妊娠期剧吐查出甲功高，可能患上了妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）

　　

　　妊娠期的辛苦有目共睹，很多孕妇在妊娠早期总要经历一段恶心、呕吐、吃不下饭的日子，这是很正常的孕期反应。然而呕吐剧烈，也要留下心，可能是患上了一种特殊类型的甲亢——妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）。提到甲亢，很多朋友都很熟悉，如果在妊娠期出现甲状腺功能的异常，准妈妈们就会无比紧张。那妊娠一过性甲状腺毒症会对准妈妈有哪些影响呢？今天，我们就一起来了解一下。

　　什么是妊娠一过性甲状腺毒症？

　　妊娠期甲亢的病因有很多，最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）和妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），前者占85%，后者占10%。

　　妊娠一过性甲状腺毒症，也叫妊娠甲亢综合征，它一般发生在妊娠前半期（8~10周），呈一过性，与孕妇体内的人绒毛促性腺激素（HCG）产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。

　　妊娠一过性甲状腺毒症与Graves病需鉴别

　　毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是甲亢中最常见的一种类型，我们平常提到的甲亢，绝大部分指的就是此病。Graves病常伴有眼球突出、甲状腺肿、甲状腺自身抗体阳性等。

　　妊娠一过性甲状腺毒症和Graves病一样，会出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，但它通常没有Graves病甲亢严重，只是患者常常伴随妊娠剧吐，约30%~60%妊娠剧吐者发生此病，并且没有典型的颈部肿大和眼球突出，甲状腺自身抗体一般是阴性。因此，如果甲亢准妈妈确诊为妊娠一过性甲状腺毒症，那么暂时可以稍放宽心，无须过于紧张。

　　妊娠一过性甲状腺毒症以对症治疗为主

　　妊娠一过性甲状腺毒症的治疗与Graves病还是有区别的。Graves病需要积极治疗，严格控制甲状腺激素水平，妊娠一过性甲状腺毒症相对来说没有那么严格，它与胎盘分泌过量的HCG有关，治疗以对症治疗为主。妊娠剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水和电解质紊乱，好好休息，不主张给予抗甲状腺药物治疗。患有妊娠一过性甲状腺毒症的准妈妈也不用特别担心，一般在妊娠14~18周，血清甲状腺素水平就可以恢复正常了。

　　不管怎么说，妊娠期甲状腺功能异常都需要找专业的医生进行诊治。河北北方学院附属第一医院内分泌科在妊娠期甲状腺疾病诊疗方面积累了丰富临床经验，我们将尽心精心地为患甲状腺疾病的准妈妈们合理规范治疗，为大家的孕期保驾护航。

　　妊娠期甲状腺激素的病理生理改变正常的妊娠对甲状腺激素的储存、分泌均有影响（图1）：1）母体甲状腺对碘摄取量增加，肾脏对碘的清除率增加，导致母体内碘相对或绝对缺乏，妊娠妇女每日碘摄入的推荐量为250μg（尿碘150~500μg）。2）母体雌激素水平增高，肝脏生成甲状腺结合球蛋白（TBG）增多，同时在孕早期绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的双重叠加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限为非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加导致游离激素降低的作用，净效应升高约5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影响，游离型激素降低，FT3和FT4逐渐下降，孕期第三阶段较非孕降低10%~30%。妊娠期间母体TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周时，TSH水平达到最低，ATA指南制定TSH参考范围：妊娠早期TSH为0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情况下，在孕10~12周达到最高水平时，血清TSH水平受到抑制，hCG具有类TSH作用，会抑制TSH生成。hCG与TSH抑制率正相关，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，双胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持续时间更显著。4）妊娠期间，母体的免疫活性减低，血清甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平显著下降，产后出现反跳上升，1年左右达到峰值。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的情况有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相关，有研究发现孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明显下降，而高于上限4倍的基本不出现下降。这些妊娠期病理生理状态的变化对孕期的甲状腺功能都会产生相应的影响，需要更多的关注。

　　图1.妊娠期甲状腺相关激素水平的变化

　　妊娠剧吐性甲亢的流行病学、病因及临床表现妊娠剧吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT）、妊娠甲亢综合征（SGH），一般发生在妊娠早期，呈一过性，与hCG产生过多，过度刺激甲状腺激素产生有关。

　　流行病学：妊娠剧吐性甲亢（THHG）1983年被首次报道，妊娠剧吐在妊娠妇女中的发病率为0.3～3/100（严重呕吐、体重下降5%、脱水、尿酮体阳性）；在出现妊娠剧吐患者中70%会出现THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。

