【头头是道】半面短小症儿童的气道管理：311例病例的回顾性研究

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　　半面短小症(HFM)是一种以骨骼和软组织发育不全、不对称为特征的先天性颅面畸形， 常累及第一、二咽弓，导致上颌骨、下颌骨、外耳、中耳小骨、面神经和三叉神经、颞骨和面部表情肌肉出现诸多畸形。作为仅次于腭裂的第二大常见的面部先天缺陷，HFM的发病率约为1:3500 -1:5600。在儿童麻醉中麻醉医师很可能会遇到这种病患。由于HFM与下颌发育不全和颞下颌关节异常相关，这些畸形会给直接喉镜检查和气管插管带来困难。对麻醉医师来说，HFM患者的气道管理是一个挑战。在McCarthy等首次报道了可以通过逐渐牵引来延长人的下颌骨后，由于下颌骨牵引可以同时延长下颌骨和稳定周围肌肉和软组织，下颌骨牵引成骨术逐渐成为治疗HFM的首选技术。从理论上讲，下颌骨牵引成骨术可以改善气管插管时的开口度，改变喉部结构显露。目前关于HFM患者气道管理的文献仅限于病例报告和非常少的病例系列。然而，不同的气道技术在儿科气道的疗效仍不清楚。中国医学科学院北京协和医学院整形医院麻醉科的医师们回顾了HFM患儿的气道管理，评估了气管插管时直接喉镜与气道可视化设备的效果，并确定下颌骨牵引成骨术是否能改善HFM患儿的喉镜视野，研究结果以Airway management in children with hemifacial microsomia: a restropective study of 311 cases为题发表在《BMC Anesthesiology》杂志上。

