8宗食物中毒个案：找出病原体

　　David Vearrier, MD, MPH

　　Associate Professor of Emergency MedicineMedical Toxicology Fellowship DirectorDrexel University College of MedicinePhiladelphia, PA

　　

　　图中显示的是一名食用鱼后出现鲭鱼中毒的男子，可以看到面部特征性的潮红。

　　食源性疾病（FBD）是美国发病率何死亡率的重要原因。美国疾控中心（CDC）估计，每年约六分之一的美国人（大概4800万人）生病，128000人住院，3000人死于FBD。FBD可能由多种云因引起，包括预先形成的毒素、侵入性或产生毒素的细菌、病毒、寄生虫和重金属。根据美国国家疫情报告系统显示，2018年共有1052起疫情，倒置20000人患病，1534人住院，21 人死亡。

　　

　　鼠伤寒沙门氏菌图片，来自美国国家过敏和传染病研究所 (NIAID)

　　沙门氏小肠结肠炎是一种腹泻病，通常由受污染的食物（最常见的是牛肉、家禽或鸡蛋）引起。摄入后，沙门氏菌会附着并侵入肠腔细胞，导致大量液体和电解质流出。临床表现为大量水样腹泻、发热、腹部绞痛、寒战、头痛、里急后重和肌痛。腹泻通常持续 3-7 天。正式诊断是通过粪便培养进行的。这种疾病通常是自限性的，治疗包括液体和电解质的补充。抗生素不会缩短症状的持续时间，可能会延长康复期的持续时间；因此，它们仅用于有侵袭性疾病风险的患者。与单纯性沙门氏菌小肠结肠炎相关的死亡率低于 1%，但如果发生菌血症，死亡率可能会增加到 20-30%。2018 年，173 次 FBD 沙门氏菌病暴发导致 4796 人患病、967 人住院和 7 人死亡。

　　

　　图为革兰氏染色大肠杆菌，一种革兰氏阴性杆菌。不同的大肠杆菌菌株经常与 FBD 相关。

　　患者病史在评估疑似 FBD 时尤为重要。应询问患者最近的旅行、可疑食物的消费情况、最近的抗生素使用情况、生病的接触者以及腹痛（例如，位置和特征）、呕吐物（例如，胆汁性或血性）和腹泻（例如，水样、血腥、大量、恶臭、泡沫或油腻）。CDC 维护有关潜伏期、临床综合征和各种病因的确认测试的在线信息。还提供了可指导临床医生采访疑似食源性疾病患者的标准化问卷，这些问卷用于流行病学调查。

　　产肠毒素菌株是旅行者腹泻的最常见原因；肠侵袭性菌株引起热性痢疾；和肠出血性菌株，例如大肠杆菌O 157:H7，会引起具有溶血性尿毒症综合征（HUS）风险的出血性结肠炎，尤其是在儿童中。

　　

　　一名 35 岁男子出现恶心、腹部绞痛和头痛，起始于他在餐厅吃鲯鳅、炒菠菜和炸薯条时。他否认有任何呕吐或腹泻。经检查，他的面部和上躯干出现皮疹（如上图所示）。以下关于该患者病情的叙述哪项最准确？

　　抗生素可用于缩短病程

　　这种情况常见于长期的神经系统后遗症

　　适当烹调鱼可以预防他的疾病

　　适当清洗菠菜可以预防他的疾病

　　短暂的潜伏期与摄入预先形成的毒素一致

　　

　　答案：E. 潜伏期短与摄入预先形成的毒素一致。

　　潜伏期短（10-30 分钟）和临床表现与鲭鱼中毒（目前更常称为组胺鱼中毒，因为许多病例是由非鲭鱼引起的）。组胺鱼中毒会导致胃肠道 (GI) 不适，伴有恶心、腹部绞痛和腹泻，并且还会出现明显的面部和上半身潮红（如图上所示）。

　　 其他症状包括心悸和头痛；少数患者可能会出现喘息和低血压。食用未充分冷藏的鱼会导致组胺鱼中毒，导致细菌产生生物胺和组氨酸脱羧为组胺。组胺是热稳定的，因此彻底烹饪并不能预防疾病。菠菜与由大肠杆菌引起的FBD暴发有关，包括<大肠杆菌 O157:H7；然而，该患者的潜伏期短。

　　

　　一名 30 岁的女性主诉恶心、呕吐和腹泻，在她吃了煎鲭鱼 6 小时后开始出现。她还注意到排尿时有灼痛感。她一直在家里控制病情，直到第二天喝了一杯冰镇的酒，并注意到她的症状恶化了，拿着冰凉的酒杯导致她的手刺痛。这促使她寻求医疗救助。以下哪种毒素会导致该患者的症状？

　　a、箭蛙毒素               Batrachotoxin

　　b、双鞭甲藻毒素        Brevetoxin

　　c、雪卡毒素               Ciguatoxin

　　d、微囊藻毒素           Microcystin

　　e、河豚毒素              Tetrodotoxin

　　

