带你看懂和应对双相情感障碍

　　全文较长，来自长期积累整理筛选。信息来源和参考文献在每章结尾列出。

　　目的：帮助患者和家属消除疾病误区；全面梳理康复治疗必备知识；破除关于精神疾病的伪科学。

　　个人精力有限，欢迎指正。

　　人们往往认为精神世界是超脱肉体凡胎的存在。比如，十七世纪笛卡尔提出了身心二元论，他在《形而上学的沉思》中写到，人是有身体和灵魂的动物，心灵依附于身体上。虽然随着现代科学特别是神经科学的诞生，身心二元论已受到彻底挑战，但这种观念至今影响着我们的看法：脑神经科医生治疗大脑疾病，精神科医生和心理医生治疗心理疾病。直到现在，神经科学开始梳理情感和行为疾病根源的生理过程时，才将心理和头脑合并在一起。

　　——《大脑全书》你，你的快乐与悲伤，你的记忆和报复，你的自我感知和自由意识，不过是神经系统中一群细胞和分子的活动罢了。

　　——诺贝尔奖得主、DNA双螺旋结构发现者、神经生物学家克里克

　　通俗的说，思维、情绪是脑神经细胞通过细胞分子层面的电化学反应连接和交流产生的。

　　人脑中负责思维的分区主要是前额叶皮质（推理、判断、决策、计划、控制冲动等），负责情感的主要是边缘系统（情绪反应、焦虑、恐惧等）。神经递质负责在神经细胞间传递不同类型信号，如果含量改变，会对意志力、注意力、记忆力、积极性、动机、愉悦、睡眠、疼痛、信任、爱、食欲等方面产生巨大影响，其中包括很多看似属于心理情商范畴的品质。

　　功能磁共振成象（fMRI）能看到不同想法会点亮不同大脑区域，脑磁图（MEG）能实时显示特定想法，正电子发射断层成像（PET）能显示情绪产生时大脑的活动区域。成人脑电活动图谱表明，每种情绪都有独特的神经联系，会激活或抑制不同脑区。

　　美国精神病学协会、儿童和青少年精神病学家学会成员、国际双极基金会（ IBPF ）科学顾问委员会委员、美国加州大学圣地亚哥分校精神病学系助理教授罗伯·弗里德曼在为患者和家属所写的双相情感障碍科普读物《Healthy Living with BIPOLAR DISORDER》中作了以下介绍：双相情感障碍是一种脑部疾病。我们很难用思考身体其它器官（如心脏、皮肤、胰脏、肺脏）的方式来理解大脑。当某种疾病导致某个器官失常，这个器官往往会表现出某种阳性（器质性）改变的痕迹。假如某人得了高血压，他的亲人和朋友不会建议他仅仅用他的思想去控制血压；假如某人得了皮肤癌，没有人指望他能够通过意志来祛除病魔；假如某人得了糖尿病，我们不认为他通过脑袋就能够指挥胰腺调节血糖水平；假如某人得了肺炎，没人指望他用思维就能吹走致命的病毒或细菌。

　　如果有人得了大脑疾病，思维、情感、行为的变化结果常常是难以精确衡量的，不像监测血压血糖那么简单。就像上面提到的那些器官疾病一样，这些变化常常不是自己能控制的。然而，我们通常却认为，我们有能力通过训练来控制自己的思维、情感、行为。——在大脑机能正常的时候，这样的观点是合理的。但是，当大脑处于疾病状态时，会出现一些改变，比如一些化学层面、细胞层面、结构层面的改变或紊乱。很多改变因为技术原因暂时难以观测和衡量，所以导致人们难以相信这些变化是真实存在的。

　　人们认为自己必定能控制自己的思想、情感和行为的习惯性观念，再加上大脑某些病理改变尚未开发出很好的技术观测手段，很容易让我们出现这样的偏见：应该可以通过自我控制来纠正那些折磨人的病态想法、情感和行为。这种错误观念忽略了：首先应该把正常大脑和功能失常的大脑区分开。

　　经过多年研究，虽然我们仍然对大脑认识不全，但对某些大脑疾病如双相情感障碍已有了一些了解。我们知道这种病通常有遗传性因素，基因能调控大脑细胞生产和释放某些化学物质，影响大脑的正常运作，这种影响可以改变人的思维、情感、行为。受影响的脑区不同，后果也不同。很多化学物质参与了这一过程，如神经递质。

　　无论是完全由基因导致的，还是基因和环境相互作用，结果都是：大脑结构和神经递质的改变能够改变我们的思维、情感和行为。在我们没有把异常的思维、情感和行为症状同大脑的生理结构联系起来之前，我们误认为精神障碍是“心因性”的，并趋向于把它们理解成纯粹的“心理障碍”。如果我们认识到这些精神障碍是“脑部疾病”的话，很多困惑和错误都会因此消除。

　　列举一些近年研究成果：

　　1）基因表达异常导致的神经元突触化学和结构改变，脑细胞交流受损。

　　2022年3月，《自然神经科学》（Nature Neurosicence）发表了一篇关于患者大规模人脑样本研究的论文。研究人员在数百名患者大脑中精确识别出两个特定区域内的显著基因表达异常：一组包含与突触有关的基因，另一组与免疫和炎症功能有关。

　　2）进行性的神经系统疾病，大脑结构和功能逐步改变：脑室体积异常增大、躁狂频繁发作导致皮质异常变薄等。此外，表观遗传机制、炎症、氧化应激、下丘脑-垂体-肾上腺轴畸变在疾病进程中起重要作用。

　　3）大量受遗传变异调控的ASM位点显著富集于转录抑制性区域，通过影响转录因子的结合及其它表观遗传学修饰之间的相互作用，导致基因表达失调，增加疾病的易感性。

　　4）《美国精神病学杂志》发表的研究首次发现，遗传高风险人群在青春期后期与情感和思维有关的大脑网络之间联系在逐步减弱。如果及早介入，心理干预或药物治疗，有可能在发病前阻止大脑发生重大变化。

　　5）《情感障碍杂志》发表的研究显示，双相情感障碍与癫痫可能是共同遗传通路的不同表现形式。

　　6）麻省理工学院皮科尔学习与记忆研究所研究发现，SYNE1基因中编码蛋白质的特定突变破坏了蛋白质表达及在神经元中的作用，患者大脑中蛋白质CPG2显著减少与发病存在一种特定的相关性。

　　7）神经细胞线粒体和能量代谢异常。患者在神经细胞线粒体RNA的表达、细胞活性和线粒体大小之间和健康对照之间存在差异。

　　8）神经可塑性参与众多生理病理功能。研究认为患者突触可塑性下降，并可能导致细胞坏死和不可逆的神经元萎缩。目前学界正在研究精神疾病发生发展中大脑神经环路水平的神经可塑性产生了何种异常。

　　1）大脑结构和功能改变导致思维、情绪、行为异常如同糖尿病导致血糖升高一样，合情合理。

　　2）精神疾病和其它躯体疾病一样可以通过药物等医学手段治疗，就像胰岛B细胞分泌胰岛素功能障碍导致的糖尿病可以采用胰岛素治疗一样。

　　3）精神疾病影响患者自知力。自知力是指对自身的认知能力，就是能不能察觉分辨自己精神状态是否正常，能不能分析判断自己过去、现在哪些表现正常、哪些属于病态思维、情绪、行为。

　　第一章参考文献：

　　[1]Amygdala and anterior cingulatetranscriptomesfrom individuals with bipolar disorder reveal downregulatedneuroimmuneand synaptic pathways.2022

　　[2]Allele-specific DNA methylation maps in monozygotic twins discordant for psychiatric disorders reveal that disease-associated switching at the EIPR1 regulatory loci modulates neural function.2021

　　[3]Gloria Roberts et al, Longitudinal Changes in Structural Connectivity in Young People at High Genetic Risk for Bipolar Disorder, American Journal of Psychiatry.2022

　　[4]Christoph Abé,et al.Longitudinal structural brain changes in bipolar disorder: A multicenter neuroimaging study of 1,232 individuals by the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Biological Psychiatry.2021

　　[5]Mette Rathjeet al, Genetic variants in the bipolar disorder risk locus SYNE1 that affect CPG2 expression and protein function, Molecular Psychiatry (2019).

　　[6]Andreazza A C, Duong A,Young L T. Bipolar disorder as a mitochondrial disease[J]. BiologicalPsychiatry, 2017.

　　[7]Mertens J, WangQW, Kim Y, et al. Differential responses to lithium in hyperexcitable neuronsfrom patients with bipolar disorder. Nature. 2015;527:95-99.

