DBT读书会 - adolescents chap1 辩证行为治疗和技能训练简介

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　　Chap1 辩证行为治疗和技能训练简介

　　青少年DBT?技能手册为心理健康从业者提供了一份指南，帮助那些努力控制自己情绪和行为的青少年。情绪和行为失调常常导致青少年在建立稳定的自我意识以及与同伴和家庭成员形成充实和稳定的关系方面遇到困难。此外，有问题的冲动或回避行为往往是情绪失调或努力重新调节的结果。本书中的五套技能直接对应了与青少年情绪失调有关的五个主要问题。正念技能帮助青少年提高自我意识和注意力控制，同时减少痛苦和增加快乐；痛苦容忍技能提供了减少冲动和接受现实的工具；情绪调节技能帮助增加积极情绪和减少消极情绪；人际关系有效性技能帮助青少年改善和维持同伴和家庭关系并建立自尊；走中道技能通过教授验证、行为改变原则以及辩证思维和行为，教授减少家庭冲突的方法。

　　我们将本书分为三个部分。第一部分（第1-4章）包含了解辩证行为疗法（DBT）及其技能培训模式的信息，以及建立和运行DBT技能培训项目的信息。它解释了技能培训项目的结构，描述了DBT多家庭小组和其他技能培训形式的运行和管理，并强调了开展DBT技能培训的艺术和风格。第二部分（第5-10章）包含了教学笔记、讲课要点、例子以及指导客户和教授特定DBT技能的策略。第三部分包含面向青少年和家庭的技能培训讲义，包括定向、正念、压力容忍、走中间道路、情绪调节和人际效能技能模块。

　　可以受益于DBT培训的青少年

　　青少年可以沿着一个连续体进行分类，从典型的、相对无症状的青少年到严重的情绪和行为失调的青少年，他们可能需要一个限制性的环境（即，住院或住院治疗）。我们相信DBT技能可以对所有这些人群有益，在初级、二级或三级预防框架内应用。初级预防计划旨在为目前没有风险或寻求心理健康服务的一般人群抵御未来的问题。从这个有利的角度来看，DBT技能可以广泛地应用于初中、高中和大学早期的青年，他们有正常的情绪化、偶尔的关系困难，以及也许有危险行为的尝试。许多正常的青少年表现出某种程度的情绪失调，而DBT技能的培训本身就可能使这些青少年受益。二级预防项目的目的是保护那些具有轻微或早期心理健康需求指标（例如，学校困难、注意力问题、悲伤或焦虑的情绪、家庭冲突）的高危个体，防止心理健康障碍的全面爆发。DBT技能可以在学校或临床环境中应用于这些人。

　　三级预防针对有严重情绪和行为障碍的个人,以便在改善功能的同时积极治疗这些障碍。对于这一人群，实践者经常将DBT技能作为综合DBT治疗方案的一部分应用于门诊、住院、住宿和少年司法环境。Linehan (1993a, 1993b)设计了DBT，作为诊断为边缘性人格障碍（BPD）的高风险客户的综合治疗方案。针对严重失调的青少年的综合DBT遵循Linehan的原始模式，采用多种治疗方式。许多接受综合DBT治疗的青少年通常有两到四种DSM-5疾病，以及许多其他没有被这些诊断发现的生活问题。如果没有更全面的DBT项目，这些严重失调的青少年通常无法从技能训练中充分受益，该项目通常包括个人治疗、技能的电话指导以及治疗师的咨询团队共同工作，此外还有技能训练。例如，DBT的个别治疗要求青少年在日记卡上密集地自我监测他们的行为冲动、行动和技能，并练习使用技能来代替问题行为。当问题行为出现在青少年的日记卡上时，个别DBT治疗师会与青少年进行我们称之为行为链和解决方案的分析。这个过程确定了在行为序列中可以使用技能来取代问题行为的地方。我们鼓励青少年给他们的DBT治疗师打电话，在会谈间隔期间对他们的技能进行电话辅导，以打断他们参与问题行为的冲动。至少，有自杀行为风险的严重情绪失调的青少年需要一个除技能培训师以外的从业者来强化监督他们的治疗，在需要时与他们保持联系，评估自杀行为，并管理风险。这个人最好接受过经验验证的自杀风险管理协议的培训，如Linehan风险评估和管理协议（LRAMP; Linehan, Comtois, & Ward-Ciesielski, 2012）。