　　答案：C. 雪卡毒素 。

　　雪卡中毒是一种与食用海鲜有关的 FBD。它是由摄入热带和亚热带水域中的甲藻产生的雪卡毒素引起的。

　　 雪卡毒素经过生物放大作用，可能以高浓度存在于食肉热带和亚热带鱼类（如鲭鱼、 石斑鱼和琥珀鱼）。雪卡中毒具有胃肠道和神经系统症状（如图所示）。冷异常性疼痛（暴露于寒冷时的灼烧感；有时称为“冷热逆转”）和饮酒后症状恶化都高度暗示雪卡中毒。2018年共发生19起雪卡中毒事件，55人患病，5人住院。

　　

　　一名 19 岁男性出现腹泻、疲劳和体重减轻 5 磅，这些症状在过去 2 个月内出现或发展。他没有近期国际旅行史、近期抗生素使用史、恶心、呕吐或腹痛史。进行粪便研究。上图为带有碘染色的粪便湿片。以下关于此人状况的陈述哪项最准确？

　　a、血性腹泻很常见， 由于致病微生物的侵袭性

　　b、环丙沙星是这种疾病的一线治疗

　　c、通过粪口污染传播

　　d、人类免疫缺陷病毒（ 应进行 HIV) 检测以评估免疫功能受损<

　　e、蚊子可作为致病微生物的载体

　　

　　答案：C. 通过粪口污染传播。

　　贾第鞭毛虫病是美国和全世界腹泻病的常见原因。感染通常 因卫生条件差、性传播或饮用受污染的水（例如，远足时）而引起的粪口污染。贾第鞭毛虫没有载体，尽管人类和其他哺乳动物可以作为宿主腹泻通常被描述为恶臭或油腻（非血性），并且体重减轻很常见。诊断可通过粪便酶联免疫分析或检查粪便是否有虫卵和寄生虫，可发现兰氏贾第鞭毛虫包囊或滋养体（如上图所示）。甲硝唑是一线治疗。贾第鞭毛虫病会使免疫功能正常的患者患病，因此无需检测免疫功能低下。

　　

　　一名 35 岁男性农民工，因全身性强直-阵挛性癫痫发作而乘救护车到急诊科 (ED)。在急诊科，尽管使用了苯二氮卓类药物，癫痫发作仍在继续。患者因癫痫持续状态被插管并输注丙泊酚。摄入了以下哪种生物的卵子可能导致该患者的表现？

　　a、蛔虫

　　b、溶组织内阿米巴

　　c、蛔虫

　　d、Strongyloides stercoralis（粪类圆线虫）

　　e、猪绦虫

　　

　　答案：E，猪绦虫。

　　幻灯片显示非增强和增强 CT对神经囊尾蚴病患者的头部进行扫描，这可能导致癫痫发作、中风或脑积水。囊尾蚴病在美国是一种罕见的 FBD（大约 1000 例/年），但其发病率 由于来自流行地区（墨西哥、中美洲和南美洲、非洲、印度和东亚）的移民增加和前往该地区的旅行增加，这一比例正在上升。囊尾蚴病的发生是由绦虫宿主排出的卵通过粪口传播而发生的。幼虫（囊尾蚴）侵入 胃肠道的血液供应并分布于全身，导致囊肿的形成。

　　

　　一名 22 岁的男大学生因严重的恶心和呕吐就诊于急诊科。他说，在一周中，他主要的饮食是周末去餐馆吃剩的食物。他报告说他在吃了老炒饭几个小时后开始出现症状。以下哪种微生物最有可能导致该患者的症状？

　　a、蜡状芽孢杆菌

　　b、产气荚膜梭菌

　　c、肉毒杆菌

　　d、大肠杆菌

　　

　　答案：A. 蜡状芽孢杆菌。

　　上图显示蜡状芽孢杆菌菌落在羊血琼脂平板上生长。蜡状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性需氧菌，可引起FBD；它最常与烹制不当的炒饭有关。产生的内生孢子能够承受高达 100°C 的温度。在冷藏不当的食物中，内生孢子很容易发芽。存在两种特定的疾病形式：腹泻和催吐。在腹泻形式中，患者在大约 12 小时的潜伏期后出现腹泻和腹痛。在催吐形式中，通常与未正确煮熟的米饭有关，肠毒素会在几个小时内引起恶心和呕吐。治疗是支持性的，大多数症状会在 24 小时内消失。