　　[8]迈克尔·思威尼.大脑全书.江苏凤凰科学技术出版社.2021

　　[9]神经可塑性与记忆-复旦大学脑科学转化研究院

　　[10]双相情感障碍健康生活书 - 国际躁郁症基金会 (ibpf.org)

　　研究显示，多数精神疾病患者在发病前几年就会表现出一些达不到诊断标准的精神和行为异常，也称前驱期症状。

　　心理学界与精神病学界公认的判断病与非病三原则：第一，主客观是否统一。是否出现幻觉妄想，是否存在没有事实根据、脱离现实的思维，自知力是否完整。第二，心理活动的内在协调性原则。情感、认知、行为是否混乱，情绪和行为是否已经严重脱离理智控制。第三，人格的相对稳定性原则。没有明显外界因素而出现性格反常，如平素开朗外向，突然沉默寡言，孤僻不接触人。

　　四川大学华西医院列出的前驱期症状有：不讲个人卫生、想法行为怪异、开始关注宗教或神秘事物、性格改变、敏感多疑、感觉环境不安全、不可预测的敌对、过度睡眠或长期不能入睡、社会关系退化、过度活动或不活动、注意力不集中或过分关注琐碎事情、对亲人或原本感兴趣的东西漠不关心、大量无意义的书写、不适当的哭泣等情感反应、不能解释的丢失财物、无目的出走、自伤、幻觉等。

　　如果出现以上表现，特别是有家族史的人群，要提高警惕，到精神科就诊评估。及时识别、及时干预，将大大改善疾病预后。

　　有研究显示，有双相障碍家族史的青少年，如果出现焦虑、睡眠障碍、重度抑郁症有可能发展为双相情感障碍。

　　“双相情感障碍”这个名称很容易让人误解，认为这个病是单纯的情绪病，忽视了其它症状。

　　1）主要症状

　　认知功能损害、内驱力改变（目标导向活动、社交欲、表达欲、活动欲、消费欲、性欲、食欲）、精力和生活节奏改变、睡眠节律改变、物质滥用、自尊和自信改变、意志力和动机改变、幻觉、妄想……等等。

　　2）抑郁早期

　　思维和言辞内容变化、自我评价降低、消极思维、失去兴趣（热衷的活动）、单调无聊、懒散麻木、反应迟钝、缺乏动机、想睡更长时间、低落、思维反刍、对人冷淡。

　　3）躁狂早期

　　思维和言辞内容变化、夸大积极思维、盲目自信、生活节奏加快、思维敏捷、语速加快、插话、不耐烦、睡眠减少、活动增加、急躁焦虑、精力充沛、开始多项任务、效率高。

　　4）有研究显示，睡眠节律等生理节律异常是疾病的核心特征。

　　医用权威量表：

　　杨氏躁狂量表（YMRS）：

　　权威躁狂评定量表 - 好大夫在线

　　汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）：

　　权威抑郁评定量表 - 好大夫在线

　　前驱期症状是指预示疾病全面发作的一些早期症状和体征。

　　1）有研究显示，约有16%-21%的躁狂复发和10%-15%抑郁复发会出现前驱期症状。

　　2）最常见的症状：情绪频繁波动、思维跳跃、易激惹、躯体性焦虑、精神性焦虑。

　　3）症状出现频率精神病性症状（15％）精力和活动水平改变（12％）情绪稳定性改变（12％）社会功能下降（11％）睡眠紊乱（10％）

　　4）躁狂前驱期症状出现频率睡眠紊乱（77%）精神病性症状（47%）情绪稳定性改变（43%）精神运动性改变（34%）食欲改变（20%）过分焦虑（16%）

　　5）有研究显示，无论是躁狂还是抑郁发作，晚间精力状况都是最强预测因素，预测效力高于心境异常。

　　6）有研究显示，进食时间不规律，而不是进食频率，与轻躁狂有关。

　　双相障碍的症状表现复杂多样，前驱期更是如此。要特别关注患者的特殊信号，也就是每次复发前都会出现的症状，比如某患者每次躁狂复发前吸烟量都会增加。发现学习或工作能力下降时，也要警惕是否和前驱期有关，不少患者抑郁发作前会记忆力下降、反应迟钝、感觉脑子变笨，躁狂发作前会觉得突然变聪明、反应变快。

　　有研究显示，约一半患者在复发前驱期没有采取任何治疗措施，这很可能与患者不能很好的识别前驱期症状有关。重视患者前驱期，及时干预，才能最大程度减轻症状、改善预后。

　　认知功能是指人脑加工、储存、提取信息的能力，比如注意力、记忆力、逻辑思维、判断决策、制定计划、执行功能、思维联想速度等。

　　1）逻辑思维损害

　　用感受代替事实，情绪化推理，思考问题想当然，缺乏科学证据。对自己、他人、世界、未来的看法和预期出现问题。躁狂发作时过分积极乐观，抑郁发作时消极悲观。

　　2）其它认知功能损害

　　从低阶的信息处理速度到高阶的执行功能均有累及，注意力和记忆力下降、学习和工作效率低下、思维奔逸或迟缓、无法制定计划、无法收集归纳社交线索、无法做出明智决策等等。

　　美国国立精神卫生研究所（NIMH）的研究领域标准计划认为，认知功能是超越目前诊断标准界限、更好的理解包括双相障碍在内的神经系统疾病发生机制和治疗手段的重要主题。列举几项研究：

　　1）阻碍30%-60%的患者恢复正常生活的不是情绪症状，而是认知症状。

　　2）心境正常的患者中，也有高达70%存在不同程度的认知功能损害，25%存在显著损害。

　　3）躁狂期对患者认知功能损害最大。

　　认知功能损害对患者的生活、学业、事业、家庭、人际关系、压力应对有重大影响，会导致学业和事业退步、固执偏执、人际关系冲突、辞职、离婚、意外怀孕、法律问题、投资失败、冲动消费、经济困难、失去亲戚朋友等一系列问题。患者做出重要决定前，一定要和熟悉了解自己的人讨论。

　　1）认知行为疗法、正念冥想。详见第十四、第十五章。

　　2）补充BDNF（脑源性神经营养因子）

　　一种能够营养神经的蛋白质，对长期记忆和学习能力至关重要。建议多晒太阳；适当间歇性节食；多听古典音乐；适当做间歇性高强度运动；适当多吃含谷氨酸、L-茶氨酸、姜黄素、镁的食物。

　　3）补充微量营养素

　　大脑需要至少30种微量营养素才能确保血清素和多巴胺等神经递质的产生，同时分解清除代谢副产品。缺乏微量营养素会损害认知功能和情绪调节能力。《神经病学杂志》的一项研究显示，维生素C和维生素E的组合可以减少记忆力丧失。

　　4）MIND饮食法多项研究证明，MIND饮食法（推迟神经细胞退化的地中海式干预法）可以减少或防止认知功能损害。重点关注的食物类别：全谷物、豆类、浆果、鱼、蔬菜、坚果、橄榄油、家禽。坚果中的ω-3脂肪酸有助于保持神经系统健康；鱼是比高脂肪肉类更好的蛋白质来源和ω-3脂肪酸的来源；家禽如去皮的鸡肉中的蛋白质能提供形成神经递质的氨基酸；谷物如意大利面含有丰富的5-羟色胺。降低饱和脂肪、单糖摄入，少吃垃圾食品如软饮料、袋装零食。有研究显示，高脂肪饮食会导致大脑萎缩，损害中枢神经系统，加剧精神疾病和认知能力下降。

　　5）摄入益生菌

　　有研究显示，益生菌辅助治疗一定程度上可以恢复患者的认知功能损害，改善注意力和执行功能。许多研究表明，肠道微生物菌群会影响我们的大脑甚至情绪。中南大学第二湘雅医院相关研究表明，摄入益生菌对某些临床症状特别是躁狂症状会产生有利影响。目前的问题是益生菌制剂缺乏具体疾病针对性。

　　6）减压，特别是防止慢性压力多项研究证实慢性压力会恶化认知功能。慢性压力是身体持续炎症的主要诱因，会导致炎症蛋白渗漏大脑血脑屏障。海马体是学习和记忆的关键区域，尤其容易受到伤害。青春期大脑皮质对压力很敏感。有研究表明，炎症会对与动机和思维敏捷性相关的大脑系统产生负面影响。慢性压力会改变大脑中调节认知和情绪的神经递质如血清素。慢性压力会对大脑中的激素产生影响，如皮质醇和促肾上腺皮质激素释放因子。大脑长期皮质醇水平过高也会导致海马体萎缩。

　　7）寻找能以支持的方式倾听你的人

　　《美国医学会杂志》发表的研究发现，成年期支持性社会互动可以有效防止神经病理性变化导致的认知能力下降。一个人想倾诉时，只要有人在大部分或所有时间都可以听你说话，就与更强的认知弹性有关。研究人员建议寻找能以支持的方式倾听你的人。

　　《神经学杂志》发表的研究发现，社会孤立的人认知能力较差，大脑许多区域的灰质体积较低，如额叶和海马。如果我们不经常参与社会讨论，那么语言、注意力和记忆力可能会下降，影响我们完成许多复杂认知任务的能力。

　　如何选择一个合适的倾诉对象？心理学家教你这么做

　　8）锻炼也能改善认知

　　《神经学杂志》发表的研究发现，体育活动可以改变大脑免疫细胞活动，减少大脑炎症的破坏性。该研究首次揭示了体育活动与认知功能改善之间的联系。

　　体力活动还可以降低皮质醇水平，减少压力。另一方面，久坐的生活方式对心脏、骨骼及大脑均有危害，升高脑血管及心血管疾病风险，而后两者又可渐进性地损害脑功能。

　　9）保证睡眠质量，特别是睡眠节律

　　《柳叶刀》发表的研究发现，睡眠节律紊乱是双相障碍发病和复发的重要危险因素。睡眠节律紊乱对患者的情绪调节、认知功能、身心健康有不利影响。

　　有研究发现，阻抗运动可能比有氧运动更能有助于睡眠；减少压力激素皮质醇，在睡眠调节中起关键作用；有研究显示，睡眠惰性在患者中很常见，即介于睡眠和清醒之间的状态。迅速起床，进行充满活力的活动，如身体活动、接收阳光、户外运动、社交对话、欢快的音乐都有助于缩短睡眠惰性。