　　DBT如何概念化情感障碍的行为？

　　DBT可以应用于有多种严重问题的青少年，这些问题可能包括自杀行为、非自杀性自伤、高危性行为、饮食紊乱、非法药物使用、狂饮以及其他有害行为。使用毒品、暴饮暴食和其他有害行为。青少年也可能有不太严重的问题，如轻微的社交饮酒；非自杀性和非严重的自我伤害行为的初步迹象；愤怒控制障碍；逃避学校；对情感、目标和价值观的自我意识受损；以及频繁的关系破裂。DBT将所有这些问题视为情绪失调的后果，或视为应对情绪失调的尝试。换句话说，情绪失调可以导致人际关系、行为、认知及自我失调。

　　从DBT的角度来看，许多有问题的青少年行为，包括自杀行为，都受到两个重要因素的影响。(1)缺乏重要的人际关系、自我调节和耐受痛苦的能力；以及(2)个人和环境因素抑制了青少年可能已经拥有的这些技能的使用。这些个人和环境因素也干扰了新技能和能力的发展，此外，还强化了不适当的、失调的和功能失调的行为。

　　综合DBT通过以下方式直接解决这些因素。

　　1.通过教授自我调节（包括情绪调节和正念）、人际关系的有效性、痛苦的容忍度、平衡的思维和行为（"走中间道路"）等具体技能，提高青少年（和家庭）的能力，如表1.1所示。

　　2. 构建环境，以激励、强化和个性化地适当使用这些技能。

　　3.提高青少年的积极性，增加新技能的使用，减少先前功能障碍行为的使用，并确定维持有问题的行为模式和抑制更有技巧的反应方式的因素（例如，思想、情感、行为、con-textual变量）。

　　4.提供方法，鼓励将新的技能能力从治疗中推广到需要它们的生活环境中。

　　5.为治疗师治疗有多种问题的青少年提供支持。

　　1.1. 调节失调的特点和相应的DBT技能模块

　　

　　为了实现上述功能，Linehan (1993a)开发了一些治疗模式，这些模式在不同的治疗环境中可能有所不同。针对广泛性情绪失调的综合DBT通常包括四种模式：个体治疗、小组技能训练、会谈之间的电话辅导和治疗师咨询小组。综合性青少年门诊DBT略微修改了这些模式，在多家庭技能小组中进行青少年和家长的技能培训，不仅为青少年而且为家长提供电话辅导，根据需要提供家庭治疗课程，并根据需要提供家长课程（Miller, Rathus, & Linehan, 2007）。见表1.2的总结。

　　DBT的其他核心要素包括：情绪失调的生物社会理论；强调治疗关系交互性质的整体辩证立场；治疗阶段的框架，以及在每个阶段中，行为治疗目标的分级优先；以及实现行为目标的接受、改变、沟通、结构和辩证策略等。在下面的章节中，我们将简要地描述这些要素，然后回顾所教授的技能模块。本章最后简要总结了关于DBT的结果文献，重点是关于青少年的DBT。

　　DBT的生物社会学理论

　　DBT（Linehan，1993a）的理论认为，情绪失调的个体的问题行为源于生物和环境因素的结合。具体来说，这些因素是对情绪失调的生物脆弱性和无效的社会环境（在这种环境中，情绪调节方面的指导是不充分的，而且发生了功能失调的学习）--因此称为生物社会理论。

　　1.2. 多问题青少年综合门诊dbt模式

　　生物学上的易感性

　　Linehan (1993a)认为，生物因素在情绪失调的最初脆弱性中起着主要作用。情绪脆弱性被定义为对情绪刺激的高度敏感性，高反应性（即强烈的情绪反应），以及缓慢地返回到情绪基线。一个人可能容易受到几种（也许是所有）情绪的强烈刺激，包括积极的和消极的情绪，再加上调节情绪反应的困难。然而，大多数具有最初生理脆弱性的人不会发展出持久的情绪障碍。根据该理论，当一个情绪脆弱的人暴露在一个普遍无效的环境中时，就会发生持续的情绪失调。

　　无效的环境

　　无效环境的定义是：其他人（通常是善意的）（通常是家庭成员，但也包括教师和其他学校人员、同伴、卫生专业人员等）倾向于否定和/或对私人经历作出不正常和不适当的反应，特别是没有公开迹象的私人经历（例如，感觉不舒服但没有发高烧）。私人经历，特别是情感经历，往往不被视为对事件的有效反应。这个人的经历可能被惩罚，被轻视，被忽视，被忽略，和/或被归因于社会上不可接受的特征，如过度反应，不能现实地看待事物，缺乏动力，或未能采取积极（或歧视）的态度。然而，有时，环境可能会强化不断升级的痛苦交流，例如，在自杀性交流之后，家庭成员的关爱和减少要求。在这方面，无效的环境也会间歇性地加强自责的情绪表现。无效环境强调需要控制情绪的表达，过度简化解决问题的难易程度，而且一般不容忍负面情绪的表现。