　　临床表现：

　　活动后心悸，轻度的双手震颤，但患者没有甲亢相关的体征，如甲状腺肿肌无力、甲状腺相关眼病。

　　患者出现妊娠剧吐，孕妇妊娠反应严重，恶心、呕吐频繁、不能进食。

　　严重时可发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，表现为恶心、呕吐、体重减轻、电解质紊乱、脂质代谢紊乱、体内酮体浓度增加、尿酮体阳性等。

　　往往因医生和患者对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，最终被迫终止妊娠。

　　病因：

　　hCG水平过高或持续过久。正常妊娠孕早期，HCG约48小时左右增加一倍；随着孕期推进，增长速度会逐渐下降。THHG患者hCG多＞20万mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超过1周，而THHG患者高峰持续长。hCG与TSH的α亚单位相同，β亚单位有38%的同源性，因此hCG可以被看作为TSH受体的弱激动剂，在非孕期正常浓度时作用微弱，基本可以忽略不计，孕期高浓度时则对TSH受体产生了一定的激活作用，从而导致THHG的发生。

　　PH值呈酸性的hCG异构体半衰期较长。妊娠剧吐患者hCG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG异构体比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG异构体半衰期较长，因而其TSH受体结合活性较高，导致甲状腺激素分泌增加，这也是THHG的另一重要原因。

　　TSH受体对hCG的敏感性增高。一些病例报道中GTT患者的hCG在正常范围，与甲状腺TSH受体胞外区发生错义突变相关，这种突变是由于精氨酸替代了位于183 位点的赖氨酸，使得TSH受体对hCG的敏感性增加，刺激cAMP产物增加从而导致甲状腺激素的增加。因此TSH受体的突变也是导致THHG的原因之一。

　　其他影响因素。2017年Nature子刊发表的一项研究发现TPOAb阴性孕妇的甲状腺对hCG反应更明显，TPOAb阳性孕妇的甲状腺对hCG反应明显减弱，从这个角度看，TPOAb阳性反而是妊娠剧吐性甲亢的保护因素，TPOAb阴性孕妇更容易发生妊娠剧吐性甲亢。

　　危害：

　　甲亢对妊娠的结局有影响。显性甲亢（Grave’s病）可导致自然流产、早产、低出生体重、死产、心衰、先兆子痫。亚临床甲亢未发现明确不良妊娠结局。妊娠剧吐性甲亢（THHG）目前除了一些报道可引起胎儿体重下降外，对产科结局无明显影响，但缺乏前瞻性研究，日本东京国立妇幼健康中心在2004~2012年进行的一项回顾性研究发现，THHG者胎儿的出生体重/分娩孕周龄略偏小。

　　妊娠剧吐性甲亢的诊断和鉴别诊断

　　妊娠剧吐性甲亢的诊断：

　　患者在妊娠早期，一般不超过妊娠16周出现剧烈的呕吐，尿酮体常阳性，体重下降超过5%，排除其他器质性疾病（如胆囊炎、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎。

　　患者既往多无甲亢病史，随着妊娠，出现妊娠剧吐后甲状腺功能逐渐异常，患者的hCG水平往往较正常妊娠妇女要高。

　　患者不伴有甲亢相关的体征，如甲状腺肿、甲状腺突眼、甲亢相关皮肤、肌力的改变等

　　患者甲状腺自身抗体阴性，尤其是TRAb抗体阴性。

　　与妊娠期Grave’s甲亢的鉴别：

　　此前有甲亢、甲状腺肿病史、临床甲亢症状更为明显着，提示为Grave’s病，抗TSH受体抗体存在的证明强力支持Grave’s病的诊断，大多数Grave’s病患者TRAb阳性。具体的鉴别诊断如下表（表1），实际临床中，需要对患者严密观察，主要靠临床判断。当妊娠剧吐性甲亢与Grave’s甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD密切观察，Graves病甲亢不易缓解，往往需要持续ATD治疗。

　　表1.妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠剧吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鉴别诊断

　　

　　与葡萄胎或者绒癌导致的甲亢鉴别：

　　罹患葡萄胎和绒癌的患者常合并甲亢，实验证实为异常hCG分泌所致。据报道，由葡萄胎引起的甲亢多于绒癌，也有男性生殖细胞瘤异常分泌引起甲亢的报道，在滋养细胞肿瘤引起的甲亢患者中， HCG甚至高达1 931 600IU/L。

　　妊娠剧吐性甲亢的治疗THHG是自限性的疾病，一般甲状腺功能在18周左右恢复，往往妊娠剧吐还会持续一段时间，在甲功恢复正常前，要不断随访，复查甲功。THHG一般不需要药物治疗（每1~2周复查）。

