蒋荣猛：新冠病毒检测的结果解读与应用

　　SIFIC感染官微

　　新冠病毒疫情在全球多国暴发，防控形势各有不同，应对策略也千差万别，而国内“外防输入，内防反弹”的策略始终不能放松，复工复产复医的紧迫形势又给疫情防控提出了更大挑战。SIFIC作为中国最大的感控-感染学术团体，发挥所长，全新打造了一个国内国际专家抗疫经验分享交流的平台，为世界公共卫生安全贡献力量。

　　“全球抗疫，SIFIC在行动”直播专栏为大家推出第二季，新平台，新形式，新体验，每周一期，我们将继续邀请国内/国际知名专家在线分享、交流与互动，紧扣抗疫热点问题，与您探讨策略最新变化。

　　

　　目前，全国新冠肺炎疫情形势总体稳定，但“外防输入、内防反弹”压力持续加大，尤其是近期吉林、武汉发生了聚集性疫情，为科学应对无症状感染者带来的感染传播隐患，做好常态化、精准化防控，国家对各医疗机构开展新冠病毒检测能力提出了更高要求，核酸检测力度在不断加大。

　　核酸筛查，面临着怎样的机遇和挑战？疫情发展至今，对于新冠检测，我们积累了更多临床证据，这些最新循证依据对检测工作有着怎样的启发？一些重点地区、重点场所开展了人群核酸普查，在此情况下，我们该如何正确理解核酸检测、抗体检测在临床诊疗和疫情防控中的价值？

　　周六晚19：00-21：00，SIFIC邀请了汤一苇教授、蒋荣猛教授、张文宏教授、胡必杰教授、高晓东主任、缪青医生和我们一起分享和讨论关于新冠检测的热点话题。

　　讲者：蒋荣猛（北京地坛医院感染性疾病诊疗中心）

　　整理：朱越燕/刘水桂

　　审核：王玉兰

　　来源：SIFIC全球抗疫 我们在行动

　　

　　新冠病毒核酸及抗体检测的灵敏度如何？检测结果受哪些因素的影响？还面临哪些问题？请听来自北京地坛医院感染性疾病诊疗中心的蒋荣猛主任医师从临床角度详细解读了新冠病毒的检测结果与应用，并解答了大家的疑惑。

　　新冠病毒的感染过程

　　蒋荣猛主任首先展示了他绘制的新冠病毒感染转归示意图，解读新冠病毒的感染过程。

　　

　　病毒最初感染的潜伏期最长14天，在潜伏期的终末期可以查到新冠病毒核酸，刚开始病毒含量比较低，通常在发病前2-3天病毒含量比较高，与已经发病后病毒含量是比较接近的；在发病后3-5天，病毒含量逐渐升高，在发病第7-10天以后逐渐下降；在发病后3周，大部分患者病毒检测不到了，但是有一部分患者病毒长期阳性，中间可能有几次病毒检测间断的阴性，但这并不一定是真的阴性，是因为采样的原因或者是其他的原因，病毒没有检测到。

　　还有一部分患者已经符合出院标准，病毒检测两次阴性，但是之后病毒检测又复阳了，这也属于长阳性，阳性时间可能超过2--3个月。但是长阳性是否意味着体内持续有活的病毒，还需要进一步研究。目前无论是从事病毒学研究还是临床研究的专家都认为复阳的病人传染性是很低的。

　　关于新冠病毒IgG和IgM抗体的变化，在发病后3-5天，IgM抗体就可以检测到，在1个月左右到达高峰，然后下降；IgG在发病后1周左右可以检测到，在半个月至1个月达到高峰，IgG抗体持续阳性的时间通常会很长，但到底持续多久，截止目前新冠病毒疾病疫情发生才5月余，需进一步跟踪观察。