　　生物社会理论的交互性质意味着个人可能通过一些不同的途径发展失调的模式。一个情绪极度脆弱的人可能在一个具有 "正常 "无效水平的家庭中发展出失调模式，甚至可能无意中从环境中引起无效。相反，一个高度无效的环境可能会与一个中等或低水平的情绪脆弱性进行交互，产生持续的情绪失调。一个不同的场景可能涉及一个焦虑的、拒绝上学的青少年，他终于鼓起勇气去上学，但却迟到了。当他迟到时，老师嘲笑他，告诉他他没有拿到迟到证，需要向校长助理汇报。校长助理责备该学生旷课数天，并评判性地猜测他是因吸毒而缺席。这名学生感到越来越羞愧，低着头走回教室，却被一群青少年欺负，说他是失败者。由于太过沮丧，现在无法回到教室，保安抓到了他 "翘课"，并将他报告给校长进行拘留。当这种类型的学校场景重复出现时，它就成为一个独立的、普遍存在的无效环境。重要的是要认识到青少年生活中潜在的多种无效来源，同时也要记住这种无效与青少年的生物逻辑情感脆弱性的交互性质。从这个角度来看，我们的目标是增加来自青少年环境的确认（以及来自青少年对环境的确认），同时我们的目标是增加青少年的情绪调节能力。尽管所有的DBT技能都与解决这些目标有，但我们强调验证技能和情绪调节技能，分别针对无效性和情绪脆弱性。

　　无论其来源如何，情绪失调和无效环境之间的交互模式导致一个人从未学会如何标记和调节情绪唤醒，如何容忍情绪困扰，或何时相信他或她自己的情绪反应是对事件有效解释的反映（Linehan, 1993a）。个人学会不信任他或她的内部状态，而是从环境中寻找关于如何行动、思考或感觉的线索。这种对他人的普遍依赖导致个人有自我否定的倾向，这通常是抑郁症，并可能导致对自我的困惑，即对自己的目标、价值、兴趣和情感的困惑。情绪失调也会干扰稳定的人际关系的发展和维持，而人际关系取决于稳定的自我意识和调节情绪的能力。此外，无效环境惩罚或忽视消极情绪的表达，同时加强对他人的消极表达，这种倾向形成了一种表达风格，后来在压制情绪体验和极端行为表现之间摇摆不定的个人身上看到。诸如不参加考试、吸毒、离家出走和自我伤害等行为可能具有重要的情绪调节特性，有时在从一个可能忽视情绪痛苦表达的环境中诱发帮助行为方面相当有效。

　　辩证法和辩证法的立场

　　辩证的世界观认为现实是连续的、动态的和整体的。从这个角度看，现实同时是一个整体，由两极对立面组成（例如，一个原子由对立的正负电荷组成）。辩证的真理通过两个对立立场（"论点 "和 "对立面"）的元素的结合（或 "综合"）而出现。每个系统内的 "论题 "和 "对立面 "之间的紧张关系--正和负、好和坏、孩子和父母、客户和治疗师、人和环境等等，以及它们随后的整合，产生了变化。在通过综合的变化之后，新的状态也由两极的力量组成。因此，变化是连续的，矛盾的真理不一定会相互抵消。

　　从治疗性对话和关系的角度来看，"辩证法 "是指通过说服和利用一个人的思维和行为中固有的对立以及治疗关系中的对立来进行改变。通过对矛盾立场的治疗性对立，客户和治疗师都可以在旧的意义中达成新的意义，更接近所考虑的主题的本质。辩证观点的精神是绝不接受一个命题为最终真理或无可争议的事实。因此，客户和治疗师要解决的问题是："我们的理解中遗漏了什么？" 与这个问题相关的是对病人的环境背景和与该背景相关的交互性紊乱行为的整体考虑。

　　辩证的治疗立场是将接受与变化、灵活性与稳定性、培养与挑战、关注能力与关注缺陷不断地结合起来。目标是强调治疗和客户生活中的对立面，并为综合治疗提供条件。其假设是，我们可以通过强调接受来促进改变，通过强调改变来接受。

　　辩证的治疗立场是将接受与变化、灵活性与稳定性、培养与挑战、关注能力与关注缺陷不断地结合起来。目标是强调治疗和客户生活中的对立面，并为综合治疗提供条件。其假设是，我们可以通过强调接受来促进改变，通过强调改变来接受。