　　目的本研究的主要目的是比较HFM患儿气管插管时直接喉镜与气道可视化设备的效果。第二个目的是确定下颌骨牵引成骨术是否能改善喉部视野显露困难（DLV）的HFM患儿的喉部结构的显露方法本研究获得了我院伦理委员会的批准，参考编号ZX2019-21，批准日期23/5/2019。2016年12月至2019年4月在北京协和医院整形外科手术进行插管，被颅颌面外科确诊的的5至17岁HFM患儿被纳入回顾性研究。时间选定为建立电子病历和整合临床数据至今所有病例。使用麻醉记录和困难气道数据库收集了以下数据：患者的基本人口统计资料；术前气道评估(Mallampati分级(MMP)、甲颏距离(TMD)、张口度(IIG)、下颌骨前突(FPM))；麻醉方法根据手术类型而定；使用的麻醉技术；麻醉医师对面罩通气、喉镜检查、插管的评价；第一次插管尝试的气道设备、补救设备及尝试次数。采用Han等最初提出的四点量表对面罩通气过程进行定义和分类，如下：I级：面罩通气；II级：使用口咽气道进行面罩通气/辅助使用或不使用肌肉松弛剂；III级：使用或不使用肌肉松弛剂情况下均通气困难(通气不足、不稳定或需要两名医生)；IV级：使用或不使用肌肉松弛剂均无法面罩通气。直接喉镜视野记录描述采用Cormack-Lehane (CL)分级，分级如下：I级：声门完全暴露；II级：可见部分声门或杓状体；III级：可见部分或全部会厌；IV级：未见声门和会厌；I级和II级定义为简单喉部结构暴露（ELV），III级和IV级定义为困难喉结构暴露（DLV）。根据患者直立坐位，头部居中张口伸舌时所看到的咽部结构进行Mallampati分级：I级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；II级：可见咽腭弓，软腭；III级：只可见软腭；IV级：仅可见硬腭。当病人闭口伸展脖子时测量甲状软骨到下颌颏下缘的距离记为甲颏距离（TMD）。考虑到TMD不能代表个体的身体比例，我们用身高与TMD的比值（RHTMD）来预测DLV。RHTMD＝高度(cm)/TMD (cm)。张口度（IIG）为口腔完全张开时，口腔中线上、下切牙间的距离。下颌前突（FPM）被评估为下颌切牙在上颌切牙前突出的能力，分级如下：I级：下颌切牙能突出到上颌切牙前面；II级：下颌切牙不能突出到上颌切牙前面。所有有关气道管理的决定和治疗均由麻醉提供者自行决定，不受研究设计的影响。统计学方法使用SPSS 23 for Windows (SPSS Inc.，芝加哥，IL, USA)进行统计分析。数据以频次(绝对数和百分比)表示。通过Fisher精确检验进行比例分析。采用McNemar试验检测第一次直接喉镜检查成功与否与下颌骨牵引成骨术(一期)到牵引器摘除术(二期)的DLV改变的意义。采用Spearman等级相关性检验DLV与直接喉镜插管失败的关系。气道预测因子进入多因素logistic回归分析，以确定DLV的独立预测因子。现在认为小耳症是不完全型的半面短小症。学龄期小耳症患儿插管困难发生率约为30%，采用PASS软件计算141例患者的样本量，其幂次为0.85，显著性水平为0.05，以检测ELV组和DLV组预测因子的差异通过受试者工作特性(ROC)曲线分析评估各独立预测因子预测DLV的能力及各预测因子的临界值。对ROC曲线中发现的有意义变量进行敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)计算。并分析了预测因子的不同组合。ROC曲线分析采用MedCalc统计软件12.7.7（MedCalc软件公司，比利时奥斯坦德;）。P小于0.05被认为具有统计学意义结果对于确诊HFM的136名儿童，在研究期间共完成了311例全身麻醉手术。有105名儿童接受过一次以上的手术，其中82名(62%)为男性。4例为双侧受累。患者特点及麻醉数据见表1。总的来说，62%的手术涉及下颌骨，32%涉及耳朵，6%涉及其他部位。麻醉技术所有的麻醉操作都由专业麻醉医师执行。七氟醚吸入诱导7例(2%)，静脉诱导304例(98%)，舒芬太尼0.2-0.3mg/kg，丙泊酚2-3 mg/kg静脉诱导。有310例在插管前和喉罩通气前给予肌松药（罗库溴铵0.6 mg/kg）。只有一例双侧受累的患儿在保留自主呼吸时进行气管插管。在进行插管时患儿的头部姿势为“嗅花位”。气道管理麻醉医师描述了麻醉后面罩的初始通气过程：I级292例(93.8%)，II级18例(5.7%，需要口咽通气道)，III级1例(0.3%，需要2名医生)。III级通气过程发生于双侧受累的患儿，需要两名医生完成通气。麻醉过程中的气道管理方法如图1 所示：4名患儿采用喉罩完成4次麻醉，通气均成功；对132名儿童进行307次气管插管，其中76名儿童接受了244次直接喉镜检查，44名儿童接受了50次可视喉镜检查(Tosight?TSEL-2000，中国)，12名儿童接受了13次纤维支气管镜检查。视频喉镜和纤支镜的首次插管成功率均为100%。然而，直接喉镜的成功率较低(n = 194, 79.5%) (P < 0.001)。首次插管失败的50份病例中，有42例经可视喉镜 (37例，74%)或纤支镜 (5例，10%)插管成功。其余8例(16%)直接喉镜第二次插管，7例成功，1例两次插管失败，转行纤支镜插管，最终成功。4例双侧受累的患儿病例中有2例患儿采用纤支镜辅助插管，1例采用可视喉镜插管，1例喉部结构暴露为IV级的患儿采用直接喉镜盲插管。在244例直接喉镜检查中，有238例(97.5%)记录了喉部结构暴露的描述。

　　共95人(38.9%)喉部结构暴露CL分级为III级(77例)和IV级(18例)与插管失败显著相关(P < 0.001)。表2总结了插管方法和CL分级。

　　共有60名儿童接受了下颌骨牵引成骨术(一期)和牵引器移除术(二期)(见图2)。在一期手术后4 - 7天开始牵引，速度为1mm /d。整体牵引延长距离从20mm到40mm不等。然后将牵引器留在原位4到10个月进行巩固。最后在二期手术中将牵引器摘除(图4)。一期、二期直接喉镜下的喉部结构暴露及首次插管情况见表3。