　　

　　诺如病毒（如图所示）是一种 RNA 病毒，包括诺沃克病毒和诺沃克样病毒，在美国造成大约 50% 的 FBD 病例。 诺如病毒 通常通过被粪便污染的食物或水传播。它具有很强的抗冻性，可以承受高达 60°C 的温度，以及使用氯、酒精和消毒洗手液。诺如病毒一旦进入人体，就会对小肠中的微绒毛造成损害，导致大量呕吐、水样腹泻、低烧和不适。正式诊断很少，但可以做到 用聚合酶链反应测定。治疗通常是支持性的，并且疾病通常是自限性的。严格洗手对于防止大规模爆发是必要的。由于诺如病毒的高传播性，它通常与游轮上的 FBD 爆发有关。

　　

　　阿米巴结肠炎在美国并不常见。常见症状包括痉挛、腹痛和水样腹泻。风险因素包括前往流行地区（非洲、印度、墨西哥、中美洲和南美洲）、来自流行地区的移民或难民、男男性行为者以及接触卫生条件差的机构。粪便检查可能证明寄生虫，但粪便抗原研究更敏感和特异性。上图中所示情况的患者因腹腔感染而被转诊进行结肠镜检查，病史为疼痛和腹泻 3 个月。左侧的图像显示了溶组织阿米巴的溃疡特征；伤口有轻微堆积的边缘。右侧图像是来自同一患者的组织活检样本，显示了许多溶组织阿米巴滋养体。在许多生物体中都可以看到被吞噬的红细胞。

　　

　　一名 30 岁男性出现数日腹部绞痛、恶心、呕吐、血性腹泻和嗜睡。尿液分析显示蛋白尿和血尿。全血细胞计数显示贫血和血小板减少症。上图显示了外周血涂片。以下关于这种情况的哪项陈述最准确？

　　a、接受治疗的患者的病死率是 高于 50%

　　b、这种情况最常发生在 20-40 岁的人群中

　　c、这种情况是由摄入预先形成的毒素引起的

　　d、这种情况是 儿童急性肾功能衰竭的最常见原因

　　e、常见反应性血小板增多症

　　

　　答：D.这种情况是儿童肾功能衰竭最常见的原因。

　　图中外周血涂片显示血管内溶血和血小板减少导致的裂细胞（箭头） 消耗、隔离和破坏。由产志贺毒素 大肠杆菌 (STEC) 引起的结肠炎，例如大肠杆菌O157:H7，携带 后续 HUS 的风险。1982 年至 2002 年期间，报告了 354 例 大肠杆菌 O157:H7 相关 HUS。HUS 在美国的死亡率为 3-5% ，但在不发达国家这一比例高达72%。HUS 可能发生在任何年龄，但最常见于 7 个月至 6 岁的儿童，也是该年龄组急性肾功能衰竭的最常见原因。

　　

　　当藻类产生的毒素集中在双壳贝类中时，就会发生贝类中毒。藻华（Algal blooms），有时被称为赤潮（如图所示），与贝类中毒特别相关。有四种公认的贝类中毒类型，每一种都与一种独特的毒素或一类毒素有关：失忆性贝类中毒、腹泻性贝类中毒、神经毒性贝类中毒和麻痹性贝类中毒。

　　

　　由于河豚毒素是一种由共生细菌产生的钠通道阻滞剂，食用河豚科鱼类（通常称为河豚）会导致瘫痪和死亡。在日本，这些鱼被称为河豚（如图所示）。成品中少量河豚毒素的存在会产生所需的口周刺痛感。为了尽量减少中毒和死亡的风险，只有经过培训和获得许可的厨师才能准备 河豚。中毒可能是由于国内加工鱼或以其他名称（例如鲑鱼或安康鱼）偷偷出售鱼。

　　

　　在美国，异尖线虫（Anisakiasis）病是一种罕见的 FBD 病因；每年发生的病例少于 10 例。症状包括恶心、呕吐和腹痛。Anisakiasis 是由食用含有线虫Anisakis simplex幼虫的生鱼或未煮熟的鱼引起的（如图所示）。在食用生鱼、腌鱼或咸鱼很常见的地区（例如，日本的寿司和拉丁美洲的酸橘汁腌鱼），它是一种更常见的疾病原因。可以通过对用于生食的鱼进行充分冷冻来预防感染。

　　

　　在美国，葡萄球菌肠毒素（Staphylococcal enterotoxins）是 FBD 的常见原因。在不适当冷藏的食物（如野餐食品、布丁和蛋黄酱）中摄入由葡萄球菌产生的肠毒素会导致 FBD。临床表现通常以 3-12 小时的短暂潜伏期为特征，随后出现恶心、呕吐和痉挛性腹痛，伴有或不伴有腹泻；症状持续 12-24 小时。葡萄球菌肠毒素具有超抗原特性，与经期和非经期中毒性休克综合征有关。葡萄球菌肠毒素 B（如图所示）被 CDC 归类为 B 类生物剂。

