【脑血管病】大脑中动脉狭窄或闭塞显微手术治疗单中心经验并文献复习

　　

　　2月，刚刚发表在《临床神经外科杂志》（Journal of Clinical Neurosurgery）2022年第1期的《大脑中动脉狭窄或闭塞显微手术治疗单中心经验并文献复习》文章引起广泛关注。

　　《临床神经外科杂志》携手《神外世界》微信公众平台开设新栏目“JCN神外·谈术论道”，有幸邀请到本文通信作者东部战区总医院神经外科茅磊教授，来为我们面对面解读。

　　

　　 

　　  茅磊  教授

　　? 医学博士，东部战区总医院神经外科副主任医师。

　　? 美国加州大学旧金山分校（UCSF）神经外科访问学者。

　　? 中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会委员，欧美同学会医师协会青年委员会副主任委员，江苏省卒中学会营养支持治疗专业委员会副主任委员，江苏省医学会神经外科分会脑血管病学组委员，江苏省医师协会神经外科分会青年委员会委员。

　　? 江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象，江苏省首批“科教强卫工程”青年医学人才。

　　? 主持完成国家自然科学基金青年项目一项，主持军区面上项目2项。以第一作者和通讯作者共发表学术论文40余篇，其中SCI论文11篇。

　　? 从事神经外科临床工作18年，对颅内动脉瘤、烟雾病、脑卒中、脑脊髓血管畸形、颈动脉狭窄、颅脑创伤等疾病积累了较丰富的临床经验，2014年获江苏省科学技术奖三等奖一项。

　　? 2018年获江苏省青年神经外科医师手术技能大赛一等奖。

　　

　　摘要

　　?目的  探讨颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术治疗成人大脑中动脉狭窄或闭塞的疗效。

　　?方法  回顾性分析31例行STA-MCA搭桥术治疗的大脑中动脉狭窄或闭塞患者的临床资料，术前均行全脑血管造影（DSA）评价颈外动脉-颞浅动脉、颈内动脉、大脑中动脉的狭窄程度，CT灌注成像（CTP）评估脑血流灌注情况。手术采用经额颞入路STA-MCA M4段搭桥术。术后5~7 d行头部CT血管造影（CTA）及CTP评价吻合口通畅情况及脑血流动力学变化情况，术前术后采用改良Rankin量表（mRs）评估患者神经功能状况，出院后定期进行临床及影像学随访。

　　?结果  31例患者中，11例以头晕起病，7例以肢体麻木、无力起病，7例以语言功能障碍起病，6例以短暂性脑血管发作（TIA）引起的肢体活动障碍起病。31例患者中，脑叶灌注减少者10例，多个脑叶交界区域灌注减少者15例，单侧基底节区血流量减少者6例；严重狭窄12例，次全闭塞6例，完全闭塞为13例；单发血管狭窄病人20例，多发血管狭窄11例。31例患者术后复查头部CT示术区未见新发梗塞或出血，颅内情况稳定，复查头部CTA及CTP示29例搭桥血管通畅，脑灌注较术前好转。31例患者中术后1例出现头皮切口愈合不良，3例出现高灌注引起的烦躁，3例出现低灌注梗死引起的神经功能障碍，3例肢体肌力改善，4例语言功能障碍症状改善，6例术前反复 TIA 发作患者术后症状未再发作，其余患者术后无明显并发症，且临床症状较术前无明显改变。31例患者术后mRs评分示患者的神经功能较术前明显好转，差异有统计学意义。31例患者完成随访23例，mRs评分示患者的神经功能较出院时进一步改善，复查DSA或CTA及CTP提示搭桥血管通畅，脑灌注较出院时进一步好转。

