。她在住院期间所有血常规、血生化都在正常范围，2020年2月15日，胸部CT再次提示未见异常。患者仅有轻微症状，比如咽喉疼痛和疲劳，没有肺炎相关症状，比如：咳嗽、胸闷。患者经过抗病毒药物阿比朵尔和对症支持治疗后好转。在连续两次核酸检测阴性后，患者于2020年2月22日出院。我们认为这个案例就是典型的没有肺炎的轻症患者。

　　3. 典型新冠症状和CT表现，核酸阴性，IgM和IgG阳性

　　在与一个发热患者接触后，2020年1月23日，一个42岁的女性患者也出现了发热症状，体温最高38.7度，伴随干咳和咽部疼痛。立即门诊行胸部CT，未见异常表现。

　　患者性居家隔离，口服中药、抗病毒药物、感冒药来缓解症状。患者发热得以缓解，但依旧持续咳嗽。一周后，再次行胸部CT，提示左肺肺炎表现（图1A）

　　

　　口咽拭子检测提示病毒核酸阴性。尽管进行了抗病毒治疗，患者再次出现发热。患者逐步出现胸闷、气短、食欲下降、呕心和腹泻。

　　2020年2月6日，第三次胸部CT提示双肺多发磨玻璃影，提示病毒性肺炎（图1B）

　　

　　患者立即收入定点医院，听诊双肺布满罗音，淋巴细胞计数下降，C-反应蛋白显著升高，白细胞和降钙素原在正常范围。患者接受了抗生素莫西沙星和抗病毒药物阿比朵尔，以及强的松治疗并逐渐减量，共治疗6天。住院期间行4次咽拭子病毒核酸检测均为阴性。

　　2020年2月29日，血清抗体检测结果显示IgM(+)、IgG(+)。随着临床症状缓解和CT肺部病灶吸收，患者于2020年3月1日出院。这个案例代表了咽拭子核酸检测阴性的新冠肺炎病例。

　　4. 恢复期两周后核酸复阳

　　2020年2月2日，1名44岁的男性患者确诊为新冠肺炎收入定点医院。患者症状包括：咳嗽、头晕和乏力共1周。胸部CT提示双肺多发磨玻璃影。两次咽拭子提示新冠病毒核酸阳性。实验室检查大部分结果都在正常范围，除了轻度白细胞计数和中性粒细胞计数下降。住院期间共行3次核酸检测，2月6日阳性，2月9日和2月12日均为阴性。患者接受了抗病毒药物阿比朵尔和克立芝治疗。2月13日再次行胸部CT，提示双肺大部分病灶吸收，办理出院。尽管出院后患者没有任何症状，但是出院2周后复查咽拭子核酸阳性，再次收入院。再次入院后患者血常规和血生化结果都在正常范围。3月3日和3月7日两次核酸检测都为阳性。我们认为这个患者就是典型的病毒长期携带者。

　　5. 胸部CT典型肺炎表现，但呼吸症状轻微，CRP正常

　　一个46岁的女性患者来看门诊，出现感冒症状，流鼻涕、咽喉部疼痛。1月23日行胸部CT检查，提示双下肺多发磨玻璃影，提示病毒性肺炎可能（下图）

　　患者于第二天感冒样症状明显缓解，但仍有咳嗽和少量白痰。1月27日，患者行口咽拭子提示核酸阳性，立即收入院。入院时，体检及肺部听诊正常。实验室检查提示白细胞下降，中性粒细胞下降，淋巴细胞下降，嗜酸性粒细胞下降，CRP和PCT正常，血清淀粉蛋白A轻度升高。

　　1月31日，第二次行胸部CT提示双肺多发磨玻璃影较第一次CT明显进展，散在实变（见下图）。

　　患者在接受抗病毒药物阿波多尔、克立芝和干扰素-α雾化及对症支持治疗后疲劳、咳嗽、发热和腹泻症状逐步好转。在两次连续核酸检测结果阴性后，患者于2020年2月4日出院。我们认为这是一个轻度新冠肺炎的患者。

　　6. 合并细菌感染的重症新冠炎

　　一个69岁女性患者，持续发热>38°C，伴有干咳、头痛、咽部疼痛、肌肉酸痛、劳累3天。入院前1天行胸部CT提示双肺散在结节。

　　

　　患者自己不确定是否有心脏病。2020年1月20日患者收入定点医院。入院后患者除了低热37.5°C左右外，其他生命体征平稳。听诊可闻及双肺水泡音。血常规正常，除了嗜酸性粒细胞降低，血沉和CRP升高。降钙素原、肝酶、BNP和肾功能均正常。血清和呼吸道病原体检测未见其他感染。但是在痰培养中发现了革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。患者接受了静脉广谱抗生素治疗，并给予了化痰及鼻导管给氧。

　　2020年1月23日，第二次行胸部CT提示双肺磨玻璃影范围扩大，并有散在实变，提示疾病快速进展。

　　

　　第二天患者立即转入ICU病房。2020年1月29日，查血发现明显异常，白细胞、中性粒细胞明显升高，淋巴细胞明显下降。2020年2月4日，红细胞下降(2.40*1012/L，血小板下降（73*109/L)，炎症指标PCT、CRP和D-D二聚体明显升高。2020年2月3日，患者出现呼吸衰竭和心衰，给予机械通气和ECMO。不幸的是，在ECOM期间，患者出现心脏骤停，给予心肺复苏后恢复。2020年2月10日，患者接受了床旁纤支镜检查机纤支镜灌洗，纤支镜见气管黏膜充血，支气管见出血倾向，双侧主支气管及分支气管见大量黄色粘痰堵塞气道。床旁胸片提示肺炎进展，双肺大片广泛磨玻璃影，俗称“白肺”。