　　DBT的治疗阶段和治疗方法

　　DBT将治疗的概念分为几个阶段，与客户问题的严重性和复杂性相对应。如表1.3所示，每个阶段都有自己的治疗重点或目标的层次结构。

　　在综合DBT中，治疗前阶段通常长达数周，包括评估客户，引导客户了解DBT，并确保对治疗和每个青少年的治疗目标的承诺。第一阶段的客户是严重的、普遍的失调，并且有自我伤害或自杀的高风险。因此，第一阶段的患者的主要任务是帮助他们获得基本能力，建立安全和行为控制。这是包括全面的、"标准DBT "和绝大多数结果数据的阶段。

　　TABLe 1.3. 标准dBt阶段及其初级处理目标的层次结构

　　

　　

　　在第一阶段，技能训练通常与个体治疗分开，每种模式都有一定程度的治疗重点，如表1.3所示。在客户填写的日记卡（图1.1）的帮助下，DBT第一阶段的个人治疗是有组织的，重点是其主要治疗目标的分级：减少威胁生命的行为，干扰治疗的行为，以及干扰生活质量的行为，增加行为技能。每位青少年都会在特定的、个性化的治疗目标上努力。尽管提高行为技能是第一阶段中DBT治疗师个人的主要治疗目标，但它的优先级最低。由于必须处理危机，维持病人的治疗，并减少干扰生活质量的严重行为，因此在个人心理治疗中获得技能几乎是不可能的。试图在解决持续的危险行为的同时提高能力，就像在风暴中试图建立一个庇护所。没有技能，就无法解决危机；在应对危机的同时也无法学习技能。因此，治疗的一个单独部分直接针对行为技能的获得，而且这个部分通常以小组形式出现。在青少年的DBT治疗中，我们建议尽可能采用多家庭技能小组的形式，如果可能的话。

　　DBT的第二阶段涉及到对过去的创伤和悲痛的情感处理，并且通常表示偏离第一阶段的技能获取和高度结构化的个人治疗。然而，在整个第二阶段和DBT的所有后期阶段，技能将被使用和加强。阶段3涉及普通的快乐和不快乐以及生活中的问题。阶段4涉及实现超越和快乐，以及创造意义。Linehan (1993a)充分阐述了每个治疗阶段及其目标。

　　第一阶段次要治疗目标：辩证的两难问题

　　患有普遍性情绪失调的人学会了在调节不足或过度调节情绪的行为极端之间交替进行。DBT将这些模式视为当事人的辩证两难问题。当事人交替尝试每一种极端的情绪调节方法，但无法使任何一种方法奏效。第一阶段的前三个主要治疗目标（威胁生命的行为、干扰治疗的行为、干扰生活质量的行为）本身就是这些辩证的极端的表现。因为这些行为会危及当事人的生命、治疗本身或当事人的生活质量，所以必须立即解决。但整体模式有助于维持功能失调的行为，它们也会使技能获得过程脱轨。因此，如果要有长期的改变，这些模式本身需要被治疗所针对。标准的DBT辩证困境是：

　　情绪的脆弱性是指高情绪唤醒的经验，这是进入DBT的人的核心经验。自我否定是指对自己的情绪、看法和解决问题的方法的否定。表面上的能力是指患有慢性情绪失调的病人有时会显得比他们实际的能力和控制力更强的倾向。主动的被动性是指在面对问题时的被动和无助，而积极地寻求他人的帮助来解决自己的问题。持续的危机指的是立即和冲动地逃避情绪的痛苦，是一种 "每周危机 "的综合病症。抑制性体验是指不由自主地自动回避那些唤起过去的损失、创伤或痛苦的情绪状态的线索。它涉及关闭对悲伤的正常处理或对其他困难情绪的体验。

　　

　　此外，我们还开发了三个额外的辩证困境模型，专门用于青少年与家庭的互动（Rathus & Miller, 2000）。

　　走中庸之道的技能模块直接解决这些青少年特有的困境。家长、治疗师和青少年都可能在过于宽松或过于严格之间摇摆不定，对严重的问题行为过于轻视或对正常的、典型的青少年行为过于重视，以及过早地强迫独立或培养依赖性。

　　在上述的每一个极端，都有两个次要的治疗目标：一个旨在减少适应不良的行为，另一个旨在增加适应性更强的反应。表1.4列出了标准DBT中的辩证困境和相应的二级治疗目标，表1.5列出了为青少年群体及其家庭制定的目标。我们在第4章和第8章中详细介绍了技能训练中的辩证困境。