　　?结论  STA-MCA搭桥术是治疗大脑中动脉狭窄或闭塞患者的有效方法，并有利于改善患者的神经功能，但需大样本、多中心、长期随访等研究结果进一步验证。

　　大脑中动脉狭窄或闭塞是缺血性脑血管病的一个重要类型，是颅内动脉粥样硬化发展的晚期阶段。部分患者在病情进展过程中会逐渐产生侧支代偿，但若代偿不足，患者往往会出现短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA），甚至卒中，造成严重威胁［1］。当前治疗缺血性脑卒中的方法主要有药物治疗、血管内介入治疗和颅内外血管搭桥等。对于大脑中动脉狭窄或闭塞的患者，由于其血流动力学障碍，药物治疗效果不确切，只能达到有限的对症治疗目的，而血管内介入治疗主要针对特定的患者，狭窄或闭塞的时间、节段及长度对患者的选择均有影响，且术后早期出血和卒中风险较高，血管容易再次形成血栓出现闭塞［2］。相比较而言，颞浅动脉-大脑中动脉（superficial temporal artery-middle cerebral artery,STA-MCA）搭桥术是将颅外段血管和颅内段血管端一侧吻合，可以迅速增加脑血流，改善缺血症状和神经系统功能，目前已成为治疗大脑中动脉狭窄或闭塞的主要手术方式［3］。本研究回顾性纳入2015年8月—2020年8月东部战区总医院神经外科收治的31例大脑中动脉狭窄或闭塞患者，拟通过探讨大脑中动脉狭窄或闭塞患者的临床特征及治疗策略，并结合文献复习，为大脑中动脉狭窄或闭塞患者的外科临床诊治提供参考。

　　1   资料与方法

　　1.1   一般资料   共纳入31例大脑中动脉狭窄或闭塞患者，其中男19例，女12例；年龄43～65岁, 平均（55±6）岁；病程1 h～3年，病程中位数30（1，90）d；31例患者均表现为缺血症状，11例以头晕起病，7例以肢体麻木、无力起病，7例以语言功能障碍起病，6例以TIA引起的肢体活动障碍起病。所有患者术前均行全脑血管造影（digital subtraction angiography,DSA）及CT灌注成像（CT perfusion,CTP）检查。纳入标准：（1）影像学检查结果提示颈内动脉血管狭窄≥70%，侧支循环代偿不充分，且不适合颈动脉内膜剥脱术或支架植入术者；（2）大脑中动脉狭窄或闭塞，同时伴随脑缺血症状者；（3）TIA或轻-中度脑梗死，经内科治疗后仍有神经功能障碍者；（4）神经功能障碍轻-中度，改良Rankin量表（modified Rankin scale,mRs）评分≤2分；（5）CTP检查提示狭窄动脉供血区域存在局部脑血流量减低以及血流动力学障碍；（6）患者及其家属知情同意。排除标准：（1）年龄>70 岁；（2）有严重的基础疾病，如心、肺、肾功能不全，舒张压超过110 mmHg，空腹血糖超过16.6 mmol/L，手术耐受性较差；（3）经内科治疗后仍有严重神经功能障碍者，如存在大面积的脑梗死或内囊梗死，生活不能自理，mRs评分＞3分；（4）颞浅动脉狭窄或纤细，难以完成搭桥手术；（5）虽存在颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，但CTP检查结果提示狭窄动脉供血区域脑血流量正常；（6）患者或家属拒绝手术。本研究方案经东部战区总医院伦理委员会批准，所有纳入患者及患者家属均签署治疗同意书。

　　1.2   方法

　　1.2.1   评估准则及方法   31例患者术前均行DSA检查评价颈内动脉、大脑中动脉及颈外动脉-颞浅动脉的狭窄程度，行CTP检查评价脑血流灌注情况，根据影像学检查结果及临床症状评估手术指征，判定手术侧别。CTP检查提示，31例患者中脑叶灌注减少者10例，多个脑叶交界区域灌注减少者15例，单侧基底节区血流量减少者6例。狭窄程度测量方法采用北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）标准［4］，直径狭窄50%～69%为中度狭窄，≥70%为严重狭窄，≥90%为次全闭塞，100%为完全闭塞。31例患者中严重狭窄12例，次全闭塞6例，完全闭塞为13例；单发血管狭窄20例，多发血管狭窄11例。术后 1 d行头部 CT检查，观察有无新发出血及梗死，术后5~7 d行头颅CTA及CTP检查，评估搭桥血管通畅情况以及脑血流灌注情况。于入院及出院时采用mRs评分对患者进行神经功能评估［5］。