　　慢性失眠：认知行为治疗（CBT-I）、人际与社会节律治疗（IPSRT）等，必要时服用安眠药。

　　双相障碍合并睡眠障碍的治疗进展

　　10）无抽搐电休克治疗（MECT）的认知副作用

　　电休克认知副作用主要是记忆损害。不过随着时间推移，患者总体认知功能至少能恢复至基线水平，但是个体差异较大，部分患者在治疗结束半年后仍存在逆行性遗忘。有研究显示，联用美金刚或碘塞罗宁有望改善电休克的认知副作用。乙酰胆碱酯酶抑制剂、吡拉西坦、褪黑素等也可能有效。

　　11）某些精神药物的认知副作用

　　有研究显示，抗癫痫药可能使皮质变薄。咨询医生是否可以选择改善认知的精神药物，如拉莫三嗪、锂盐、鲁拉西酮等。同时也要避免将认知问题全部归咎于药物，甚至中止治疗。

　　12）认知增效药物

　　询问医生是否可以用南非醉茄、ω-3脂肪酸制剂、莫达非尼。有一些初步试验表明，针对肠脑激素的药物能够改善严重精神疾病患者的认知功能。

　　13）警惕酒和药物共用

　　酒精会改变脑结构及功能，诱发认知改变。

　　减轻大脑损伤最重要的方法，是减少复发次数。很多研究表明，反复发作比首次发作对患者造成的认知损伤严重广泛得多。坚持治疗连续性，不要治治停停，会越拖越重。

　　研究显示，很多患者一生中至少会共病一种躯体疾病。了解常见共病有助于提前预防。

　　《The British Journal of Psychiatry》发表的研究显示，最常见的共病分别是：偏头痛（23.7%）哮喘（19.2%）血脂增高（19.2%）高血压（15.0%）甲状腺病（12.9%）骨关节病（10.8%）

　　其它常见共病：心血管疾病、呼吸系统疾病、某些感染性疾病、代谢综合征、糖尿病、骨质疏松症、内分泌失调。

　　1）不良生活方式

　　有些是疾病激起的，有些是不良个人习惯，如吸烟、饮酒、熬夜、暴食、肥胖等。

　　有研究显示，60%的患者在病程某个阶段曾滥用成瘾物质，导致心脏病，糖尿病，偏头痛、甲减风险增加；晚餐和就寝间隔时间越短、早餐和午餐间隔时间越长，腰围越大。

　　2）精神药物副作用

　　锂盐可能损害甲状腺和肾脏，非典型抗精神病药可升高代谢异常风险，包括体重增加、胰岛素抵抗、伴有糖尿病风险的糖脂代谢异常、心血管疾病。

　　1）培养健康生活方式

　　详见第十章第5节。

　　2）改善抗精神病药物引起的代谢不良反应

　　饮食和运动可以有效防止体重增加和糖脂代谢异常；询问医生可否更换不容易引起代谢异常的精神药物；采用药物干预，比如联用二甲双胍可以防止体重增加、改善血脂异常和胰岛素抵抗。

　　《心身医学》发表的研究显示，常见的共病精神障碍有：焦虑障碍（71%）物质成瘾（56%）社交恐惧症（47%）创伤后应激障碍（39%）

　　其它共病精神障碍还有：酒精和药物依赖、注意缺陷多动障碍、人格障碍。

　　[CSP2014]谭庆荣：双相障碍共病诊断及鉴别诊断

　　什么是「人格障碍」，有哪些分类？

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　　【DSM-5】社交焦虑障碍

　　一文读懂：成人ADHD的诊疗 | 临床必备

　　ADHD基础知识：症状、分型、诊断、治疗 | 答读者问

　　【DSM-5】创伤后应激障碍（下）

　　双相障碍合并睡眠障碍的治疗进展

　　第二章到第五章参考文献：

　　[1]认知、双相情感障碍和自我拯救「专家观点」

　　[2]Sanches, M., Bauer, I. E., Galvez, J. F., Zunta-Soares, G. B., & Soares, J. C. (2015). The management of cognitive impairment in bipolar disorder. American Journal of Therapeutics, 22(6), 477-486.

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　　[4]Goossens P J,Kupka R W, Beentjes T A, et al. Recognising prodromes of manic or depressive recurrence in outpatients with bipolar disorder: A cross-sectional study [J].International Journal of Nursing Studies, 2010,47(10):1201-1207.

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　　[6]Thompson K N,Conus P O, Ward J L, et al. The initial prodrome to bipolar affective disorder:prospective case studies[J]. Journal of Affective Disorders, 2003, 77(1):79–85.

　　[7]Bauer M, Andreassen OA, Geddes JR, etal. Areas of uncertainties and unmet needs in bipolar disorders: clinical andresearch perspectives. Lancet Psychiatry. 2018 Aug 23. pii:S2215-0366(18)30253-0.

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　　[9]Sole B, et al. Heterogeneity of functional outcomes in patients with bipolar disorder: a clusteranalytic approach. Acta Psychiatr Scand.

　　[10]Hibar DP, et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Mol Psychiatry. 2017 May 2.

　　[11]Medical illness common in bipolar disorder，medwireNews，05 November 2014

　　[12]Buyukkurt A,Bourguignon C, Antinora C, et al. Irregular eating patterns associate with hypomanic symptoms in bipolar disorders[J]. Nutritional Neuroscience, 2019:1-12.

　　[13]https://link.springer.com/article/10.1007/s11011-022-01029-x

　　[14]慢性压力是如何影响大脑的？

　　[15]https://doi.org/10.4314/ahs.v21i3.30

　　[16]https://professional.heart.org/en/meetings/epi-lifestyle

　　[17]最新研究显示，这类人的大脑结构较为特殊！

　　[18]Joey P.A.J. Verdijk, Mike A. van Kessel , Matthijs Oud, et al. Pharmacological interventions to diminish cognitive side-effects of electroconvulsive therapy: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2022 Jan 24.

　　[19]Joel Salinas et al. Association of Social Support With Brain Volume and Cognition. JAMA Netw Open, 2021

　　[20]迈克尔思威尼.大脑全书.江苏凤凰科学技术出版社.2021

　　[21]https://doi.org/10.1111/bdi.12603

　　[22]STAHL S M, SY S, MAGUIRE G A. How and when to treat the most common adverse effects of antipsychotics: Expert review from research to clinical practice[J]. Acta Psychiatr Scand, 2021,143(2):172-180.

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　　[24]PILLINGER T, MCCUTCHEON R A, VANO L, et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis[J]. Lancet Psychiatry, 2020,7(1):64-77.

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　　[26]Duffy, Anne,et al. "The emergent course of bipolar disorder: observations over two decades from the Canadian high-risk offspring cohort." American Journal of Psychiatry (2018): appi-ajp.

　　列举一些研究：约三分之一的患者症状出现十年后才确诊；患者从发病到确诊平均时间是六年；许多患者确诊前会咨询多个医生，超过四分之一的患者被误诊三次以上；约百分之七十的患者曾被误诊为其他精神障碍；某些情况下双相障碍可能存在过度诊断；某些情况下筛查工具诊断有很高的假阳性率……等等。

　　发病较早的患者诊断延迟问题尤其突出。一项纳入529名患者的研究显示，50%的患者在18岁前起病。

　　1）目前精神疾病依靠临床现象学诊断，主要基于临床医生的直观经验，缺乏客观的生物标志物诊断。详见第九章第2节。

　　2）症状重叠是诊断困难的重要因素。双相障碍有许多症状和精神分裂症、抑郁症、ADHD等精神障碍有重叠，目前临床上的诊断分类并不能很好地定义不同疾病之间的病理差异。

　　3）患者如果缺乏明显的躁狂症状感受，主要基于主观回忆，诊断可能始终会比较困难。

　　4）青少年误诊主要原因是生理和心理发展具有波动性，特别是轻躁狂阳光的一面让很多家长误认为是正常或积极的表现，只有出现了做事鲁莽、乱花钱、易激惹等表现时才引起重视，而这些表现未必每个患者都会发生。也有研究认为，双相障碍早期症状将是不可预测的，综合征没有完全形成，以及共病其它精神障碍导致非典型的症状被掩盖。

　　双相情感障碍与边缘型人格障碍的鉴别诊断「临床必备 」

　　双相情感障碍与注意缺陷多动障碍的鉴别特征

　　双相情感障碍首发症状通常是抑郁，多数患者在整个病程中抑郁发作比躁狂或轻躁发作持续的时间要长得多，所以经常被误诊为抑郁症。

　　双相抑郁的特点：首次抑郁发作<25岁；有双相障碍家族史；抑郁发作时伴有明显烦躁不安或易激惹；多次抑郁复发；抗抑郁药治疗短期内完全恢复，如抗抑郁药服用2-3周后症状就完全消失；心境改变带有季节性；反向植物神经症状（如睡眠或食欲增加）；精神病性抑郁。

