刘亮博士：家庭治疗的案例分享和建议

　　家庭的问题和多处故障的汽车是一样的。

　　车坏了，光修理发动机是解决不了问题的，因为这辆车可能轮胎瘪了，排气管堵了，变速箱也出了毛病。

　　同样的，一个有酗酒问题的养育者不是一个孤立的问题，一个满身怨气的伴侣也不是孤立的问题…他们（她）的挣扎都会影响到配偶和孩子。

　　因此，有别于个体咨询，家庭治疗要从整个家庭层面解决，而不是在个人层面。

　　在开展家庭治疗时，咨询师需要在家庭“系统”的背景下看待问题，针对整个家庭成员，进行团体心理治疗，改善每一位家庭成员的心理或行为健康问题。

　　为了帮助大家更好地理解家庭治疗，开展家庭治疗咨询，今天我们准备了亲子关系、亲密伴侣相关的家庭治疗案例，分别是：

　　第一，抑郁的孩子

　　第二，厌学、网瘾少年

　　第三，争吵不休的亲密伴侣

　　（注：以上三个案例，均为虚拟的模拟互动案例）*真实咨询案例要注意伦理，未得到别人同意，不得随意分享。

　　针对这三个案例，我们邀请了同济大学临床心理科主任刘亮老师来给我们完整讲解家庭治疗，以帮助更多心理咨询师掌握家庭治疗工作，更好地从家庭视觉帮助来访者。

　　（*刘亮老师：医学博士、同济大学临床心理科主任、精神科副主任医师、注册督导师）

　　希望，今天的分享能够给大家新思路，也欢迎大家转发、分享给更多人。

　　家庭治疗系列之一

　　抑郁青少年

　　模拟互动：12岁的初中男生，有抑郁倾向，被父母拉去做心理咨询。

　　母亲：你最近总是闷闷不乐的，我问你，你也不说

　　孩子：有什么好说的。

　　母亲：你不说，我怎么知道，你要告诉我什么问题，我才能帮你解决。

　　孩子：没什么想说的，说的你也不懂，我就是想一个人待着。

　　母亲：你一个人待着，更没朋友了，你看看xxx活泼得很，在学校又交朋友又考证，你就该学学人家，

　　孩子：……

　　对于这种家庭治疗的场景，治疗师可以从以下三点来开展：

　　1）你看到了什么？

　　2）对于你看到的事情，你怎么理解？

　　3）基于这些理解，你要做些什么？

　　第一步：你看到了什么？

　　在这个家庭治疗中，我注意到了，两个人互动的时候，出现了一些重复的规律。

　　#第一轮对话#

　　妈妈跟孩子说“你哪里不开心，要告诉妈妈”。从行为层面，我们能读到妈妈在对孩子提一个要求。

　　这个要求，听上去更多的是妈妈从自己的立场和自己的需要，去跟他的儿子提一个要求。

　　这时候孩子的反应是什么呢？有什么好说的，好像也没什么好说的。

　　——他拒绝去迎合“妈妈的让他说话”的需要

　　从这个对话中，我们可以看出一些端倪，就是这对母子的相处模式是妈妈提要求，孩子拒绝。

　　但这个模式，就是这对母子在家里日常互动的模式吗？

　　我们不确定。

　　那怎么确定一个模式呢？

　　A发出一个行为，B再按照某种方式去回应；接着A再发出一个类似的行为，B再用相应的方式去回应。这样反反复复的行为，才会形成模式。

　　所以，我们现在要看，这对母子接下来的行为是不是符合这个模式。

　　#第二轮对话#

　　当孩子拒绝了第一个要求时，妈妈再次提出需求“你不说，我怎么知道，你要告诉我什么问题，我才能帮你解决。”

　　这时候，孩子的回答是“说的你也不懂，我就想一个人待着”

　　我们发现，小孩的回答内容和第一轮不一样，但他回答的模式还是一样——妈妈提要求，孩子拒绝。

　　#第三轮对话#

　　妈妈开始加码，带着一些抱怨得语气说：“你一个人待着更没朋友，你看人家XXX……”