　　大家目前比较关注的是无症状感染者，如转归图所示在发病前无症状但病毒核酸阳性，以及发病后无症状也就是隐性感染的患者，属于无症状感染者；在疾病恢复期复阳的患者不能称之为无症状感染者，真正的无症状感染者是指感染了病毒但没有发病的患者。

　　处在潜伏期的“无症状”状态的感染者中70%是要发病的，只有20%-30%不发病。在欧美国家，无症状感染者占到50%，甚至60%，而我国大约6%，因为欧美国家对轻症或无症状者核酸检测阳性后居家隔离，未进一步行胸部CT检查，而在中国只要发现核酸阳性的患者都要做胸部CT检查，胸部CT影像只要有轻微的病变就被认为是肺炎的患者。就目前对新冠病毒病的认识来说，大部分还是有肺炎表现的。症状轻没有肺炎的轻型约占5%，有肺炎但不重属于普通型的约占70-80%，重型和危重型约占20%。

　　核酸检测

　　1、核酸阳性持续时间：从发病到核酸检测阴性的中位数时间约为20天，长的达44天，有的超过3个月；在1月底发病的患者，现在仍有核酸检测阳性的。

　　

　　2、核酸检测阳性受不同疾病阶段、不同标本类型、疾病严重程度等影响：

　　（1）早期研究显示：在发病的第一周、第二周、第三周，核酸检测阳性呈下降的趋势，核酸检测阳性持续可达4-6周，甚至更长；

　　

　　在发病的第一周、第二周、第三周，核酸检测阳性呈下降的趋势

　　（2）核酸在不同的标本持续阳性时间不同，有研究显示在呼吸道样本核酸阳性时间为19.7天，在粪便中最长可到47天，还有比这更长的时间。

　　

　　不同标本核酸检测阳性时间不同

　　（3）核酸阳性持续时间一般是20天，但需要注意的是在不同的疾病阶段，核酸检测阳性率是不一样的，比如有研究显示发病后第一周，核酸阳性可达97.9%，之后逐渐下降，第二周达68%，第三周为36%。对密切接触者的核酸检测显示，在发病前2-3天，体内有比较高的病毒载量。

　　

　　（4）另外有研究显示，在发病第一周，病毒载量是最高的，108copy，高峰在发病第4天，血清学的转换，50%在发病第7天可以检测到相应的血清学抗体。很多研究都显示，血清抗体的出现和核酸的下降没有明显的相关性，并不是说IgG抗体出现，核酸就一定能转阴。

　　

　　（5）不同的标本类型核酸检测阳性率不同，鼻咽拭子阳性率最高，口咽拭子阳性率比较低，患者没有出现肺炎的时候，做下呼吸道标本核酸检测阳性率不会很高；出现肺炎的患者，肺泡灌洗液阳性率最高，其次是痰，再次是咽拭子标本。

　　如下面的这个研究，肺泡灌洗液阳性率最高，是93%，其次是痰，阳性率72%，第三位是鼻咽拭子：63%，普通咽拭子只有32%，所以尽可能采下呼吸道标本做核酸检测。但目前最普遍做的是口咽拭子，因为口咽拭子采集比较方便，被采集者舒适度也不一样，如果采鼻咽拭子，被采集者不舒适度高。

　　

　　（6）年龄与性别影响：有研究发现，老年人核酸检测阳性率和65岁以下者是有差异的，但性别没有影响。

　　

　　（7）病情严重程度对核酸检测阳性的影响：病情越重的患者病毒核酸阳性率越高，病情轻的患者核酸检测阳性率较低，这对病情的判断也有一定意义，对核酸检测的ct值也要关注，病毒量越高，ct值越低，病情可能会更重。

　　

　　