　　如果对当前诊断心有疑虑，最好去全国排名靠前的专科医院再次诊断。

　　第六章参考文献：

　　[1]Gin S. Malhi, Erica Bell. Detecting classical bipolar disorder: A classic mistake? Bipolar Disorders. 2019;21:679–683

　　[2]王晓萍,王宗琴,白雪光.为什么青少年双相障碍容易误诊.临床精神医学杂志.2011

　　受遗传因素影响。前文列出了近年科研成果：研究人员通过遗传学手段发现了多个基因异常和表达失调。此外，双生子研究显示，同卵双生子同病率比异卵双生子同病率有明显增高；寄养子研究显示，双相情感障碍女患者所生的孩子寄养到正常家庭中，发病率比普通人群要高，等等。

　　遗传因素在疾病发生中所起作用的程度称为遗传度。比如，某种精神疾病的遗传度是60%，说明遗传因素在发病中所起作用占60%，环境因素（外部环境、成长经历、个人心理健康等）发病中所起作用占40%。

　　注意，遗传度的概念通俗的解释是指，患者发病原因中遗传因素所占的比例，而不是指没有发病的人未来有多大的风险和概率发病。遗传度不等于发病风险。

　　目前为止，双相情感障碍遗传度研究并没有公认权威结论。一些研究认为是80%，也有家系、双生子、寄养子研究显示遗传因素可以解释60%-85%的病因。

　　双相障碍发病受环境因素（外部环境、成长经历、个人心理健康等）重要影响，患者近亲发病风险并没有像遗传度的数字一样吓人。

　　有研究显示，患者近亲发病风险为5%-10%。患者子女发病风险比这个数字高些，目前也尚无公认权威数据。有研究显示，父母一方患病，子女发病风险是25%。还有研究显示，父母发病年龄越早，子女发病风险越大。

　　主要原因是，双相障碍并没有一个主效基因足以导致携带者发病，发病一般是体内积累多个中效或微效基因的综合效应，环境因素（外部环境、成长经历、个人心理健康等）在疾病发生发展中起重要作用。此外，如果风险基因携带不全，也很可能不会发病。比如有些患者并没有明确的家族史，因为基因只是易感因素，携带基因不一定发病，或是近亲风险基因携带不全，或是有近亲发病但症状不明显或无自知力未就医确诊。

　　总之，遗传只是一种易感素质。

　　如果双相情感障碍是一把危险的手枪，对于没有携带风险基因或者风险基因携带不全的人来说，这把手枪里没有装子弹；对于完全携带风险基因的人来说，手枪里子弹已经上膛；对于完全携带风险基因并且处于高风险内外环境中的人来说，手枪的扳机随时有可能扣动；对于已经发病的患者来说，手枪的扳机已经扣动，并且第二发子弹已经上膛，后续是否进行有效治疗、是否改善高风险的内外环境，决定了第二枪会不会打响。

　　1）患者及近亲寻找配偶时要确认对方有没有精神疾病家族史，最好选择性格开朗、不固执敏感、原生家庭环境好的另一半。

　　2）避免高风险环境：较低的经济和社会层次、城市化移民、家庭内外紧张的人际关系、长期处于竞争劣势（社会挫败）、怀孕期间的病毒感染、烟酒、药物、围产期缺血缺氧等等。

　　第七章参考文献：

　　[1]Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, Davis A, Hammond TR, Kamitaki N et al. Schizophrenia risk from complex variation of complement component 4.Nature2016; 530: 177-183.

　　[2]Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics C. Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci.Nature2014; 511(7510): 421-427.

　　[3]Van Os J, Kenis G, Rutten BP. The environment and schizophrenia.Nature2010; 468(7321): 203-212.

　　[4]Smoller JW, Finn CT. Family, twin, and adoption studies of bipolar disorder. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2003 Nov 15;123C(1):48-58.

　　[5]Craddock N, Jones I. Genetics of bipolar disorder. J Med Genet. 1999 Aug;36(8):585-94.

　　[6]Duffy, Anne,et al. "The emergent course of bipolar disorder: observations over two decades from the Canadian high-risk offspring cohort." American Journal of Psychiatry (2018): appi-ajp.

　　双相障碍患者很可能同时伴随一些心理问题。一般采取心理干预和自我调整。特别关注：目前内心冲突是什么？情绪表现和主导思维是什么？与早年生活经历的关系是什么？困扰可以靠自己解决吗？对正常生活的影响有多大？

　　认知行为疗法、正念冥想等，详见第十二章。

　　总说成年人要学会与自己和解，但“与自己和解”到底是什么意思？

　　“我好像总是无法对自己满意” 丨KY漫画连载1

　　一隻鹿：治愈之路： 自我慈悲入门指南

　　停止对自己的批评，抱抱自己吧 | 自我关怀的力量

　　受害者思维，正在透支你的人生

　　治愈了家庭，就治愈了整个世界。

　　一隻鹿：童年经历与个体发展（一）：被遗忘的内隐记忆

　　一隻鹿：童年经历与个体发展（二）：歇斯底里的父母与濒临窒息的孩子

　　一隻鹿：童年经历与个体发展（三）：“少年老成”的心理代价

　　一隻鹿：复杂型创伤后应激障碍 | 童年经历与个体发展（完结篇）

　　一隻鹿：有害的家庭动力和看不见的创伤

　　“还是会害怕失去你” | 客体恒常性与被遗弃的恐惧

　　壹心理：比“讨好”人格更可怕的，是“沉默”人格 | 表达创伤是怎样毁掉你的？

　　单纯心理问题，没有特别的建议。精神疾病选择什么流派，后面会介绍治疗指南推荐。

　　心理动力学治疗VS认知行为治疗，从案例看不同治疗技术的区别

　　心理咨询流派这么多？我该如何选择？

　　需要精神科医生做出明确医疗诊断。《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）《精神障碍诊断与统计手册第五版》(DSM-5)《中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版》(CCMD-3)

　　实现精准诊疗必须找到疾病生物学标记。现有生物学标记研究存在无法独立验证、不是个体化指标、不具有生物学意义等问题，无法满足临床精准诊断的需求，所以目前仍然采用临床现象学诊断。

　　近几年，精神疾病生物学标记物研究已经有了突破，我们有理由相信，未来精神疾病可以做到个体精准诊断，把误诊的概率降到最低。前沿脑成像、基因组学及蛋白质组学、神经认知工具有望服务于临床诊断，很多研究都在围绕血液、神经认知及行为学生物标志物寻找个体化的诊断标记物。2020年3月《Nature Medicine》发表的研究首次发现了纹状体环路功能异常是精神分裂症的有效生物标记，同时双相情感障碍患者也具有弱于精神分裂症患者平均水平的显著的纹状体功能异常趋势。

　　药物是治疗的基石。有研究显示，联合心理教育、认知行为治疗、家庭治疗、人际社会节律治疗等可以使复发率下降约15%。

　　1）中华医学会精神病学分会（CSP）主编的《中国双相障碍防治指南（第二版）》

　　2）国外代表性双相障碍治疗指南发布机构国际双相障碍学会（ISBD）国际神经精神药理学会（CINP）美国精神病学协会（APA）加拿大心境和焦虑治疗指导组（CANMAT）世界生物精神病学会联合会（WFSBP）美国退伍军人事务部退伍军人健康管理局（VHA）英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）英国精神药理协会（BAP）澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）

　　治疗指南可登录相关官网查阅最新版本。

　　1）复诊时与医生讨论上次处方药物的风险和收益。

　　2）找到合适药物可能要经历试验和错误，过程要耐心，有些药需要几周甚至几个月才见效。随着症状变化药物也要作出相应调整。千万不要私自减少剂量或停药。

　　3）目前脑部疾病治疗很难找到特异性药物靶点，这是精神药物副作用的主要来源之一。神经网络由相似的神经细胞和突触连接形成，不同的神经网络有不同的功能。药物目前只能针对分子和细胞，无法分辨不同神经网络，所以调节某个功能时可能会影响其它功能。

　　4）注意非精神科处方药可能造成的医源性影响。复诊时如实与医生讨论所有正在使用的处方药。比如大环内酯类抗生素可抑制抗癫痫药物（丙戊酸、卡马西平）的代谢，导致血药浓度升高。

　　1）无抽搐电休克（MECT）：一般用于抑郁特别严重，有反复自杀念头，或者躁狂特别严重的患者。

　　2）联合时间（睡眠剥夺+光疗法）疗法：有研究显示可用于治疗抑郁发作。

　　3）经颅磁刺激（TMS）：对于抗抑郁药无响应的患者来说也是一种选择。

　　1）《中国双相障碍防治指南（第二版）》未作推荐

　　书中列举分析了几种疗法：认知行为疗法、辩证行为疗法、家庭治疗、人际社会节奏治疗。

　　2）国家卫健委《精神障碍诊疗规范（2020版）》推荐

　　双相障碍Ⅰ型：躁狂急性发作，心理治疗疗效证据不足。抑郁急性发作，联合社会心理干预对患者有益，其中认知行为治疗、家庭治疗、人际与社会节律治疗有证据表明有效，选择时应基于个体情况及需求。如果是混合发作，联合认知行为治疗、家庭治疗、人际与社会节律治疗等社会心理干预对混合发作患者有一定获益。巩固维持期，治疗技术以正念治疗、人际与社会节律治疗、 认知行为治疗等为宜，良好的心理治疗及心理健康教育对稳定患者情绪和提高依从性等有帮助。