　　这里，妈妈要求的内容是小孩表现得开心、外向，要像谁家的孩子一样。

　　孩子最后的反应是什么？——彻底就不想说了

　　虽然是短短的几句话，但是“一个要求，一个拒绝”的这种互动模式，已经重复出现了三次。

　　这就是我们家庭治疗要看到的东西。

　　第二步：对于你看到的事情，你是如何理解的？

　　看到的这个互动，我会去思考一些问题：

　　平时在家里，他们也是这么相处的吗？

　　如果是的话，那这种模式一开始是怎么形成的？

　　妈妈、孩子以及没有出场的爸爸，他们各自在这个模式的形成过程当中起到了什么样的影响？

　　同时，我的脑子里还会形成一个假设：

　　假设这对母子关系比较纠缠，边界比较模糊，而爸爸很少参与这个孩子的教育过程。这可能就会形成一个家庭三角关系的循环。

　　那就是，爸爸参与的越少，妈妈不得不更多的承担起管教孩子的责任。

　　妈妈承担的责任越多，产生的焦虑和无助的情绪就越明显，这个情绪就越容易被孩子感知到，孩子感知到以后不知道怎么处理，可能情绪就更压抑，就越是拒绝妈妈的需求。

　　当孩子拒绝得越多，妈妈的情感反应就越大，越是提更多的需求……当母子越纠缠，爸爸就越难加入家庭系统。

　　第三步：基于这些的理解，你要做些什么？

　　一般来说，我不会直接提建议，让他们换一个互动方式。

　　因为如果来访家庭他们自己不知道问题卡在哪里，你给他提一个建议，他是无感的。

　　所以，在提建议之前，我们要有这种关系层面的探讨，来做一个铺垫。

　　?我会跟妈妈这样说：

　　【我能感觉到，你很着急很着急，但是让我们先慢一点，先往后退一步。

　　我刚才好像观察到你和你孩子的之间的相处方式，好像重复出现了好几次，你提要求他拒绝，你提要求他拒绝的情况。

　　我能不能先问问，你们在家里也是这么相处的吗？这种情况是怎么来的？

　　你印象当中，你们是从什么时候开始出现了这样相处模式的？】

　　?同样的问题，我也可以问这个孩子：

　　【你印象当中，你和妈妈的互动是怎么从什么时候变成这样的？

　　如果你爸爸在这里，他可能会怎么评价你和你妈妈的互动？】

　　通过循环提问的方式，让他们搞清楚，这个“一个要求，一个拒绝”的循环互动模式究竟是如何形成的？

　　家庭治疗系列之二

　　厌学、网瘾青少年

　　模拟互动：孩子厌学、玩手机，妈妈不停地指责。

　　母亲：天天就知道玩手机，你今天是网课上了吗？！

　　孩子：我就玩那么一会怎么了？

　　母亲：上次说玩10分钟，结果玩了1个小时。还有下楼丢个垃圾，又偷偷去玩手机………… 

　　从他们的对话中，我们可以发现，妈妈对孩子行为的指责，已经由“就事论事”变成“就事论人”。

　　所以，这个时候，家庭治疗师就要充当“交警管理者”的身份，礼貌打断、及时喊停！

　　打断对话之后，接下来还要去带领这对家庭母子去复盘一下，刚才这个过程发生了什么？

　　?话术上，我可能会这么回应妈妈：

　　【刚才我注意到你在谈到这个事情的时候，你好像很着急、很生气，但是我不知道我的感觉对不对？

　　我似乎还感觉到你着急背后还有其他情绪，你能说说看，刚才你真正想跟你孩子说的是什么吗？】

　　通过抽丝剥茧的提问，去邀请妈妈用一种新的方式，把她真正想告诉他的儿子的期待和担忧，直接用温和的语言表达出来。

　　?澄清完妈妈的期待以后，我可能也会对这个小孩做同样的事。