　　3、核酸检测假阴性结果：一项Meta分析957例患者，核酸检测假阴性率2%-29%，也就是说，核酸检测试剂的敏感性是71-98%。

　　抗体检测

　　抗体检测时间：抗体在发病第一周就能检测到，IgM大多在第一周出现，IgG可能延后一点，总的来讲，第二周阳性率基本能达到100%。

　　需要注意的是抗体IgG阳性率的高低和疾病的严重程度没有相关性。

　　IgM一般在发病后3-6天可以检测到，IgG在发病后10-18天可以检测到，免疫缺陷的患者抗体有时难以检测出来。总的来说，抗体的检测和病毒的清除没有相关性。

　　

　　抗体和病毒清除无关，较高的抗体滴度与更严重的疾病独立相关。

　　新冠病毒抗体的持续多久？尚不清楚，过去对SARS和MERS的研究显示，IgG抗体分别可持续3年、1年半。

　　新冠病毒抗体在发病第一周检测阳性率低，不到40%，随后逐渐升高，几乎可达100%（但总抗体、IgM、IgG有所不同）。

　　

　　核酸、gM、IgG不同组合的临床意义

　　常见8种情形：潜伏期末（发病前2-3天）、感染早期（发病后约1周）、感染中期（发病后约2-3周）、感染中晚期或感染恢复期（发病后超过3周）、未发生感染、核酸水平低、既往感染等，核酸、gM、IgG不同组合含义如下表：

　　

　　哪些问题需要关注？

　　１、单纯核酸阳性：

　　——新近感染，潜伏期/发病前：

　　可能发病；

　　可能不发病（真正的无症状感染者）；

　　——未产生抗体/抗体水平低，检测不到；

　　——未产生感染？/假阳性？/标本污染？

　　2、第一次检测核酸阳性+IgG阳性（部分为之前有过肺炎，而未得到诊断的患者）。

　　

　　美国疾病控制与预防中心及美国感染病学会的指导

　　

　　

　　小结

　　1、COVID－19具有一定的隐蔽性；

　　轻症；

　　不典型；

　　无症状；

　　2、核酸检测：

　　单凭一次不能１００％诊断或排除；

　　结果取决于采样质量、感染时间、标本类型、检测试剂等。

　　3、抗体检测：

　　早期阳性率低（发病７天内）；

　　可用于疑似病例的排除和确诊。

　　不建议用于“无症状”／健康人群的筛查。

　　

　　专家互动

　　问题1、持续核酸阳性病人不能出院的原因是什么？在武汉持续核酸阳性的病人比例大概有多少？病人是在酒店隔离还是回家？武汉和北京是怎样处理长阳病人，对这样的病人是否做病毒培养，从而来区分病毒的活性和传染性？对长阳病人需要关注什么？

　　蒋荣猛教授：自从4月份以来我一直在武汉做两件事，一件是无症状感染者，另一件是长阳者。长阳病人比较麻烦，目前仍然有长阳超过3个月病例。病毒及流行病专家对于病毒的传染性、病毒的致病性、病人未来放到哪里隔离等几个方面问题进行过讨论。病毒进行过测序、培养，还不能下结论说完全没有传染性。长阳病人有基础疾病需要治疗，仍需隔离。长阳病人还需要继续研究，再做判断，因为有些现象超出我们目前的认知。对这样的长阳病人，没有明显的临床症状，肺部的炎症基本吸收，现在最需关注病人的心理问题。因为病人住院隔离3个多月，因不能回家易产生心理问题。

　　问题2、核酸、IgG、IgM检测都存在假阳性、假阴性问题，对这3种检测结果有无假阳性、假阴性的允许范围？如果核酸阴性，IgM阳性，IgG阴性意味着什么？如果您碰到这样的病人，是让病人回家还是进行隔离？