　　双相障碍Ⅱ型：轻躁狂急性发作，未推荐心理治疗。抑郁急性发作，心理治疗应积极进行，给予患者全面支持。联合认知行为治疗、人际与社会节律治疗、正念治疗等心理治疗可能对患者有一定获益。巩固维持期，以药物治疗为主。心理治疗在巩固维持治疗期应尽早开展以预防发作，提高患者的治疗依从性和恢复心理社会功能。

　　3）2016版BAP指南推荐

　　未接受长期治疗的患者，必要时考虑家庭治疗、认知行为治疗、人际关系疗法作为辅助治疗，可缩短急性抑郁发作时间（原文注：低质量证据）；难治性双相抑郁患者，极少有证据支持单独采用心理治疗（无药物）对双相急性发作有效，推荐单独心理治疗的研究极为罕见，且一般为极低级质量，尚需更多证据证明其有效性。

　　4）2016版CANMAT指南推荐急性期：认知行为疗法、人际关系疗法、行为激活（均为一线）维持期：认知行为疗法、正念认知疗法（均为一线）

　　5）2017版CINP指南推荐

　　成人急性双相抑郁发作，结合患者的个人喜好及治疗可及性，考虑在药物治疗的基础上联用认知行为疗法，但永远不要单独使用。若患者共病焦虑，可以考虑联用正念治疗。

　　6）2018版ISBD/CANMAT联合指南推荐维持期：精神病学健康教育（一线）认知行为治疗（二线）家庭关注治疗（二线）抑郁期：认知行为治疗、家庭关注治疗（无一线，均为二线）

　　1）最重要的事情

　　治疗时每天保持放松和积极，任何与此违背的事情都不要做；定期复诊，与医生保持良好交流，治疗方案遵医嘱；了解疾病科普知识；主动管理情绪；每天同一时间服药；财产妥善管理；发作期推迟重大决定；了解自身弱点和触发因素；接受患病事实，坚定治疗信念；安慰剂效应充分证明了心理暗示的力量，你比你想象的要坚强得多。感谢自己在同地球上最严重的疾病之一的抗争中表现出的力量和勇气。注意心念漂移，活在当下；注意关注点，感恩生活；追问行为动机；拒绝自我评价；矫正或忽略消极思维。

　　2）心境监测

　　持续记录每日状态可以在复诊时为医生提供回顾性评估，有助于识别前驱期症状和调药。

　　注意防止过度识别，别把短暂而常见的喜悦解读成躁狂的预兆而陷入焦虑，别草木皆兵、逃避工作、逃避社交、依赖照顾、处处设防、过分避免外界干扰。实际上很多病人都拥有成功人际关系和卓越成就。辨别的重点在于是不是清楚的了解疾病的所有症状表现和自己的特异性表现。

　　3）如何调整饮食？

　　MIND饮食法、补充BDNF、微量营养素、益生菌。详见第四章第3节。

　　避免同时服用MAO抑制剂和含酪胺的食物，如过熟的香蕉，发酵的奶酪，陈肉，葡萄酒，大量酱油；牛肉干等富含硝酸盐的食物会导致躁狂急剧上升；葡萄柚汁可能会增加许多双相药物的血药水平，如抗抑郁药（舍曲林、氟伏沙明）抗焦虑药（丁螺环酮）抗癫痫药（卡马西平）抗精神病药（喹硫平、齐拉西酮）镇静催眠药（氯硝西泮、阿普唑仑、安定）。

　　哪些营养保健品可用于治疗精神障碍？——2022年WFSBP/CANMAT指南核心推荐 | 指南共识

　　3）保证睡眠质量，特别是睡眠节律

　　详见第四章第3节。

　　4）减压，特别是防止慢性压力

　　详见第四章第3节。

　　5）锻炼有很多益处

　　详见第四章第3节。

　　6）寻找以支持方式倾听自己的人，建立支持网络，防止社会隔离

　　详见第四章第3节。

　　7）防止酒药共用，最好不要吸烟

　　酒精和非法物质可改变脑结构及功能，诱发心理及认知改变。酒精是抑郁发作的主要因素。研究显示，烟草是患者消费最多的滥用物质。与不吸烟患者相比，吸烟的患者存在更严重的症状、快速循环的频率更高、自杀风险更大、更多的住院时间、更差的生活质量，而且，他们心血管和呼吸系统死亡率分别是一般人群的2倍和3倍。越来越多的证据表明，吸烟会影响药物和心理治疗的有效性和安全性。

　　国际双极基金会（IBPF）医疗总监、儿童和青少年精神病学家 DeeAnn Wong 建议：

　　1）对于青少年保持定期、可预测的每日作息时间表保持规律的就寝和起床时间，特别是喜欢熬夜的青少年鼓励每天至少20-30分钟的身体活动电子产品、看电视每天不超过 2 小时限制能量饮料和咖啡因保持倾听，让他们发泄，如果有暗示绝望或自杀倾向的话语，尽快带他们去急诊确保他们正确服用所有药物如果你的孩子是拥抱型的，那就给拥抱观测每日表现，识别是否有复发迹象

　　2）对于成年人询问他们需要何种帮助。对一个人有帮助的东西可能对另一个人没有帮助定期陪同他们一起检查，特别是当他们正在痛苦的挣扎时邀请他们参加活动。如果被拒绝，不要气馁，继续邀请。有时，邀请足以让他们知道自己并不孤单人们往往在危机发生后的几天到几周内会获得最多的支持，但之后的几个月甚至几年，他们同样需要你尽量不要“告诉”对方该做什么，这可能会被认为是判断性或专横的，没有效果可以只是倾听，让他们发泄，不必“修复”他们的情况避免使用“嗯，我感觉你和一样的时候就会如何如何”这样的陈述，可能会令人反感如果他们发表关于自杀的声明并拒绝就诊，请采取强制措施。他们可能会生气，但你会挽救他们的生命观测日常表现，识别是否有复发迹象

　　此外，针对夫妻间的建议有：照顾好自己。为了帮助你的爱人，你首先要照顾好自己。不要忘记爱好或忽视你平常的健康习惯。充分休息。如果你的爱人躁狂发作让你无时无刻无法睡觉，你将不太能应对好双相情感障碍带来的挑战。保护自己身体和财务安全。如果爱人躁狂发作坚持开车就拒绝乘坐。如果依靠爱人支付租金或账单，请提前确保能够付款。请考虑对信用卡购买或现金提取设置限制。调查报告称，患者被解雇的可能几乎是普通人的两倍，因此制定财务计划非常重要。划定自己的极限。评估需要多少支持以及您实际能够提供多少支持。过了某个点记得保护自己。从一开始就要清楚的向爱人表明，绝不能越过哪些界限。如果爱人拒绝，请准备好退出策略。帮助爱人观测心境，提醒服药和看医生。如果你有许可，可以和医生交谈，你的视角对于医生全面了解病情可能是无价的。订立治疗约定。不要等爱人出现症状才沟通交流。躁狂会降低自我意识，抑郁会损害行动能力，病人有可能会觉得自己受到了批评。提醒爱人你的支持，你在这里，想帮忙。与爱人约定，如果出现某个警告信号就采取某种行动。可能是针对特定症状的，比如出现冲动就交出车钥匙，如果出现自伤感就去就医等等。

　　家庭应对精神疾病的50条建议「专家观点 」 (qq.com)

　　重性精神疾病患者居家康复

　　中国精协家属工作委员会编写的康复期参考手册：患者家庭问答——怎么办

　　美国精神病学协会会员凯文·万德勒博士建议：了解疾病知识。如果你正在努力支持某个朋友克服疾病，第一步就是了解相关知识，消除对疾病的误解，了解如何治疗，了解你的朋友发作期可能会发生什么，包括危险行为的可能性。倾听朋友的心声。你的朋友希望像普通人一样感到被倾听。不要让他们因为表达真实想法和情感而感到自己是愚蠢可笑的。作为一个积极的倾听者，最好保持冷静和注意力，不用提供建议，不要试图参与争论。提问。你的朋友可能不想被区别对待，但不意味着你不能问你关心的疾病问题。这表明你有兴趣了解更多信息。不要假设你的朋友一定不愿意和你谈论病情，如果你不问这个，似乎是在试图假装其不存在。但如果你的朋友变得不舒服，请回避这些问题。让你的朋友知道你和他在一起。患者很容易养成一种对抗世界的心态，感到被误解，没人站在自己这边或者每个人都在评判自己。让你的朋友知道你站在他这边。这不意味着你同意他们所做的一切，但是意味着你无论如何都关心他们。当你的朋友感到沮丧时，为他们提供积极的肯定。不要试图把你的朋友推入还没准备好的事情上，无论是治疗还是其它。但如果看到紧急情况或有潜在危险，那就不同了，可能需要医疗干预。计划共同活动。社会孤立对患者太常见了。努力为你的朋友防止这种情况。你不仅可以提供一个积极倾听的耳朵，还可以计划可以一起做的活动。这些活动不必复杂，可以像每日散步一样简单。小步骤可以产生很大的不同，特别是当患者觉得难以控制症状时。耐心和理解。患者确实无法控制很多事情，如果看到自己的朋友们对自己感到沮丧，可能会对患者的精神状态造成很大损害。作为朋友，尽量找到处理这些感受的方法，不要让患者看到。患者不仅可能对自己的行为和感受感到沮丧，还可能会觉得自己是一种负担。提醒患者为接受治疗而采取的小步骤，坚持治疗计划都是值得庆祝的。帮助你的朋友减轻生活压力。患者经历压力可能会使症状恶化。以任何可能的方式帮助朋友减轻压力。最后，你也需要照顾好自己。有时候你可能需要离开——不是离开你的朋友，而是暂时离开情况。允许自己自由地这样做，而不感到内疚。请记住，你需要在生活中保持平衡。寻找快乐和缓解压力的方法，即使你正在帮助你所关心的人处理严重的精神疾病。

　　第八章到第十章参考文献：

　　[1]Bauer M, Andreassen OA, Geddes JR, etal. Areas of uncertainties and unmet needs in bipolar disorders: clinical andresearch perspectives. Lancet Psychiatry. 2018 Aug 23. pii:S2215-0366(18)30253-0.