　　

　　一个 4 个月大的女孩因活动减少和喂养不良而被她的父母带到急诊室。父母注意到婴儿（如图所示）在过去 24 小时内没有排便。他们否认给婴儿喂食蜂蜜、玉米糖浆或自制罐头食品，但报告说在 2 周前给她喝过甘菊茶治疗绞痛。以下关于该婴儿状况的陈述哪项最准确？

　　a、应该开始抗生素治疗

　　b、由于脱髓鞘疾病而发生了上行性麻痹

　　c、她的情况是由于摄入了预先形成的毒素

　　d、附近的建筑是疾病的危险因素

　　e、治疗仅限于支持性护理

　　

　　答案：D. 附近的建筑是疾病的危险因素。

　　显示的显微照片显示肉毒杆菌被龙胆紫染色。而儿童和成人必须摄入预先形成的毒素以发展临床肉毒杆菌中毒，婴儿肉毒杆菌中毒（如上一张图片所示）可能在摄入未变质食物（蜂蜜或玉米糖浆）中的肉毒杆菌孢子后发生；肉毒杆菌毒素是在婴儿的肠道中产生的。婴儿肉毒杆菌中毒的潜在来源是洋甘菊茶。由于土壤扰动，附近的建筑是另一个风险因素。该女孩的疾病潜伏期（2-4 周）与婴儿肉毒中毒一致，而不是与食物保存不当有关的食源性肉毒中毒（潜伏期为 18-36 小时）。在无论是肉毒杆菌中毒的形式，抗生素治疗都是禁忌的，因为它会增加毒素的释放。人类肉毒杆菌免疫球蛋白的早期治疗可缩短住院时间和重症监护室 (ICU) 的住院时间，并减少对机械通气或管饲的需求。

　　

　　专用琼脂有助于在疑似 FBD 的情况下确定负责的病原体，例如 Hektoen 肠溶琼脂（如图所示），可用于诊断沙门氏菌病和志贺氏菌病。这种琼脂抑制革兰氏阳性菌的生长，并含有乳糖发酵和硫化氢产生的指示剂。大肠杆菌发酵乳糖，导致琼脂变成橙黄色； 沙门氏菌和志贺氏菌不发酵乳糖，产生绿色琼脂。沙门氏菌会产生硫化氢，导致菌落变黑，而志贺氏菌则不会。因此，上图所示的盘子对 志贺氏菌 是阳性的。

　　

　　这张图片是两个 Hektoen 肠溶琼脂板（与上一张幻灯片中的琼脂相同）。左侧由于乳糖发酵罐（在本例中为大肠杆菌）的 pH 值发生变化，会出现黄橙色变色。 右侧绿色背景色表示该生物体不发酵乳糖。此外，菌落的黑色表明存在柠檬酸铁铵指示剂与细菌（在这种情况下，沙门氏菌）产生的硫化氢反应。这可能与上一张幻灯片中 志贺氏菌 菌落的蓝绿色形成对比。

　　

　　在 4 周的时间里，共有 15 人因败血症和脑膜炎的体征和症状被四个州的 ICU 收治。使用标准 CDC 问卷调查，确定受影响的人在过去 4 周内都摄入了特定品牌的哈密瓜。以下哪种病原体最有可能导致此次流行病？ 

　　a、大肠杆菌O157:H7

　　b、甲型肝炎病毒

　　c、李斯特菌

　　d、鼠伤寒沙门氏菌

　　e、创伤弧菌

　　

　　答案：C. 单核细胞增生李斯特菌。

　　单核细胞增生李斯特菌是造成侵袭性李斯特菌病的微生物。感染主要通过食用受污染的食物而发生。李斯特菌病流行很常见，过去 11 年每年都会发生一次或多次流行病。2020 年，与熟食肉和金针菇相关的两次食源性李斯特菌病暴发共导致 48 起病例、43 人住院和 5 人死亡。 截至 2021 年 3 月 18 日，与 queso fresco 奶酪相关的持续李斯特菌病暴发导致报告的 11 例病例、10 人住院和 1 人死亡。>李斯特菌引起广泛的疾病，宿主因素是疾病严重程度的重要决定因素。 免疫功能正常的儿童和成人可能有轻微症状或发热性肠胃炎。新生儿、孕妇、老年人和免疫功能低下的患者更容易患上侵袭性李斯特菌病，这可能导致败血症、脑膜炎和死亡。