　　1.2.2   显微外科手术方法   急性期患者发病1个月后行STA-MCA 搭桥术，患者术前均服用单一抗血小板药物阿司匹林，0.1 g/d。术前在手术侧通过触诊定位颞浅动脉走行并标记，手术在全身麻醉下进行；患者仰卧位，取额颞部弧形切口，于切口一侧皮下游离颞浅动脉的额支和顶支，亚甲蓝染色，罂粟碱盐水棉片覆盖妥善保护供体动脉；随后皮瓣翻向额颞底部，铣刀铣开颅骨，悬吊硬膜后放射状剪开硬膜，选择一段与颞浅动脉远端直径相仿的大脑中动脉M4段，取两枚临时动脉瘤瘤夹阻断血管，剪开血管壁，肝素盐水冲洗管腔，亚甲蓝染色；随后行颞浅动脉-大脑中动脉M4段端侧吻合，显微镜下用10-0血管缝线先于头端及尾端各吻合一针，再吻合侧方，每侧缝合3~4针，松开动脉瘤瘤夹确认吻合口通畅并且不渗血后关颅。术后临时予以低分子肝素钙皮下注射预防吻合口血栓形成，随后继续口服阿司匹林，0.1 g/d。由于颞浅动脉有额支和顶支两个分支，本研究常规游离两个分支，对于顶支直径超过1 mm，且顶支搭桥过程顺利、血流通畅的患者，仅行顶支搭桥手术。对于顶支直径小于1 mm或顶支搭桥不顺利，有闭塞可能的患者，均行额支和顶支双搭桥，以增加颅内血供。

　　1.2.3   随访   31例患者中23例于术后定期（术后3个月随访1次，此后每隔6个月～1年随访1次）进行临床及影像学随访，患者拒绝随访则停止随访；随访时间为3个月～4年，中位随访时间9（3，24）个月。临床随访采用电话、门诊或住院随访，询问患者的不适症状；影像学随访采用DSA或CTA及CTP。未随访的8例患者中5例无法联系，3例拒绝复诊。

　　1.3   统计学分析   采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2   结果

　　2.1   显微手术结果   31例患者均行单支吻合，术后1 d行头部CT检查提示术区未见新发梗塞或出血，颅内情况稳定，术后5~7 d行头部CTA检查提示2例吻合口梗阻，29例吻合口通畅。31例患者中1例出现头皮切口愈合不良，表现为切口反复渗液、裂开，予以切口清创缝合及每日换药后好转；3例出现高灌注引起的烦躁，表现为欣快，兴奋，言语增多，予以奥氮平镇静治疗后好转；3例出现低灌注梗死引起的神经功能障碍，表现为失语及肢体肌力下降，予以补液、改善脑循环等治疗后好转，并进一步行高压氧治疗；3例肢体肌力改善；4例语言功能障碍症状改善；6例术前反复 TIA 发作患者术后症状未再发作；其余患者术后无明显并发症，临床症状较术前也无明显改善（包括2例吻合口梗阻患者）。31例患者术前mRs评分0分6例，1分13例，2分12例，术后mRs评分0分10例，1分15例，2分6例。和术前相比，31例患者术后mRs评分降低（表1），表明患者神经功能改善。

　　表1   31例患者mRs评分术前与术后比较

　　

　　31例患者术前、术后行CTP检查对脑血流动力学进行评估。选取基底节区平面，测量病变区域的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）及对比剂平均通过时间（mean transit time，MTT）。结果显示31例患者术后病变侧CBF明显升高，并且MTT明显下降（表2），表明STA-MCA 搭桥术可以改善脑血流灌注。

　　表2   31例患者脑灌注术前与术后比较

　　

　　2.2   随访结果   31例患者中23例术后定期进行临床及影像学随访，其中4例并发症患者较出院时均有所改善，其余患者未再出现相关脑血管病事件，且mRs评分示患者的神经功能较出院时进一步好转（表3）。23例患者复查DSA或CTA均可见搭桥血管通畅，吻合口显影良好，其中13例侧支代偿良好，CTP提示患者脑血流灌注较出院时进一步改善（表4）。

　　表3   23例患者mRs评分术后与随访比较

　　

　　表4   23例患者脑灌注术后与随访比较

　　

　　2.3   典型病例   患者男，51岁，因“右侧肢体无力5个月”于2020年3月11日就诊于东部战区总医院神经外科。术前头部CT轴位面（图1）示左侧额叶、放射冠区及半卵圆中心区脑缺血、梗死灶，DSA（图2）示左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉闭塞，头部CTP（图3）示左侧半球灌注较右侧半球明显降低。遂排除手术禁忌证后行左侧STA-MCA 搭桥术。术后即刻复查头部CT轴位面（图4）示术区无出血和新发梗死，术后5 d复查头部CTA（图5A）示搭桥血管通畅，复查头部CTP（图5B）示左侧半球灌注较术前好转，右侧肢体无力症状好转。患者出院3个月门诊随访无不适症状，复查头部CTA（图6A）示搭桥血管通畅，复查头部CTP（图6B）示左侧半球灌注较出院时进一步好转。