　　

　　

　　在这60名儿童中，只有1名儿童在第二手术时的喉镜显露比第一阶段的直接喉镜显露更困难。共有26名(43%)在第一阶段有DLVs的儿童在第二阶段转化为ELVs (P < 0.001)。总共有16名(27%)儿童在第一阶段首次插管失败，但在二期手术时成功进行了直接喉镜检查 (P < 0.001)。没有出现“不能插管、不能通气”的情况，也不需要紧急行环甲切开术或气管造口术。气道预测因子对于238名经直接喉镜插管的患者，有足够的气道评估信息来预测困难喉镜检查。多因素logistic回归分析显示，IIG、RHTMD和FPM是DLV的独立预测因子(表4)。

　　预测DLV的ROC分析(表5)显示，RHTMD是最好的预测因子，曲线下面积(AUC)为0.720，敏感性为86.25%，特异性为45.71%。RHTMD、FPM和IIG的联合预测是DLV的最佳预测因子，AUC为0.782，敏感性为94.12%，特异性为88.57%。

　　

　　讨论本文回顾了136例HFM患儿的311例气道管理麻醉过程，是迄今为止报道最多的一例。我们的结果为HFM患儿插管设备的有效使用提供了证据。虽然可视喉镜和纤支镜可以提高气管插管的成功率，但直接喉镜仍是多数情况下气管插管的首选和标准技术。患儿喉部显示困难与直接喉镜插管失败有关。在过去的十年里，气道管理技术发生了巨大的变化。随着气道可视化设备的发展，目前使用越来越多，主要气道设备的选择已经从传统的直接喉镜转移到处理困难气道的设备。由于其便携性和易于操作，可视喉镜可作为纤支镜的替代选择。不出所料，在我们的回顾研究中，74%的失败插管是通过可视喉镜挽救的。此外，可视喉镜是预测困难插管病例的首选。但是一项荟萃分析显示，可视喉镜在改善儿童声门视野暴露的同时，延长了插管时间增加了插管失败的发生率。一种可能的解释是在可视喉镜片引导下，小儿气管导管不总是能直接通过声带。因此，可视喉镜不适用于不能忍受长时间呼吸暂停的儿童。在我们的综述中，纤支镜辅助气管插管的应用频率较低(4.2%，13/307)。视频喉镜的引入可能会削弱纤支镜引导气管插管的训练，而纤支镜气管插管是一项需要时间来掌握和维持的技能。无论选择哪一种气道可视化设备，儿科气道管理的首要目标是确保氧合和通气。无论是预期的还是非预期的插管困难都意味着氧合受损，而视频喉镜和纤维支气管镜都不是解决问题的方法。对于双侧HFM患儿，气道管理应谨慎处理。在直接喉镜检查中，由于下颌骨较小，下颌下空间有限，限制了声带的暴露。在Nagorzian等的研究中，双侧HFM患者插管困难的发生率几乎是单侧HFM患者的3倍。我们的研究包括4例双侧受累HFM患者，3例患者需要气道显像设备才能成功插管，1例患者使用直接喉镜进行盲管插管。然而，我们的综述并没有比较单侧和双侧HFM对双侧HFM喉镜视野缺失的影响。由于双侧HFM气道评估存在插管困难的高风险，麻醉医师更倾向于使用气道显像设备插管。虽然气道显像设备可以提高插管成功率，但仍需注意双侧HFM患儿面罩通气困难的可能性。因此，在自主呼吸下插管是合理和安全的。本研究中，IIG、TMD和FPM分级是HFM患儿DLV的独立预测因子。MMP，最常用的成人气道评估测试，不能预测DLV。这一发现的一个可能的解释是，患有HFM的儿童可能比成人有更小的下颌下间隙，并且MMP不能准确地预测在直接喉镜检查时声门暴露不佳。没有预测试验能对DLV有100%的敏感性和特异性。然而，各种术前检查可以减少喉部结构显露意外失败的发生率，以及在没有预料到有困难的气道时可能需要的不必要干预的数量。在我们的研究中，TMD、IIG和FPM联合应用的敏感性为94.12，特异性为88.57%，曲线下面积(AUC)为0.782。使用这种组合是预测HFM儿童DLV的最佳方法。下颌骨牵引成骨可以增加下颌骨的垂直长度，增加骨存量，改善软组织不对称，减少复发，从而改变气管插管时的喉镜视野。术后4-7天开始牵引。牵引器以每天1毫米的速度启动。一般情况下，根据术前设计，整体牵引距离为20 - 40mm。随后，将牵引器维持4至13个月以巩固效果。牵引器持续使用，直至二期手术时将其移除。我们的结果显示43%的儿童(26/60)在第二期手术中喉部暴露得到改善，减少了直接喉镜下插管的困难。这些结果与既往研究表明下颌骨牵引成骨可以改善喉部结构显露，增加气道容积和下颌骨容积一致。然而，手术矫正后可能会出现一些并发症，如颞下颌关节感染和僵直，这会导致插管更加困难。因此，对于初次下颌骨牵引术后需要进行手术的患者，应更加谨慎地管理气道。我们的研究有一定的局限性。这是一项回顾性研究，有其固有的局限性。麻醉医师没有进行或记录前瞻性的标准化气道管理。在麻醉记录中，数据的完整性和准确性有所限制。未来对HFM患者气道管理的研究应该是前瞻性的，采用气道管理的标准化方案和使用调查表。最后，我们没有关于在麻醉期间或在麻醉后监护病房(PACU)发生的气道并发症的详细信息。进一步的研究可能会使这个问题更加清楚。