　　DBT的治疗策略

　　DBT使用五套治疗策略来解决上述的具体治疗目标。1）辩证策略，（2）验证策略，（3）问题解决策略，（4）风格（沟通）策略，以及（5）个案管理或结构策略。验证和解决问题的策略，以及辩证的策略，构成了DBT的核心策略。验证策略的重点是接受。解决问题的策略侧重于改变，传统的行为治疗策略也属于这一组。辩证策略主要涉及治疗师如何构建互动和定义有技巧的行为。如前所述，辩证的治疗立场是不断地将接受现状与推动改变结合起来。请注意，这些策略不仅适用于个人的DBT治疗；小组领导在技能培训中也会使用这些策略。属于以改变为导向的、解决问题的策略是基于传统行为原则的技术：积极和消极的强化、塑造、消退和惩罚。这些行为策略与接受导向的策略一起渗透到DBT中，比如说验证。在第三章中，我们将更多地介绍定向和承诺策略，这些策略是面向变化的问题解决的类型。在第四章中，我们讨论了其他核心策略及其在技能训练中的应用。

　　表1.4。标准的dBt辩证法困境与相应的二级处理目标

　　

　　列表1.5。青少年的辩证两难问题，以及相应的二级治疗目标

　　

　　为青少年和他的家人提供的大型技能小组

　　对于青少年的技能培训，我们建议尽可能采用多家庭小组的形式。在这种形式下，父母与他们的青少年并肩学习相同的教学内容。小组提供了一个论坛，可以改善互动和加强亲密关系。包括多个家庭也有助于维持教学议程，而不是偏离到单个家庭的一周问题中。有多个家庭在房间里提供一个内在的支持网络；提供强大的应对模式、动力和希望；并倾向于扩大小组成员的技能使用范围。例如，当复习功课时，每个成员都会接触到其他10个技能应用的例子，成员可以对技能的使用有一个更彻底和灵活的理解。多家庭的形式也允许跨家庭的反馈和练习，例如，一个青少年与另一个青少年的父母一起练习技能，或者一个父母温和地给另一个父母的青少年提供意见。在这样的互动中，客户的情绪往往能得到更好的调节，因此新的学习可以得到加强（目标是努力与自己的家庭成员进行直接互动，以加强普及）。此外，当个人成员能够向新成员解释一个概念时，他们往往从掌握的感觉中受益。青少年和家长都报告说，听到别人类似的挣扎，特别是在经历了一段非常孤独的感觉之后，他们感到很有成就感。最后，在毕业典礼上（见第二章），青少年和家长在临别时提供了建设性的反馈和相互鼓励，这对毕业生自己和剩下的小组成员都有很大影响。接受反复的支持性评论，使家庭成员新形成的自我结构具体化为有能力的、有效的、实用的、以目标为导向的，并对他们的进步充满希望，无论是个人还是集体。大多数毕业的成员还报告说，他们与参与的家庭成员的关系有了极大的改善。这些公开的表达捕捉到了每个人和家庭的进步，向其他成员展示了生活是如何被改善的，并为DBT技能培训小组树立了需要坚持不懈和努力的榜样。这种经验验证了其余家庭正在承受的挑战和痛苦，同时也激励他们更加努力工作并保持希望。

　　dbt技能

　　所教授的技能被归入五个模块。正念技能、情绪调节技能、人际关系有效性技能、痛苦容忍技能和走中间道路技能。第五个模块是专门为青少年和他们的家庭开发的（Miller等人，2007年），而且在成人的DBT技能培训中一般不教授。一个完整的课程通过所有的技能模块通常需要6个月（24周），与标准DBT的时间框架相同。然而，青少年技能课程有五个技能模块，而不是四个，因此每个模块的时间比标准DBT少。表1.6列出了我们的青少年DBT项目中教授的技能。

　　正如表1.6中的列表所示，一些具体的技能是用缩写或其他记忆法提及的。例如，DEAR MAN是一种人际关系的有效技能，是有效要求或说不的步骤的缩写（描述、表达、断言、加强；保持心智、显得自信、谈判）。在 " IMPROVE the Moment "的困境容忍技能中，" IMPROVE"一词是一组使困境更容易被容忍的各种方法的缩写。小组成员被告知所有的策略，并鼓励他们进行尝试，以便找到一些被证明有帮助的策略。