　　

　　 图1  术前头部CT         图2  术前DSA

　　

　　 图3  术前头部CTP                   图4  术后1 d头部CT

　　

　　图5  术后5 d复查头部CTA及CTP结果

　　

　　图6  术后3个月复查头部CTA及CTP结果

　　3   讨论

　　Yasargil于1967年为1例马凡氏综合征伴发大脑中动脉狭窄的患者成功地实施STA-MCA搭桥术，并取得良好的效果［6］。此后许多国家逐步开展了此手术，并衍生出多种颅外-颅内动脉吻合手术方式。但STA-MCA吻合术在大脑中动脉狭窄或闭塞患者中的作用存在争议。既往有研究表明，STA-MCA搭桥术并不能降低缺血性卒中的发生，并且与药物治疗相比，STA-MCA搭桥术并没有明显改善患者症状的优势［7］。因此，部分学者并不支持STA-MCA搭桥术在大脑中动脉狭窄或闭塞患者中的应用。而近年来国外颅外-颅内（extracranial-intracranial,EC-IC）血管搭桥研究表明，对于血管狭窄或闭塞的症状性缺血卒中患者而言，STA-MCA搭桥术可明显改善神经功能障碍并减少卒中再发风险［8-10］。此外，国内研究也表明STA-MCA搭桥术可以增加脑血管狭窄或闭塞患者脑血流量，且术后神经功能缺失症状得到不同程度的改善［11-12］。美国颈动脉闭塞手术随机对照试验研究（carotid occlusion surgery study randomized trial,COSS）研究同样表明，STA-MCA搭桥术术后血管通畅率良好，患者的脑血流得到改善，减少了缺血性卒中的复发，并且复发率明显低于药物组［13］。这些研究均证实STA-MCA 搭桥术对于脑血管狭窄或闭塞患者是安全有效的。本研究结果显示，大脑中动脉狭窄或闭塞的患者术后mRs评分明显降低，表明STA-MCA 搭桥术可以改善患者的临床症状及生活能力。尽管部分患者临床症状较术前无改善，但是此部分患者未再发生缺血性卒中，从某种程度上降低了卒中复发的风险。此外，随访结果显示患者无脑卒中复发，神经功能缺失症状均得到不同程度缓解，且mRs评分进一步降低，其原因在于STA-MCA 搭桥术从供血方面降低了复发的潜在危险。另外，本研究认为患者术后持续口服阿司匹林也是脑缺血症状未再发作的原因之一。

　　目前，STA-MCA搭桥术的适应征尚不明确。美国COSS研究所选用的适应征为［6］：（1）临床表现为TIA或因缺血性脑卒中引起的轻、中度神经功能障碍（改良Barthel指数≥12/20）；（2）影像学结果提示与临床症状相符的大脑中动脉狭窄或闭塞，并且颞浅动脉适合行STA-MCA搭桥术；（3）正电子放射断层造影术（positron emission tomography,PET）检查发现患侧氧摄取分数（oxygen extraction fraction, OEF）与对侧OEF比值＞1.13。结合本组患者的特点，手术指征并非仅依据血管狭窄或闭塞的病理变化，患者的临床症状和血流动力学也是重要的判断因素。对于症状明显、反复发作、有明显的血流动力学障碍、侧支循环差、药物治疗无效的患者，将会适合行STA-MCA搭桥术并从中获益。