　　结论

　　HFM患儿DLV发病率较高。气道可视化设备与直接喉镜相比，提高了插管的首次成功率，方便了DLV患儿的插管。在第二阶段的手术中，先前的下颌骨牵引延长可以改善喉部视野，降低气管插管困难的程度。然而，对于所有HFM患者，需要准备多种气管插管设备以供选择。

　　头头是道的点评困难气道一直是临床麻醉工作中一个永恒的话题，是每一位麻醉医师在日常工作中经常要面临和考虑的。术前气道评估不容忽视，通过对患者的病史（特别是既往麻醉有无插管困难、头颈部放疗史、手术史、鼾症等）、体格检查（诸如张口度、甲颏间距、头颈活动度、颞下颌关节活动度、麦氏分级等）、头颈部影像学检查等详细评估预测有无困难气道，对潜在困难气道患者按困难气道处理流程处理，严重的患者可以在保留自主呼吸的情况下行气管插管，先行建立气道，然后完成麻醉诱导。目前医疗设备的快速发展对于气道管理帮助甚多，比如可视喉镜，相较传统的直接喉镜具有很大的优势，极大地提高了气管插管的首次成功率。喉罩也有利于建立气道，在无法插管的病例中可尝试置入喉罩，供氧改善氧合后再行插管，减少了患者缺氧的几率及缺氧的时间，纤维支气管也在困难气道的处理发挥重要的作用，对于很多张口严重受限、不能置入喉镜的病例可以利用纤支镜完成气管插管。HFM等先天畸形患者常有多发的畸形，病变常累及面部诸骨及肌肉，可能存在潜在的困难气道和插管困难，面对这类患者，麻醉前准备可视插管设备可以提高插管成功率、规避患者因插管困难所致缺氧的发生。

　　翻译：马莉

　　审校、点评：蒋珏

　　（本栏目由仙琚制药公益支持）

　　原始文献：Xu J, Deng X, Yan F. Airway management in children with hemifacial microsomia: a restropective study of 311 cases. BMC Anesthesiol. 2020 May 20;20(1):120. doi: 10.1186/s12871-020-01038-2. PMID: 32434497; PMCID: PMC7238587.