　　对家庭成员的电话辅导

　　在运行多家庭技能小组的过程中，我们观察到，家庭成员和他们的青少年一样，都能从远程电话技能辅导中受益。这就造成了一个两难的局面：青少年会打电话给他们的个人治疗师进行辅导，但参加技能培训的父母却没有个人治疗师可以打电话。给青少年的治疗师打电话会带来涉及隐私和信任的明显问题。因此，我们为父母提供机会，让他们给技能小组组长或他们的父母治疗师打电话（见下一节关于父母培训课程的内容），并将这些联系限制在技能普及的必要电话辅导上（而不是其他目的，如修复关系或分享好消息）。如果其中一个技能小组组长是他们孩子的主要治疗师，家长可以只给另一个组长打电话。在主要治疗师同时也是唯一的技能培训师的情况下，如果没有单独的治疗师为父母服务，允许父母给青少年的治疗师打电话，会使青少年的信任受到威胁。在这种情况下，家长和青少年需要就治疗师-家长技能辅导电话中可以讨论的内容达成明确的准则。家长和治疗师应定期向青少年披露所打的任何电话。另外，对父母的技能辅导可能需要限制在技能训练或家庭会议的范围内。即使父母的电话教练是青少年的主要治疗师以外的人，我们也鼓励父母在进行这种电话联系时告诉他们的青少年，以便青少年相信治疗小组不是以欺骗的方式运作。

　　1.6. 按模块划分的dBt技能概述

　　

　　

　　

　　

　　

　　家长培训课程

　　多年来，许多家长告诉我们，他们需要更多的指导来掌握我们在 "走中间道路 "技能模块中介绍的育儿技巧。他们认为自己不仅需要辩证法和验证法的帮助，还需要强化、塑造、消灭/忽视和后果等行为改变技能的帮助。许多家长认为他们的教养方式不稳定，对情绪失调的青少年反应激烈，而且家长在努力实施教养技巧的同时，自己也经常与情绪失调作斗争。因此，我们为家长提供了可选的、单独的疗程，由治疗小组中的一名治疗师负责，该治疗师不是青少年的主要治疗师。治疗师与青少年的父母合作，实施更加一致和有效的养育策略，同时根据需要引入其他DBT技能（例如，正念、痛苦容忍）。我们根据需要向个别家庭提供这种模式，以应对他们特定的青少年在养育方面的挑战。我们通常提供短期的亲职培训；许多家长认为他们在6-12次亲职培训中得到了实质性的帮助，而有些家长则选择继续更长时间。家长培训治疗师随后成为家长的电话技能教练。当我们为一个家庭的一个或两个父母提供这种模式时，一个团队可以考虑将基于中间道路的育儿技能作为一个单独的小组模式提供给父母。请注意，如果一个家庭不选择家长培训课程，我们仍然可以为家长提供电话辅导，由不是青少年主要治疗师的技能培训师进行辅导。需要研究青少年DBT中父母培训课程的增量有效性。

　　关于处理自杀行为的说明

　　我们认为，当务之急是让情绪失调、有多种问题的病人的临床医生学习评估和治疗自杀行为的内容。即使是最初没有自杀意念或行为的病人，随着环境的变化，也会产生自杀的念头。因此，如果在提供技能培训时不包含个体治疗的内容，那么技能培训师在培训时评估自杀的危险因素，在治疗过程中识别迹象和危险因素，在出现自杀行为时推荐个体治疗，并在出现自杀危机时有能力地处理仍然十分重要。对自杀风险干预的详细讨论超出了本技能手册的范围。然而，关于这一主题的书籍和章节很多，我们建议至少阅读Linehan的原文（1993a）；熟悉最近的综合评估，包括LRAMP（Linehan等人，2012）；并考虑进行DBT强化训练，作为学习管理自杀行为的起点。我们敦促提供DBT技能培训的读者进一步阅读并参加DBT强化培训。从业人员需要熟悉自杀患者的关键治疗计划步骤（Linehan，1999），包括（1）了解和评估长期和即将发生的自杀风险因素，（2）获得自杀行为的详细描述，（3）监测正在进行的行为，以及（4）对自杀行为进行详细的行为链分析和解决方案分析。解决方案分析可以包括寻找预防前兆的方法，用更有技巧的反应取代危机反应，以及容忍痛苦。此外，它们还必须包括青少年承诺贯彻执行与治疗师一起制定的策略。莱恩汉治疗自杀行为的一般准则包括：在自杀风险较高时更加积极（莱恩汉，1993年a，1999年），在考虑反应时更加灵活，更加保守，公开地、实事求是地谈论自杀，保持对个性化风险因素的认识，将自杀行为作为问题的无效反应/解决方案，让重要他人（尤其是父母，对于青少年而言）参与进来，保持频繁的联系，并根据需要频繁地安排会议（和家庭会议）。