　　

　　第二次痰培养见到革兰阴性杆菌。住院期间共行6次病毒核酸检测，均为阳性。患者接受了广谱抗生素、抗真菌药物、激素、多次红细胞输注及对症支持治疗。截至2020年3月1日，患者依旧在ICU住院。我们认为这就是一个新冠肺炎合并细菌感染的案例。

　　7. 有过敏性鼻炎的儿童新冠肺炎患者

　　一个3岁男孩出现间断性咳嗽伴有黏痰十余天。1年前患儿由于有打喷嚏、发痒、流鼻涕的症状，被诊断为过敏性鼻炎。2年前患者得过社区获得性肺炎。本次使用阿奇霉素治疗效果差，症状无缓解。尽管两次检测白细胞和CRP均正常且呼吸道病原菌检测阴性，但胸部CT提示左上肺有肺炎征象。

　　

　　患儿于2020.1.28收入院。体检未见异常。进一步血常规及血生化未见异常。血清免疫球蛋白E IgE正常。住院期间共行3次口咽拭子病毒核酸检测均为阳性。采用干扰素-α雾化及对症支持治疗后症状缓解。之后连续两次核酸检测阴性后于2月17日出院。这个案例代表了具有过敏性鼻炎病史的儿童新冠肺炎患者。

　　8. 具有过敏性皮炎病史的儿童新冠肺炎患者

　　在接触一个咳嗽的儿童后，一个28个月的男性患儿出现了咳嗽，2天之后发展为高热，最高39.2°C。一周后，于2020.1.28收入院。根据父母提供的病史，患儿既往曾诊断为过敏性皮炎，冬季曾出现过反复的呼吸系统感染。入院后，体温为37.8°C，呼吸频率 28次/分，心率 120次/分，双肺听诊可闻及水泡音。胸部CT提示双肺肺炎。

　　

　　血常规及血生化均在正常范围，除了IgE升高。病毒核酸检测阳性。呼吸道病原菌检测到巨细胞病毒 iGM 阳性。患儿接受了干扰素-α雾化及对症支持治疗。症状缓解后，连续连续两次核酸检测阴性，患儿于2020.2.6出院。这是具有过敏性皮炎病史的儿童新冠肺炎患者案例。

　　9. 具有荨麻疹病史的新冠肺炎患者

　　一个44岁的女性患者，于2020年1月18日出现发热和头痛。胸部CT提示双肺磨玻璃影，核酸检测阳性。确诊新冠肺炎后于2020年1月23日收入定点医院治疗。患者既往有两年的慢性自发性荨麻疹病史，经常性口服H1-抗组胺药物治疗。入院后体检未见异常。实验室检测提示白细胞和中性粒细胞轻度下降，CRP轻度升高，其余检测均在正常范围。呼吸道病原菌检测阴性。

　　患者接受抗病毒药物阿比多尔和对症支持治疗后症状缓解。住院期间行病毒核酸检测阴性。患者于2020年2月14日出院。这是一个具有慢性自发性荨麻疹病史的成人新冠肺炎患者案例。

　　10. 慢性阻塞性肺炎患者感染新冠肺炎及A型流感肺炎

　　一个62岁的男性患者，出现持续性发热，体温>38.5°C，伴有咳嗽、食欲下降20天。患者于2020年1月22日收入院。胸部CT提示肺气肿和肺炎。

　　

　　

　　患者既往有吸烟史共20年，患有高血压和慢性阻塞性肺疾病。入院后体检心率 101次/分，血压 112/58 mmHg，呼吸21次/分，氧饱和度 92%，听诊呼吸音粗糙。血常规提示白细胞轻度上升，淋巴细胞明显下降。CRP明显升高，PCT轻度升高。A型流感病毒 IgM阳性。其他呼吸道病原菌检测阴性。入院后第一次病毒核酸检测阴性，之后于2020年1月31日再次病毒核酸检测阳性。吸氧后氧饱和度为95%。

　　患者接受了头孢哌酮、莫西沙星，抗病毒药物奥司他韦和对症支持治疗。患者症状逐步缓解，CT上病灶逐步吸收，实验室检测指标恢复正常。两次连续病毒核酸检测阴性后，患者于2020年2月9日出院。

　　11. 除了呼吸道症状外，还表现为腹泻的新冠肺炎患者

　　一个43岁的女性患者，2天前出现发热和干咳，伴随有非血性腹泻，每天腹泻5-10次，没有明显腹痛。口咽病毒核酸检测弱阳性。患者于2020年1月31日入院，体检未见异常。实验室检测阴性，除了嗜酸性粒细胞下降，CRP和SAA轻度升高。胸部CT提示双肺多发磨玻璃影。

　　

　　

　　住院期间两次病毒核酸检测阳性。患者接受了抗病毒药物阿比多尔和干扰素-α雾化，化痰，激素并逐步减量，对症支持治疗。一周后胸部CT提示双肺病灶部分吸收。

　　患者的所有症状，包括腹泻在内，在治疗后逐渐消失。连续两次核酸检测阴性后，患者于2020年2月20日出院。

　　文章来源：刘之说。

　　参考文献：

　　Dong X,Cao YY,Lu XX,Zhang JJ,Du H,Yan YQ,Akdis CA,Gao YD.Eleven Faces of Coronavirus Disease 2019.Allergy.2020 ():在线版

　　——本期完——

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