　　蒋荣猛教授：不同厂家试剂、不同方法抗体结果在数据一致性方面存在差异，确实有不一致的地方。总体而言，化学发光法敏感性比较好。对胶体金做的结果一定要谨慎判读，需要注意以下两点。第一是样本是血清、血浆还是全血，不同血液样本对结果有影响；第二是结果判读的时间，需要严格按照说明书的判读时间进行。如果说明书判读时间是15分钟，那么必须在15分钟进行判读，超过时间判读颜色也会改变。有的与质控色相比，颜色很淡，但在疫情情况下，宁可判读为阳性。此外，IgM阳性不一定真的是真阳性，需要结合流行病学史、宿主免疫功能影响等因素综合考虑。对于IgM阳性，核酸阴性，IgG阴性，流行病学、影像学、临床症状等均不支持新冠肺炎的，我认为不必理会IgM阳性结果，以主要疾病来考虑病人治疗，病人不需隔离。按照首诊负责制原则，解决病人的主要问题。

　　张文宏教授：个人赞同蒋教授意见。5月24日我参加全国妇幼大会，专家们自己也意识到IgM阳性问题，但有时候妇幼专家也不能决定IgM阳性病人的治疗。在发病率极低的地方如上海、北京，病人IgM检测阳性，核酸检测阴性，不能等待治疗。从科学角度讲需要等待2天再决定治疗，这是核酸从低风险区域向高风险区域走；如果病人的确感染了新冠肺炎，核酸能够检测出来，因为病人潜伏期与IgM之间有杂交。如果PCR不太敏感，同时由于采样的原因，有的病人肺部感染严重，咽拭子采样检测不出阳性，但病人IgM阳性。IgM阳性病人需要看病人是从哪里来，如果从低风险的区域如上海、北京来，IgM阳性，这时需要赶紧救治病人，如果等几天再救治病人是错误的，但是有时候院领导考虑角度与我们专家不一样。

　　问题3：对大规模核酸筛查如何看？

　　张文宏教授：各大医院都面临两个问题即筛查问题和确诊问题，在有限时间内尽可能进行筛查，核酸监测存在假阴性和敏感性问题，可通过一些方法弥补。核酸检测有它的优势，所有阳性病人都要进行二次复核，复核很重要；开展大规模核酸监测，多做比少做好，多做会带来社会经济成本的增加；但如果不做可能会付出更多的社会成本。目的是将中国疫情控制在较低的水平，有问题再解决问题。很多问题已跨越科学的范畴。

　　问题4、中国鼻咽拭子普及率不高，有什么建议？采样方法是否需要改变？

　　汤一苇教授：讲三点：一是要停止标本的灭活处理，56度30分钟的灭活会影响病毒含量低的标本检测结果；二是尽可能不要做口咽拭子标本，采集口咽拭子标本时，很难做到标本的质控；鼻咽拭子可站在病人旁边或后面，鼻咽道短，偏差少；三是香港经验，尽快推广唾液标本，取代口咽拭子，尽可能取鼻咽拭子。

　　蒋荣猛教授：采样方法首选鼻咽拭子，呼吸道病毒不同时期，不同部位病毒载量不一样。筛查和诊断意义是不一样的。筛查不要求那么准确，允许一定的误差，是由疾病本身特点造成的，筛查做到全流程质控很难。

　　张文宏教授：从三个方面进行阐述：1、华山医院早期进行了鼻咽拭子与咽拭子采样结果的比较，鼻咽拭子核酸检测结果略微好些。但现在各家医院普查核酸，检测数量大，鼻咽拭子采样病人比较难受；2、病毒载量高的时候，鼻咽拭子与咽拭子采样的核酸结果差别不大；3、在上海，大多数情况下咽拭子采样的核酸结果并没有漏掉许多新冠肺炎病人而造成社会不良影响，目前情况下达不到取消咽拭子采样条件。如果鼻咽拭子采样有更好的采样方法，才能推广，因为目前鼻咽拭子采样方法需要医务人员很长时间学习才能掌握。

　　感悟

　　蒋教授任通过大量文献资料，图文并茂的详细解读了新冠病毒的检测结果与临床应用，对新冠病毒感染过程、核酸及抗体检测结果的临床意义进行了说明；各位专家从不同角度解答了实际工作中大家遇到问题、困惑，让我们受益匪浅。