　　[2]A neuroimaging biomarker for striatal dysfunction in schizophrenia.2020 March 23.

　　[3]Fernanda C Gabriel, Manoela Oliveira, et. al. Nutrition and bipolar disorder: a systematic review. Nutritional Neuroscience (IF 4.994) Pub Date : 2022-05-24

　　[4]Cuirong Zeng, Yan Qiu, Sujuan Li, Ziwei Teng, Hui Xiang, Jindong Chen, Xiangxin Wu, Ting Cao, Shuangyang Zhang, Qian Chen, Haishan Wu, HuaLin Cai. Effect of Probiotic Supplements on Oxidative Stress Biomarkers in First-Episode Bipolar Disorder Patients: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Frontiers in Pharmacology (IF 5.810) Pub Date : 2022-04-26

　　[5]Henry A. Nasrallah, MD. Your patient’s brain is different at every visit. Current Psychiatry. 2019 May;18(5):6,8,10

　　[6]https://tringali-health.com/new-posts/gut-health-affect-mood-disorders/

　　[7]Painold A, M?rkl S, Kashofer K, et al. A step ahead: exploring the gut microbiota ininpatients with bipolar disorder during a depressive episode. Bipolar Disord.July 6, 2018; E-pub ahead of print.

　　[8]Khambadkone SG, Cordner ZA, Dickerson F, et al. Nitrated meat products are associated with maniain humans and altered behavior and brain gene expression in rats. Mol Psychiatry. July 18, 2018; E-pub ahead of print.

　　[9]Sikkens, D.,et al. "Combined sleep deprivation and light therapy: clinical treatment outcomes in patients with complex unipolar and bipolar depression."Journal of affective disorders (2018).

　　[10]How Can A Family Support Their Child or Loved One Living with Bipolar Disorder? - International Bipolar Foundation (http://ibpf.org)

　　[11]Tips on Living with Someone with Bipolar | The Recovery Village

　　[12]How to Help a Friend with Bipolar Disorder - The Recovery Village Drug and Alcohol Rehab

　　引用国内外治疗指南正文已写明，此处略。

　　1）相互连接的神经元组成的通路。控制着我们的方方面面，如：担忧环路、习惯环路、疼痛环路等。

　　2）每个人都有自己更容易激活的神经环路。如，由于担忧环路活性不同，某些人会比其他人更容易担忧。焦虑的原理是恐惧环路被激活，担忧的原理是计划决策环路过度激活。

　　1）神经可塑性体现在大脑被外界刺激影响而随时可以产生变化。当你长期练习某一种大脑功能，就可以让负责这个功能脑区的神经连接生成和巩固。

　　2）大脑会修剪错综复杂的神经连接，把用得很少的神经连接修剪掉，只留下重要的、反复使用的神经连接，让大脑的能量和物质得到高效使用。每天坚持练习弹钢琴，大脑中负责手指活动的脑区就会长出更多的神经纤连接，但是如果偷懒几天没练，几天后当重拾就会觉得生疏许多。

　　1）大脑是一个复杂动态系统，通过数十亿神经元的电化学信号进行信息传递。科学的比喻就如同城市交通系统。

　　2）城市交通中，改变一个信号灯就会导致或逆转交通堵塞。所以改变某条神经环路的活性，就可能导致或逆转抑郁进程。我们做出的每一个决定，都会获得级联效应。

　　1）大脑会自动响应情绪信息。自主情绪反应并非完全可控，杏仁核情绪反应是无意识的。如无论是否有意关注，杏仁核都会对愤怒的声音做出响应。

　　2）有些人杏仁核情绪响应更活跃，需要前额叶、腹侧前扣带回更强的调控来避免负面情绪反应。而另一些人摆脱负面信息要轻松很多。

　　1）涉及海马和杏仁核。简单的记忆由海马编码，当记忆包含情绪内容时，杏仁核对挥之不去起了重要作用。

　　2）情绪越糟糕，情境记忆消极提取倾向越严重，也就是说，更容易回忆起发生过的伤心往事，而非快乐记忆。反之亦然。所以，当我们情绪糟糕的时候，回忆的往事并不是纪录片，而是二次加工的悲剧电影。

　　1）涉及前扣带回和杏仁核。前额叶、前扣带回、杏仁核三者联系紧密，影响其中一个，情绪就会变化。杏仁核活性升高会影响前扣带回关注哪些信息和背侧纹状体做出什么习惯，情绪环路会影响注意力环路和习惯环路。

　　2）情绪越糟糕，大脑消极倾向越严重，越容易关注负面信息，产生负面思维。关注积极方面可以逆转这个过程。

　　1）前额叶、伏隔核、背侧纹状体、边缘系统四者交流的结果。科学的比喻就如同国会议员辩论投票。

　　2）前额叶的选择基于长远利益。伏隔核的选择，基于快速获得快感。背侧纹状体的选择，基于习惯行为。边缘系统的选择，基于应激反应。前额叶是唯一关心长远利益的脑区，但是很遗憾，它常常被投票否决。

　　1）我们每天多数行为都出于习惯。大脑运作原则是省力，因为这样可以得到更多休息。没有习惯环路，大脑就会死机，生活中的琐事将占据一切大脑资源。比如，你在某个早晨有愣住去想应该先系左边鞋带还是右边鞋带吗？习惯出现时，大脑不再完全参与决策，要么完全静下来，要么集中做其它任务。只要基底核完整无缺，习惯暗示就会不断出现，行为会在不用思考的情况下发生。习惯从来都不会消失，被嵌入了大脑的结构中，而这对我们来说是莫大的优势，如果每次放完假后都要重新学习如何开车，那就太糟糕了。问题是大脑无法分别好习惯和坏习惯，所以习惯会一直蛰伏在你的大脑内，等待暗示和奖品的出现。

　　2）习惯包括例行行为和冲动。背侧纹状体控制例行行为，伏隔核控制冲动。

　　3）习惯来自于重复。相同行为会强化背侧纹状体形成特定反应模式，让神经细胞之间的联系越来越紧密，未来更容易激活，让我们只想按照熟悉的方式做出行为。这个过程由三步组成：第一步，存在一个暗示，让大脑决定使用哪种习惯。第二步，存在一个惯常行为，包括思维情感和行为。第三步，奖赏，让大脑辨别出是否应该记下这个习惯环路以备将来之用。慢慢地，这个由暗示、惯常行为、奖赏组成的习惯环路会越来越自动化。即便有些人记不住自己的年龄或者几乎什么都记不住，但依然会出现看上去复杂得不可思议的各种习惯，所有人每天都在依赖相似的神经过程生活。从表面上看，这些选择都是理性思考的产物，但实际上是我们大部分人几乎没有注意到或不能理解的例行行为和冲动发挥着影响，这也是一部分潜意识的脑神经科学解释。

　　1）冷静放松时前额叶能很好地运作。感到焦虑和压力时，控制力会转向背侧纹状体和伏隔核。压力可以引起背侧纹状体释放多巴胺，激活压力应对习惯，夺取理性脑控制权。

　　2）压力应对是习惯环路最根深蒂固的部分。充满压力的人会表现出更多的习惯而非目标导向行为，一直做出相同的无意识选择。

　　3）压力中的大脑中对话是这样的——背侧纹状体：我们应该这么干，我们一直都这么干。前额叶：这么干不能帮我们达到目的啊！伏隔核：那块蛋糕看起来好美味啊！

　　4）少量压力反而有利于我们养成的新的习惯，比没有压力时改变习惯的效果好得多。

　　5）2021年《美国科学院院刊》发表的研究显示，大脑的两个决策中枢包含一种特殊神经元，这种神经元专门负责监控身体的内部变化。过多的唤醒会降低决策神经元的数量并增加监控神经元的数量，导致延迟/错误决策。

　　1）消极防御机制是为了逃避痛苦而对自己撒的谎，如逃避、压抑、否定、退回、合理化等形式，会造成压力缓解后的退缩和恐惧，一般是早期不良环境刺激或成年后巨大压力造成的，实际上是过时的“移情”地图。

　　2）从脑神经科学的角度看，我们早期面对不良环境刺激或成年后面对巨大压力时，如果没有理性看待和解决问题的能力，出于自我保护和减少痛苦的本能，很容易采取逃避、压抑、否定、退回、合理化等压力应对方式，久而久之就会形成习惯，未来在相同压力情境下，习惯环路被激活，就会在理性脑失去控制权的情况下，由背侧纹状体驱动做出相同行为，甚至边缘系统直接出现应激反应。

　　3）防御机制不会因为你意识到它们的存在就消失，因为神经环路一旦形成，就会一直存在，若想改变只能另建新的习惯环路。根深蒂固的习惯环路就像我们在最常走的那条路上留下的车辙，总是不自觉地沿着那些车辙走。

　　参考文献：

　　[1]亚历克斯科布. 重塑大脑回路. 机械工业出版社, 2018.