　　【好像我观察到不止一次，当妈妈说话音调抬高的时候，你不想说话，对吗？

　　平日在家里，你有没有过这种的感受？

　　当你遇到这种情况的时候，你会怎么办呢？】

　　通常来说，到这一步，小孩说不准会开口。

　　比如，我就不想跟他们说话，我就把门关上，这个时候打几局游戏，在网络上和我那些好朋友交流一下，我就觉得稍微更舒服一点。

　　又比如，我在学校里一个朋友都没有，很不开心，所以我就在网上交了一些知己好朋友，我很开心。但是妈妈却觉得这很不好，我觉得她特别不理解我。

　　邀请成员在互动的时候，尝试把他们的情绪背后的需求直接讲出来，这就是我们家庭治疗要做的工作。

　　这种工作，我们也叫做促进家庭成员之间情绪和需求的流动。

　　在做这种促进，双方理解对方的深层表层的深层的情绪以及情绪下面的需要，让家庭治疗的对话前进一步。

　　家庭治疗系列之三

　　亲密伴侣的争吵不休

　　模拟互动：男方忽略了女方，女方不停抱怨，争吵升级。

　　男：怎么又惹到你了吗？我都不知道自己哪里做错了吗？

　　女：你昨晚做了些什么，自己心里没点低数。

　　男：工作要紧啊！

　　女：我可以理解你的工作很重要，但对你而言，我就不重要了吗？

　　男：你现在是要跟我争论，你重要还是工作重要吗？

　　女：我想要跟一个人过日子，而不是跟一个工作狂生活。

　　男：你说你要让我怎么做呢？

　　女：多点时间陪我，而不是一回到家就刷视频、看手机。

　　男：我工作很累，回家只想一个人安静一会。

　　女：你为什么总这样！有时间去陪陪同事，陪你那些朋友，就是没时间陪我？你根本就不爱我了！

　　按照家庭治疗的三个步骤：看到什么？怎么理解？基于理解怎么做？

　　第一步：看到了什么？

　　从他们的交流中，我们看到的是，一开始女方抱怨伴侣没时间陪自己时，她的表达模式仅仅停留在抱怨层面。

　　一般来说，亲密伴侣的互动当中，如果只是抱怨，是无伤大雅的。

　　但在他们后半段的互动中，我们发现有什么东西变了。

　　“工作比我还重要，你根本就不爱我！”他们从某个事情讨论，上升到你不爱我这样的高度，这就很容易破坏亲密亲密关系的质量和体验。

　　所以，我们会看到当一方说这话的时候，另外一方的本能反应是你现在要来讨论说我在不在乎你这个问题吗？

　　很明显，对方的回应是防御的反应。

　　第二步：对于他们的谈话，怎么去理解？

　　在他们的互动模式中，更深层次的关系是什么？

　　他们在纠缠。

　　这对情侣他们这样吵来吵去吵了这么长时间，但他们没分手。

　　这里，我们可以做一个大胆的猜测：这样的争吵，在他们之前的沟通里可能已经出现过无数次了。

　　（因为有一方经常说一个词，你为什么总是怎么样，你为什么又怎么样？）

　　所以，接下来我们就要思考：

　　是什么让这对伴侣出现了这么多次冲突以后，他们还没有分手？

　　他们这种“离不开对方，又一直要争吵不休”的相处方式是什么时候开始的？

　　为了搞清楚这些问题，紧接着就来到了第三步：基于这些理解，要怎么做？

　　作为这对伴侣的咨询师，我们首先要做的应该是邀请他们去讨论互动的模式层面。

　　?我可能会这样说：

　　【我们先停一下，在刚刚的对话中，我发现你们的互动模式是'一个人不断地抱怨，另一个人不断地解释’，我想了解你们用这样的方式沟通有多长时间？”