　　莱恩汉建议与有自杀倾向的病人保持牢固的治疗联盟，并在处理自杀危机时向同事咨询。

　　关于dbt的外部研究报告

　　对成年人的DBT研究

　　多项随机对照试验（RCTs）已经证明，对于与BPD相关的问题，DBT的综合优势优于常规治疗（Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993; Linehan等人，2006; Koons等人，2001; van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & van den Brink, 2005; Verheul等人，2003）。DBT已被证明可以提高治疗的依从性，减少住院的精神病天数，并减少自杀企图、非自杀性自伤行为和自杀意念的频率和严重程度（Bohus, Haaf, & Simms, 2004; Linehan等人, 1991, 2006; Lynch, Morse, Mendelson, & Robins, 2003; Koons等人, 2001; van den Bosch 等人, 2005; Verheul等人, 2003）。对这项研究的评论可以在Scheel（2000）、Robins和Chapman（2004）以及Lynch、Trost、Salsman和Linehan（2007）找到。

　　关于DBT的研究已经在各种成人群体中进行，包括门诊（例如，Linehan等人，1991，1993，2006；van den Bosch等人，2005；Verheul等人，2003）、住院（Barley等人。1993；Bohus等人，2000，2004；Linehan等人，1999；Koons等人，2001；Simpson等人，1998）和法医人群（Berzins和Trestman 2004；Bradley和Follingstad，2003；Evershed等人，2003）。DBT已被证明适用于合并有BPD和药物滥用问题的成年人（Linehan等人，1999年，2002年；van den Bosch等人，2005年）。2005），合并BPD和饮食障碍（Palmer，2003），作为饮食障碍的独立治疗（Safer, Telch, & Agras, 2001; Safer, Telch, & Chen, 2009; Telch, Agras, & Linehan, 2000），作为习惯逆转治疗毛细血管扩张症的强化治疗（Keuthen等人，2010），以及作为混合人格特征的老年抑郁症患者的治疗（Lynch, 2000; Lynch等人，2003）。

　　对青少年的DBT研究

　　在最近发表的一篇评论文章中，Groves、Backer、van den Bosch和Miller（2012）总结了1997至2008年间发表的12项青少年DBT结果研究。自2008年以来，又发表了两项青少年DBT研究。这些研究中没有一项是RCT。然而，现在有三项RCT已经完成，另一项大型RCT正在进行中。

　　Cooney及其同事（2012年）在新西兰进行了一项小型随机对照可行性研究。这些研究者将在过去3个月内至少有一次自杀企图或自伤史的青少年（N = 29）分配到DBT（n = 14）或照常治疗（n = 15），为期6个月。在这项研究中，DBT包括每周一次的个人治疗，每周一次的多家庭技能培训，根据需要的家庭会议，对青少年和父母的电话辅导，以及一个治疗师咨询小组。这些研究者使用了Linehan（1993b）的技能培训材料，并融合了我们的一些青少年DBT讲义（例如，走中庸之道的技能）。本研究中的DBT课程由专家评分员对其依从性进行了编码。Cooney认为，这种治疗方法是可行的，新西兰的青少年和家庭都能很好地接受。

　　Lars Mehlum及其同事（2012年，2014年）在挪威奥斯陆进行了一项大型随机对照试验，将16周的门诊DBT与加强的常规护理（EUC）进行比较，这些青少年有自杀和自残倾向，并且至少符合九项BPD标准中的三项。EUC包括任何非DBT疗法以及自杀风险评估协议培训。此外，单盲的研究评估员在评估过程中，一旦有青少年表示有自杀倾向，就会通知EUC治疗师。挪威研究小组将我们的青少年DBT技能手册翻译成挪威语。与我们最初的结果研究（Rathus & Miller, 2002）类似，他们的DBT条件包括每周一次的个人治疗、每周一次的多家庭技能培训小组、对青少年的电话辅导、需要的家庭会议以及每周一次的治疗师咨询小组会议。

　　该样本由77名近期有重复自我伤害和边界线特征的青少年组成，在社区儿童和青少年精神病门诊治疗。在两种治疗条件下，治疗保持率一般都很好，而且紧急服务的使用也很低。然而，DBT在减少自我伤害、自杀意念、抑郁和BPD症状方面优于EUC。接受DBT治疗的患者的治疗结果的效应大小很大，而接受EUC治疗的患者的结果的效应大小很小。DBT疗程由专家评审员对DBT的遵守情况进行了编码。Mehlum及其同事打算对这些青少年及其家庭进行1年、2年和10年的跟踪研究。