　　[2]查尔斯杜希格.习惯的力量.中信出版社.2013

　　[3]约瑟夫布尔戈.为什么我们总是在逃避.中国友谊出版公司.2019

　　[4]https://www.pnas.org/content/118/35/e2014781118#ref-4

　　[5]大脑神经可塑性——终身成长的底层机制 | 芒格学院 (http://madewill.com)

　　[6]神经可塑性与记忆-复旦大学脑科学转化研究院 (http://fudan.edu.cn)

　　习惯环路一旦形成，就会一直存在。改变习惯性思维和行为，只能另建新的习惯环路。

　　1）重复练习，是编码储存到背侧纹状体的唯一途径。

　　2）练习得越多就越不需要考虑你在做什么。大量练习甚至可以让一个人在完成一项任务的同时想着其他事情或者什么都不想。例如，钢琴家可以演奏一段复杂的音乐，而不用考虑接下来演奏哪个音符，停下来思考反而会干扰完美的表现。

　　研究表明，新习惯一旦出现，就会像其它习惯一样变成自然而然的活动。习惯的力量很强大，也很脆弱，甚至细微的变化都会终结旧习惯。改变暗示和奖赏，就可以改变习惯。如何做呢？保持警觉，观察暗示的出现，然后做出不同的选择，一遍又一遍地练习，之后给自己奖赏。比如，把最好吃的东西放在晨起正念之后。

　　1）激活前额叶：习惯一旦形成，只能依靠激活前额叶。动物生活在冲动和例行行为中，人具有有意识控制行为的能力。

　　2）下定决心，宣誓主权：改变的关键在于意识到自己从来没有执行预期，牢记目标，继续尝试。如果失败就放弃，纹状体只能学会放弃。脑区对话中，每次都坚持目标，那些说放弃的声音就会越来越弱。

　　3）增加5-羟色胺：晒太阳可以促进5-羟色胺合成并保护其不被转运体吞噬；按摩可以促进5-羟色胺释放、降低压力激素、提升多巴胺；运动可以促进5-羟色胺的生产和释放，特别是有氧运动；回忆积极往事可以促进前扣带回释放5-羟色胺，回忆糟糕往事会减少5-羟色胺。因此，回忆积极往事有两个效果：促进5-羟色胺的产生、减少糟糕往事的回忆。试着让积极回忆更具体，最好记录下来作为以后的参考。

　　4）集中意志力：意志力=前额叶注意力+足够的5-羟色胺。意志力是有限资源。每次抑制冲动，都会使抑制其他冲动变得困难。抵抗冲动的子弹是有限的，集中火力。

　　5）自我肯定：关注自身积极品质，改变习惯更容易。自我肯定大量释放5-羟色胺、激活内侧前额叶，有助于前额叶控制纹状体。自我批评和挫败感是压力的主要来源，压力又导致重复做出老习惯。对自己不满会阻碍训练大脑。

　　6）新习惯在开始养成的时候错误和反复会特别多。前额叶集中注意力时才能控制纹状体，但前额叶有很多任务要处理。纹状体像一只被训练的小狗，如果你不小心掉下一块饼干被小狗吃掉了，你不会真的生气吧，小狗本来就是这种天性，这说明小狗还有待训练。如果让小狗过度紧张，只会导致它在地板上撒尿。

　　酷炫脑：当大脑想让我们放弃时，我们要如何战胜它

　　参考文献：

　　[1]亚历克斯科布. 重塑大脑回路. 机械工业出版社, 2018.

　　[2]查尔斯杜希格.习惯的力量.中信出版社.2013

　　举一个常见的例子：早晨闹钟响起，你有两个选择：一个是起床吃饭，一个是再睡五分钟。如果选择起床吃饭，瞬间你就开启了蝴蝶效应，专业的说法叫级联效应，大脑开始思考有时间先吃早饭再上班，几种神经递质激活，情绪开始改善，同时大脑告诉肾上腺不需要压力激素皮质醇，这些变化在你开始准备早饭时就开始发生。

　　正向循环最重要的环节：一旦开始运行起来，接下来就会自我驱动。原因和效果相互交织、相互依存。当你意识到这一点，精神状态就会极大改善。只需记得，大脑只是处于一种特定模式中，要做的就是做点什么改变这种模式——任何事都可以。如果找不到起床的理由，那就不找理由，直接起来。一旦海马意识到环境发生变化，就会触发背侧纹状体做出习惯行为，或者触发前额叶找一个新的理由。神经环路有能力让大脑重回正常状态。只需制造一些积极情绪就能开启这一进程，引发更多积极变化。正向循环的效率已被科学证明太多次。

　　走路一分钟、洗一个盘子、发一封邮件，都是推动力，都会影响环路调谐方式，包括脑电、化学组成、新生神经元。有时可能感觉行动并没有用，其实大脑正在发生许多难以觉察的变化，慢慢修正环路，释放积极神经递质，减少压力激素释放。所以不用担心努力是否有用，不用问自己为什么还没好起来，只要全神贯注投入生活。

　　第一件事优先级不高也没关系，因为环路会相互影响，所以解决方案并非总是直接的。先做其他类型的活动，比如约朋友玩、睡个好觉、感激心态，都有助于大脑跳出现有状态。一旦多巴胺开始释放，就会有积极性做优先级高的事情。

　　你也许会想：我厌倦了，这样做真的没用。其实对于大脑这样的复杂动态系统，相同动作在不同时刻会引发不同反应，类似城市交通——周五早高峰，道路施工会引起交通拥堵，但换作周六，就不会影响交通。

　　每个人开启正向循环的有效方式都不同。找到适合自己的解决之道。

　　注意，没执行的决定只是想法，执行的决定才能开启正向循环。

　　参考文献：

　　[1]亚历克斯科布. 重塑大脑回路. 机械工业出版社, 2018.

　　认知行为疗法的创始人是美国心理学家贝克，相关的还有心理学家埃利斯的理性情绪疗法，梅肯鲍姆的认知行为矫正治疗。认知行为疗法结合了认知疗法和行为疗法，认为人的认知会影响人的行为，行为又会反作用于认知，挑战患者的负性认知，修正不良认知过程，使之与现实相适应。 自动化思维：对特定情境的反应。错误观念不加注意很可能形成思维习惯保存下来。图式：稳定的认知结构，包括对信息描绘和分类的各种规则，往往是难以触及的、深层的内容。图式是早期学习建立的，由孩子与重要他人的互动情况发展起来的，图式既有差异性，又有共同性。如抑郁图式常包括挫败、无价值等主题。功能失调的图式在无症状期休眠，发作期激活，随着病情加重，逐渐替换现实图式，破坏自我客观性、现实检验性的认知过程。充分渗透的图式可以修改原本功能失调的图式。寻找图式的方式：观察自己的自由联想、反刍性自我内言、梦的特征性主题。核心信念：支持表面信念的核心部分，是所有信念的基石。少数几个核心信念经常是个案所有困扰的来源，这些信念被患者认定为绝对真理，即认为事情就应该如此。

　　认知行为疗法中的核心信念是潜意识吗？思维决定情绪和行为，情绪和行为也能影响思维。情绪ABC：引起情绪和行为后果（C）的直接原因不是事件（A）而是认知和评价而产生的信念（B）十大消极扭曲思维：非黑即白、以偏概全、一滴墨水染黑一片海洋、正面或中性事件的负面解读、读心术和消极预测、灾难化或最小化、情绪化推理、应该和必须、贴标签、罪责归己。

　　认知重组（指南）|治疗师援助 (therapistaid.com)自救态度。很多患者都经历过顽固不化拒绝做任何事帮助自己。只要愿意帮助自己，都能好起来。对症下药。针对症状使用工具、复习理论。一半患者只要心情抑郁，就会打开《伯恩斯新情绪疗法》，找到最有帮助的内容重新读一遍。长效机制。目标、习惯、欲望、恐惧每时每刻都在竞争有限的大脑资源。不是东风压倒西风，就是西风压倒东风。很可能要和抑郁症大战三百回合。每天不断刺激不断巩固，每一次倒退意味着激活消极习惯回路。书面练习。书面练习能产生深刻改变，念头错综复杂，转瞬即逝，如果只在心中过一遍，还没弄清怎么回事就被群殴一顿。感受好转与实际好转不同。感受好转是沉浸式学习顿悟使症状暂时消失。实际好转是自知，主动使用自救工具提振情绪；自信，相信自己有解决问题的可能；自我关怀，无论处境如何，都拥有自爱和快乐。宣泄和顿悟只能带来感受好转，无法改变习惯。如果思维习惯、生活方式发生重大转变，就不那么容易堕入抑郁的深渊。