　　你们之前遇到类似的问题，也是用这样的方式沟通吗？

　　在你们过去的相处中，有没有哪些你们是用其他沟通方式来解决这种情况的？

　　如果有的话，那个时候你们是怎么做到的？】

　　之所以这么提问，目的有两个。

　　一方面是帮助这对伴侣找到他们现在的问题卡在哪里；另外一方面帮他们去找资源，看看在他们过去的互动当中，有没有更好的沟通方式来解决这种冲突的一个经验。

　　此外，我还有一个假设：抱怨的这一方，可能她自己过去跟别人的相处中（父母、朋友、前伴侣……），依恋方面可能有一些缺失或者遗憾。

　　?基于这个假设，我会问抱怨的这一方：

　　【这种没有安全感的体会，你以前在和别人相处的时候有过吗？

　　“当你看到他好像不回应你的时候，你心里边的感觉是怎么样？只是觉得不舒服，还是说有一些恐慌不安】

　　而另一方，我也发现发现他的一个模式：他回到家之后，不想谈话了，关闭和伴侣沟通的渠道。

　　我在猜测他会用这样的模式来回应，有两个原因。

　　一方面也是在当下亲密关系里边，说不定确实是因为对方抱怨的太多了，他不想回应了；另一方面，可能跟他的原生家庭成长经历也有关。

　　?基于这两个猜想，我会问：

　　【我很好奇，你刚才说你有一个习惯，你忙完以后你就想一个人安静一下，你这种一遇到疲劳的时候，就想自己独处的这种模式是怎么来的？

　　你们家里边的人如果遇到这样的情况，他们会怎么处理自己的疲劳？】

　　通过这样提问的方式，我们既可以挖掘更深层的意义，他选择这种回应方式背后的原因是什么。

　　同时，这也能间接地向他们双方传递一个信息——彼此更好地理解对方。

　　家庭治疗中的关键因素

　　1）循环提问

　　循环提问，是家庭治疗中一个最基本的提问技术。

　　因为我们家庭治疗坚信这样一个理念，那就是提问优于最好的建议。

　　为什么会有这个理念？

　　这其实跟我们人脑本身的一个自动的反应模式有关。

　　通过自己的思考和整理得到的这个答案，远比我们直接告诉他们来的道理更激烈、更持久。

　　我举个例子：

　　你买了一条很漂亮的裙子，然后兴高采烈地穿着这条裙子去上班了。

　　大家都跟你说：“你穿的这条裙子好漂亮，非常适合你”听到这话，你愉快指数得到了提升，特别开心。

　　但是，你中午在食堂吃饭的时候，听到后面有两个同事在背后悄悄议论你。

　　其中一个人说：“谁今天穿的那裙子都不适合她，腿又不长，穿裙子一点也不好看”

　　这时候，另外一个人马上就说“对啊，我今天看到她穿的那条裙子，我都不想说话，但又怕伤了同事之间的面子，就随便附和了几句”

　　如果你听到这两个人的议论，心里的本能反应会是什么呢？

　　是不是想着马上就把这条裙子扔了，再也不穿它了。

　　这种场景用到家庭治疗中，也会有这样的一个效果。

　　我明明可以问/告诉你，但是我偏不，就是当着你的面，跟另一个人讨论你，这也是循环提问的另一个作用。

　　所以，在家庭治疗中，我们会运用大量的循环提问。

　　循环提问问的多了，就会呈现很多你之前意想不到的信息和关系出来。（几何级数增长的新信息）

　　2）保持中立

　　大家发现没有，在前面的两个亲子案例中，一个很重要的家庭成员没有出现，那就是爸爸。

　　一般来说，父亲缺席家庭治疗，很多人会觉得这个父亲没有家庭责任感，很不尽责，进而对其产生一些负面的评判和看法。

　　但如果你是家庭治疗师，那这种观点是万万不可以的。

　　因为我们前面说了，家庭的问题和多处故障的汽车是一样的。

　　一台车坏了，光修理发动机是解决不了问题的，同样的，任何一个家庭系统出现“父亲疏远家庭”的情况，不仅仅是父亲单方面的原因造成的。

　　事实也如此，在过往的从业经验中，我发现，在家庭相处中，父亲其实是有一段时间想加入的。

　　但是可能他刚刚插手一点以后，他的太太就开始挑剔他，或者说他嫌他做不好做不好。这个时候，这个爸爸可能就会觉得很挫败，觉得自己不是最合格的丈夫。

　　一面不自信，一面怀疑，一面又没有得到来自妻子正面的回应，慢慢的，丈夫越来越挫败，离家庭系统就越来越远。

　　当丈夫离家庭越来越远时，妻子就会觉得怎么所有的事情都要压到我身上，什么事情都要我来做。然后，妻子一边抱怨丈夫一边管着孩子，丈夫越跑越远，孩子和妈妈的冲突也越来越激烈。

　　所以，对于父亲缺席家庭治疗的这种情况，我们一定要抱有循环因果的视角，保持中立，不得对任何一方带有偏见，更不能在言语中体现出攻击和厌恶。

　　还有一种情况，也需要治疗师保持中立。

　　在家庭治疗过程，经常会听到一些家长说：“你看这孩子就这样，说也不听，你想想办法，帮我解决他。”