　　Goldstein及其同事（2012年）对被诊断为双相情感障碍的有自杀倾向的青少年进行了DBT（n = 14）与常规治疗（n = 6）的小型RCT比较。Goldstein和他的同事使用了我们的青少年技能手册，并增加了几个额外的讲义，其中包括双相情感障碍的心理教育。在这项研究中，DBT在1周的个人治疗课程中与1周的家庭技能培训课程交替进行，因此，在12个月内每隔一周接受一次。结果表明，接受DBT的参与者在抑郁症方面有明显的减少，在自杀意念和情绪失调方面有明显的减少趋势。DBT组在基线时情况更严重，而且该研究没有足够的力量来预期显著性。因此，即使是明显减少的趋势也是值得注意的。

　　Linehan、McCauley、Asarnow和Berk目前正在进行一项大型的多地点RCT（青少年情绪和自杀问题合作研究[CARES]），比较全面的DBT和支持性疗法对近期和重复自杀行为的治疗，这些青少年至少有三个BPD特征。至少有三个BPD特征。DBT干预为期6个月，采用多家庭小组形式，对青少年和父母进行电话辅导。这些研究者使用Linehan的技能训练材料，加上行走中间道路技能模块的一些内容（Miller等人，2007）。

　　除了这些RCTs之外，迄今为止还进行了三项关于DBT治疗青少年的准实验性研究，所有这些研究都表明，该疗法在减少有自杀倾向的多问题青少年的许多目标行为方面是有希望的（Fleischhaker等人，2011；Katz, Cox, Gunasekara, & Miller, 2004；Rathus & Miller, 2002）。这些研究显示了可行性和有希望的结果，包括Fleischhaker及其同事（2011年）进行的1年随访结果。

　　许多关于DBT与有各种问题和障碍的青少年的公开试验也已发表。(1)有自杀和非自杀自残行为的多问题、多诊断的青少年（Fleishchhaker, Munz, B?hme, Sixt, & Schulz, 2006; James, Tay- lor, Winmill, & Alfoadari, 2008; Sunseri, 2004; Woodberry & Popenoe, 2008）。(2) 被诊断为双相障碍的青少年（Goldstein, Axelson, Birmaher, & Brent, 2007）；(3) 在法医（Trupin, Stewart, Beach, & Boesky, 2002）和门诊环境（Nelson-Gray et al. , 2006）；和（4）被诊断为饮食障碍的青少年，包括暴食症、暴饮暴食和厌食症（Safer, Lock, & Couturier, 2007; Salbach, Klinkowski, Pfeiffer, Lehmkuhl, & Korte, 2007; Salbach-Andrae, Bohnekamp, Pfeiffer, Lehmkuhl, & Miller, 2008）。

　　其他公开试验强调了DBT在传统门诊、短期住院和法医环境之外的各种治疗环境中的应用。其中包括将DBT应用于住院治疗机构中的少女（Sunseri，2004）；接受长期住院治疗的青少年（McDonell等人，2010）；学校环境中的儿童和青少年（Mason, Catucci, Lusk, & Johnson, 2009；Perepletchikova等人，2010；Sally, Jackson, Carney, Kevelson, & Miller, 2002）。2010；Sally, Jackson, Carney, Kevelson, & Miller, 2002）；以及儿童医院中不遵守慢性病治疗的青少年，如肾病、糖尿病、镰状细胞病和肥胖症（Hashim, Vadnais, & Miller, 2013）。

　　所有这些研究的共同点似乎是青少年在情绪调节方面的缺陷，以及随后参与的冲动或回避行为。有问题的冲动或回避行为往往是情绪失调的结果，或者是重新调节的努力。正如我们以前所描述的（Miller等人，2007年），我们相信青少年情绪和行为失调的亲身经历使DBT成为一种与各种诊断和行为问题相关的治疗方式。

　　迄今为止，实验性和准实验性研究的结果表明，DBT似乎可以减少自杀行为、抑郁症和BPD特征，并具有很强的治疗可行性、可接受性（即良好的耐受性）和相当强的治疗保留率（Cooney等人，2012；Goldstein等人，2007，2012；Groves等人，2012；Mehlum等人，2014；Rathus和Miller，2002）。我们预计Linehan及其同事的CARES研究的结果将进一步推动DBT对自杀和有多种问题的青少年的证据基础。

　　在下一章中，我们将介绍如何组织技能训练，包括整体治疗过程、会话结构和技能训练小组的设置。