　　评估患者的脑血流动力学是判断是否适合行STA-MCA搭桥术的重要因素［14］。目前，国际上认为PET是评估脑血流动力学的金标准，其敏感性为100%，特异性为89%［15］。PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定CBF、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑氧代谢率、OEF等，通过测定脑的OEF来判断血管代偿情况，OEF增加提示灌注失代偿［16-17］。但PET检查费用昂贵，普及率低，并且缺乏有效的评价体系，因此国内尚未将PET作为评估脑血流动力学的常规手段［18］。国内目前应用最多的是CTP，CTP是在静脉注射对比剂的同时，对选定的层面进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线（time density curve,TDC），并根据此曲线通过不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部 CBF、CBV、MTT和对比剂达峰时间（time to peak,TTP）等血流动力学参数和灌注图像表现，评价脑组织的灌注状态，是一种功能成像［19-20］。研究发现，在慢性颈动脉闭塞患者中，CTP测出的CBF与PET所测值一致，CTP测出的对比剂MTT与PET测出的OEF有很好的相关性［21］。因此，CTP同样能评估脑血流动力学。本研究应用CTP对患者脑血流动力学进行评估，选择与正常侧相比脑灌注低下（CBF降低，MTT延长）的患者进行搭桥手术，术后再次对患者脑血流动力学进行评估，结果发现患者术后脑灌注较术前明显改善，CBF升高，MTT缩短，随访结果也显示，患者的脑灌注较出院时进一步改善，提示STA-MCA搭桥术能够改善闭塞性脑血管病的进程。

　　大脑中动脉狭窄或闭塞患者行STA-MCA搭桥术后常见并发症包括头皮切口愈合不良、吻合口渗血、吻合口闭塞、血栓移位、高灌注烦躁、低灌注梗死等［11,22］。本组患者中有1例出现颞部切口愈合不良，头皮一般存在广泛的血管吻合，尽管术中颞浅动脉被剥脱，但头皮不易出现缺血坏死；考虑因颞浅动脉在剥离过程中其穿支血管被电凝灼烧，使局部皮肤处于缺血状态，最终导致皮肤坏死，因此在操作过程中应注意避免损伤头皮血运。3例术后行CTA检查提示吻合口不通畅，这3例患者术中发现吻合口渗血而补缝1~2针，本研究考虑补缝之后引起吻合口狭窄，最终导致吻合口不通畅，因此术中发现吻合口渗血，若渗血不严重，可用明胶海绵或止血纱联合棉片覆盖止血，防止缝合过多造成吻合口狭窄甚至闭塞。这3例患者虽吻合口不通畅，但术后复查CTP提示脑组织灌注仍有改善，本研究考虑可能因吻合口闭塞为慢性闭塞，在此期间脑组织血供已有所改善并获得了侧支循环的代偿。1例术后出现烦躁，考虑因搭桥后脑组织灌注突然增加引起，一般予以口服镇静药物后可以缓解。3例术后出现低灌注梗死引起的神经功能障碍，表现为言语及肢体活动功能下降，经积极药物治疗后好转，并未再新发脑卒中，本研究认为术后低灌注梗死可能与术中麻醉后低灌注有关，术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压，成功开通后应严格控制血压，防止低灌注的发生。

　　总之，STA-MCA搭桥术治疗存在脑血流动力学障碍的大脑中动脉狭窄或闭塞患者可以取得良好的效果，但手术难度大，术后并发症发生的概率高，术前应充分评估手术适应证，以提高临床疗效、改善患者预后。本研究仍有很多不足之处，如辅助检查设备的局限性、随访时间短、神经功能评估不完善等。因此，STA-MCA搭桥术治疗脑动脉狭窄或闭塞的疗效评估仍需多中心、大样本、长期跟踪随访来总结。

　　 利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突。

　　参考文献略

　　 导出/参考文献：  

　　[1]张力，王汉东，丁可，祝剑虹，茅磊.大脑中动脉狭窄或闭塞显微手术治疗单中心经验并文献复习[J].临床神经外科杂志,2022,19(1):11-16,21.[DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2022.01.002]

　　[1]ZHANG Li, WANG Han-dong, DING Ke, et al. Microsurgical treatment of middle cerebral artery stenosis or occlusion: a single center experience and literature review [J].Journal of Clinical Neurosurgery,2022,19(1):11-16，21.[DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2022.01.002]

　　

　　栏目介绍

　　

　　【JCN神外·谈术论道】是《临床神经外科杂志》【JCN神外视界】新媒体栏目推出后，携手《神外世界》微信公众平台，为广大神经外科及相关专业临床科研人员推出的视频新栏目。

　　每期都会为您邀请《临床神经外科杂志》近期发表的热点文章作者，面对面详尽精彩讲解相关学术背景、科研临床前景及文章重点，为广大读者提供了一个直观、实用、通俗易懂的指导和学习平台。

　　

　　

　　（敬请关注2022年2月出版的《临床神经外科杂志》第1期，电子版原文可扫描文中二维码免费下载或登陆本刊网站lcsjwk.c-nbh.com、万方数据、中国知网、维普、超星和JST数据库浏览）