　　心理治疗推荐选择认知行为治疗师；自助学习推荐《伯恩斯新情绪疗法》中国城市出版社。作者戴维·伯恩斯是美国斯坦福大学医学博士、心理学家、认知疗法发展者之一。

　　正念冥想有助于改善注意力及放松，常被整合进入认知治疗，形成正念认知疗法，即：冥想练习+压力应对认知。很多研究显示，正念冥想对大脑有很多益处。比如：提高专注力、增强疼痛耐受性、降低压力和焦虑水平等等。

　　正念疗法在精神科的现状——研究热点、经典文献

　　多进行这项活动，大脑反应更快

　　目前，探讨冥想不良事件的研究文献相比于探讨冥想益处的研究文献要少。我们应该综合正反两方面的研究，客观看待正念冥想的作用和影响，科学练习。

　　一篇探讨冥想相关不良事件的系统综述共纳入83项研究，时间跨度近50年，不良事件汇总发生比例为8.3%，包括焦虑、抑郁、认知异常、躯体紧张、幻觉等，结果显示冥想与心理治疗不良事件总体发生比例大致相当。2019年发表的一项临床研究综述显示，不良反应总体少见（0–10％）且未发现直接归因于正念干预。还有研究显示，以正念为主要组分的干预在多个症状维度均显示出获益，意味着平均而言，正念更有可能对精神病患者有益而非有害。此外，针对脱落患者的分析显示，没有证据表明患者在治疗期间因精神病发作而退出研究。

　　有研究建议，精神疾病患者学习正念冥想，最好由有经验、接受过培训和督导的医生引导，缩短冥想时间，避免长时间止语，使用简易的锚定技术，以及接地气的简单指导语。

　　自助学习推荐《多舛的生命：正念疗愈帮你抚平压力、疼痛和创伤》机械工业出版社。作者乔恩·卡巴金是美国麻省大学医学院的荣誉医学博士、马萨诸塞州医学院的名誉退休医学教授、正念减压课程的创始人。

　　1）觉知之道：觉知通过此刻有意识、不评价的专注而实现。努力保持从一个瞬间到下一个瞬间的觉知。

　　2）关系之道：发现自身完整性、学习成长疗愈的内在资源。主动回应身心压力、形成和解共处的新型关系。

　　3）存在之道：正念不是治疗技术，不是实现某种目标的工具。

　　错误心态是强烈的期待、快速好转的企图、寻求特殊感觉、美好状态（放松、平静、领悟）。即使是巧妙的追求，也会破坏正念的基本态度。如果认为没有用而仍然去做，很可能没有用。如果认为一定有用，成为一个忠实信徒，很可能也会失望。正确心态是试验的态度。不知道会不会有用，虽然有疑问，但尽力尝试，看看会发生什么，单纯为了正念而正念，把能量投入到每个瞬间的体验。对待进展采取不评价，仅仅任其发生。人们很自然会被进步的迹象所鼓舞（专注平静、感到释放、放松自信、身体变化、新鲜舒适）。一旦心念开始评价体验，就会与体验产生距离，把体验变成叙事。急于开始所谓更好、更重要的事而仓促做完当下的事，生活就变得苟且了。把注意力带入任何时间、任何处境中，而不仅仅是在专门练习时间里。

　　4）关键：从修正问题转向觉知接纳。念头只是觉知视野中的心灵事件，如同天空中来来去去的云朵，无论内容和感情色彩如何，都不必个人化，不必当真。

　　1）不评价

　　不评价自我，评价世界，评价体验，不根据好恶贴上好、坏、中性的标签。中性的人和事常常被摒弃于意识之外。时间没有好坏。每个瞬间都有价值、都可以与之工作。痛苦的瞬间、忧伤的瞬间、恐惧的瞬间、愤怒的瞬间是学习成长疗愈改变的最好机会。当评价从内心升起的时候，意识到这是评价。不用对评价加以评价、把事情搞复杂。感受不是事实。念头不是真相。不审查念头的内容和感情色彩、不卷入情感风暴。

　　2）耐心

　　唤醒时机是激越不安的时候，不停评价的时候，紧张急躁的时候，觉得自己没有改变的时候。错误强求是掌控事情的企图，强求某事发生发展的企图。如同睡觉，须得营造入睡环境，无法由强力意志达成，努力会制造紧张和沮丧。如实观照事物，不需要改变什么。蝴蝶会在该出现的时候出现，事情会按照自己的时间展开。

　　3）初心

　　经验主义、认知固化、想当然。当你见到熟人时，是在用新鲜的眼光看他，还是在用你的眼光看他？是在用纯净的头脑看世界的本真，还是在透过想法和情绪的面纱看世界？世界是运动的，变化是绝对的。没有哪个瞬间和别的瞬间完全相同，每个瞬间都独一无二、包含独特可能。每一个瞬间都可以作为崭新的、重新开始的机会。

　　4）信任

　　你是身体、心灵的世界级专家。当身体告诉你停下来或退一步，如果不去倾听，就可能伤害自己。冥想精神强调做自己。老师、书籍、录音带、软件只是指导、建议，模仿别人是朝着错误的方向前进。

　　5）无为

　　脱离自动导航、行动模式、目标导向。让每个瞬间的体验存在，因为它已经在这里了。跨出时钟，安住于无止境的当下，即使片刻，心念也会变得平静。仅仅对发生的一切加以关注。如果感到紧张，就注意紧张。如果有评价，就观察评价。

　　6）接纳

　　疗愈是与事物如其所是的样子达成共识。愿意看见事物的真相，不把应该强加给体验。对事实否认、抵抗、愤怒，会浪费疗愈的能量。接纳不等于认命、投降、放弃改变。发生的已经发生，因而它已经过去了。爱每个瞬间的自己，而不是达到某个目标后的自己。如果你超重，等体重达到你觉得应该的那样才开始喜欢你的身体和你自己，这不是接纳。超重时依旧爱自己，这是接纳。此刻是爱自己的唯一时刻，是自我接纳、自我关怀的唯一时刻。

　　7）放下

　　评价会导致抓取或推开特定体验的冲动。比如回味愉悦的想法、情感，阻止痛苦的想法、情感。单纯的观察念头内容和情绪能量，像观察天空中的云朵，来来去去，不必卷入其中。看到，放下。不去追逐，不被绑架，不注入能量。如果难以放下某事，不妨把注意力导向抓住的感觉上，看看能抓住多久。对执着的正念依然是正念。

　　8）承诺

　　重构生活日程。重新安排作息，这是正念短期内可能增加生活压力的原因之一。每天留时间给自己，是巨大而积极的改变。把练习当成吃饭，不必喜欢，只是去做。找到舒适自在的练习空间，免受干扰、心无旁骛。正念是全然的觉醒，昏沉的状态不可能培育正念。疲惫时保持专注比较困难。没有人替你生活，只有自己能帮自己，等待别人改善事态徒劳无益。微小正念可能带来巨大改变。幸福是几百件小事的总和。大脑是复杂动态系统，所有输入都重要。阻碍、急躁、疲惫、困惑、拖延、忧郁、焦虑，会逐渐破坏规律练习的意图，但也是最有成果的练习时间。如同肌肉训练，身心压力提供了足够的阻抗。用避免过去的苦难、改善的可能性激励自己。无论处境是否愉快，无论事情是否如愿，坚持不放弃，即使心念叫嚷着想要更多娱乐性。建立愿景。愿景可能来自创伤、压力、了解改变自己的渴望。愿景能使你数月、数年、数十年保持热忱，提醒你照计划行事，处于低潮时，把你带回练习的正途。愿景有时是支撑练习的唯一动力。

　　具体建议阅读《多舛的生命：正念疗愈帮你抚平压力、疼痛和创伤》。可以学会如何处理急性压力、慢性压力，思维、情绪、控制感、环境变化和压力的关系，如何用正念的方式回应人际关系压力、情绪压力等等，学习基本冥想方式如观呼吸、声音、想法、情感的正念、无拣择的觉知、观想治疗等等。

　　人际与社会节律治疗目标是调节患者的社会及生物学节律，维持规律的生活模式，促进积极的社交人际关系及社会角色，以及减轻个体的内在冲突。现有证据显示，该疗法可显著改善患者的社会节律，降低心境事件复发的风险；针对双相 II 型患者的先导研究中 ，该疗法相比于喹硫平并不逊色，两组在抑郁及躁狂症状评分、治疗满意度及患者偏好方面均无显著差异。该疗法疗法旨在解决核心生物学机制：昼夜节律。

　　人际社会节奏治疗 Interpersonal and social rhythm therapy（IPSRT） - 心理学空间 (psychspace.com)

　　第十四至第十六章参考文献：

　　[1]Dean OM, et al. An update on adjunctive treatment options for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018 Jan 25.

　　[2]Farias M, Maraldi E, Wallenkampf KC, Lucchetti G. Adverse events in meditation practices and meditation-based therapies: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2020 Nov;142(5):374-393. doi: 10.1111/acps.13225. Epub 2020 Aug 21. PMID: 32820538.

　　[3]B?ge K, Thomas N, Jacobsen P. Is mindfulness for psychosis harmful? Deconstructing a myth. Br J Psychiatry. 2020 Oct 1:1-2. doi: 10.1192/bjp.2020.165. Epub ahead of print. PMID: 32998787.

　　[4]戴维·伯恩斯.伯恩斯新情绪疗法.中国城市出版社

　　[5]乔恩·卡巴金.多舛的生命：正念疗愈帮你抚平压力、疼痛和创伤.机械工业出版社