　　这句话的理解，父母是在邀请咨询师，参与到和孩子的冲突中。

　　面对这种诉求，治疗师的回应就要特别小心，既要回应父母焦急的情绪，又不能让这个小孩觉得你妈妈只站在他妈妈那边。

　　?在话术上，我们可以先回应父母焦灼的情绪：

　　【我知道你很着急，但还是让我们慢一点，我也来听听你小孩对于今天来参加咨询这个事，他是什么期待？】

　　?接着，我们还要去了解孩子的期待和需求：

　　【对于你妈妈今天一直抱怨的，是什么看法？

　　你对今天的咨询有什么样的期待？你最想在我们咨询里达成的目标是什么？

　　你最希望你们家庭，你妈妈和你相处的时候做出来的调整？】

　　这就是我们说家庭治疗里经常讲的一个原则：中立。

　　3）抛出橄榄枝

　　刚有说到，爸爸缺席家庭治疗时，要抱有循环因果的视角，保持中立。

　　除此之外，咨询师还需要做的一件事情：邀请父亲加入家庭治疗中来。

　　在过去的从业经验中，我发现很多缺席的父亲内心深处还是想参与的，只是他找不到一个台阶下。

　　?因此，面对父亲的缺席，我会伸出一个橄榄枝，请来参加的成员带个话：

　　【你们回去以后，如果可以的话，还是邀请爸爸一起来。

　　你们在邀请爸爸的时候，可以跟他说：

　　'你们见了刘医生了，刘医生谈下来了，觉得您作为家庭的丈夫，这个孩子的父亲的角色，您在孩子现阶段的成长过程当中你是很重要的，他们很需要你。

　　所以，基于大家都如此的需要你，就说明你很重要，也正是因为你如此的重要，所以我作为咨询师，我诚挚的邀请你下次来参加咨询。

　　当然，我们来邀请你参加这个咨询，不是要去定谁对谁错，只是看在当下的情况下面，咱们能不能找到一些新的合作办法，一起去处理当下的一些困难。】

　　?有时候，我甚至还会用半开玩笑的话术技巧：

　　【我想邀请您过来的另外一个原因，是我觉得如果背着您，跟您的妻子孩子来讨论你，好像是对你有点不尊重。

　　所以，出于对您的尊重，我诚挚的邀请您过来。

　　哪怕您过来不想说话也不要紧，但是您的出现对我们所有人的来说，对于咨询来说本身就很重要。】

　　当然，这不是标准话术，而是给大家一个参考。毕竟面对不同的人和角色，我们还要学会见人说人话，见鬼说鬼话。

　　一个合格的心理咨询师

　　需要用5条腿来走路

　　第一条腿：持续学理论，去读最新的有关心理治疗的理论方面的研究进展。

　　第二条腿：多做些心理咨询的实践案例

　　有的同学可能会说，我没有这个机会，或者我没有资质，我怎么做实践。

　　不要紧，我给大家提供一个小的建议：如果找不到这种真实的实践案例，大家就可以找几个同学组成一个定期的练习小组。

　　（就像上面的三个模拟互动演习一样）

　　这种案例模拟，有一个好处。

　　那就是实际案例一次做不好，别人可能就不来咨询了，但是模拟的案例你可以重复无数次的演练。

　　第三条腿：接受督导

　　找一个经验比你丰富、有专业的督导资质的督导师，请他定期审阅你的咨询案例，看看有哪些地方做得不错，有哪些地方需要改正的。

　　第四条腿：观摩

　　定期去看一看，比你经验更丰富的咨询师是怎么做咨询的。

　　第五条腿：自我体验

　　治疗师也是人，在个人成长中也会面临一些挑战，而这种挑战和体会，很有可能给我们的咨询工作带来影响。

　　所以，有别于没有受过专业训练的人，咨询师必须要学会去整理这些体验，保持中立心态，不要让其影响来访者工作。

　　佛家有一句话“菩提本无树，明镜亦非台”。

　　我们不一定要把自己修炼到这个程度。

　　但身如菩提树，如果有尘埃的话，你看到之后，还是需要擦一擦的。