　　是否需要使用抗甲状腺药物？

　　过度治疗是最大的风险。已有报道抗甲状腺药物（ATD）治疗有致畸作用，胚胎对致畸药物最敏感阶段为孕5~10周，恰好跟HCG高峰时间重叠。韩国一项针对288万次妊娠的大样本研究结果表明，不管是丙硫氧嘧啶还是他巴唑，抗甲药暴露特别是累积剂量跟胎儿发育异常密切相关，因此如果必须要用，要尽可能少、尽可能短地使用抗甲状腺药物。另外抗甲状腺药物的肝毒性也是需要关注的方面。

　　由于缺乏相关前瞻性研究明确抗甲状腺药物应用对产科并发症有无影响，所以抗甲状腺药物目前并不推荐应用于THHG。

　　国外很少有患者接受抗甲状腺药物治疗，少数使用抗甲状腺药物治疗的患者也没有明确从中受益。

　　即使不给予抗甲状腺药物治疗，约70%的妊娠剧吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均为14.4周)时甲状腺功能恢复正常，而其余多在18周时恢复正常。小部分患者血清TSH 在妊娠第二期末仍可被抑制。

　　关于β阻断剂的使用：

　　妊娠剧吐甲亢可在妇产科医师指导下考虑使用β受体阻断剂。但妊娠期长期使用β受体阻滞剂可引起胎儿各种问题，包括胎儿发育迟缓。β受体阻滞剂对胎儿和新生儿可产生不利影响，如心动过缓，尤其是阿替洛尔能透过胎盘。可慎用普萘洛尔或者美托洛尔。

　　对症支持治疗：主要是针对妊娠剧吐，给予营养支持治疗，预防体液丢失和电解质紊乱。应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：维生素B6或维生素B-多西拉敏复合制剂、胃复安（孕期可安全使用）。持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。

　　总结

　　妊娠剧吐性甲亢在临床中并不罕见，除了一些报道指出可引起胎儿体重下降外，妊娠剧吐性甲亢对产科结局无明显影响，因此，妊娠剧吐性甲亢也被形象地称为“披着狼皮的羊”。

　　

　　今天去做产检，

　　医生说：“你可能患上了甲亢”。

　　

　　该怎么办？

　　

　　有一些孕妈妈们，在十月怀胎等待可爱的小宝宝到来时，没想到先等到的却是令人讨厌的“甲亢”。那么，得了甲亢还能怀孕吗？甲亢对孕妈妈和胎儿有哪些影响？该如何治疗？甲亢的孕妈妈怎么选药？针对这些问题，让药师来帮我们解答。

　　一、什么是甲亢？

　　甲状腺功能亢进简称甲亢，指甲状腺本身产生甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。典型症状包括体重减轻、心悸、焦虑、怕热、性情急躁，食欲亢进，甲状腺肿大、眼球突出等。

　　

　　二、得了甲亢还能怀孕吗？

　　得了甲亢是可以怀孕的。但是鉴于甲亢会导致不良的妊娠结局，因此患有甲亢的朋友最好是在甲亢病情控制之后再考虑怀孕。需要注意的是接受131Ι治疗的患者，至少应在碘治疗结束6个月后才能考虑怀孕。正在服用抗甲状腺药物的备孕妇女,如果妊娠试验阳性,可暂停药物，并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和血清游离甲状腺素水平决 定是否用药。

　　三、甲亢对孕妈妈和胎儿有哪些影响？

　　甲亢可能增加孕妈妈反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等风险。并且可能增加胎儿生长受限、低体重儿、死产、以及先天畸形等风险。

　　四、妊娠期出现的甲亢都需要治疗吗？

　　妊娠期出现的甲亢有两种，一种是妊娠期一过性甲亢综合征（GTH），这种甲亢发生在妊娠早期，如剧烈呕吐明显的孕妇，一般认为它与过高的绒毛膜促性腺激素有关，它会刺激甲状腺激素分泌增多，这种甲亢一般不需要药物，对症治疗即可，随着妊娠后期的下降能够自行缓解。另一种是甲状腺毒症（Graves），它是一种自身免疫系统疾病引起的甲亢。在妊娠期需要服药来进行治疗。

　　五、甲亢孕妇宜选择哪种治疗方法呢？

　　一般Graves病可以选择手术切除甲状腺或使用131Ι、抗甲状腺药物等药物治疗。但在妊娠期一般不建议手术，如果必须手术，建议在妊娠中期，4-6个月的时候，妊娠初期和晚期是不建议的。孕妇甲亢禁用131Ι治疗，因为131Ι有放射性物质，可以通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲状腺肿大及甲减，对胎儿是不利的。因此，通常还是首选抗甲状腺药物来治疗。

　　六、如何选择抗甲状腺药物？

　　常用的抗甲状腺药物有两种：

　　

　　

　　

　　患者症状控制、甲状腺功能正常后这两种药物要及时减量。丙硫氧嘧啶不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，缺点是可引起严重肝损害。因此，服药期间应定期检查血象及肝功能。甲巯咪唑有一定的致畸风险，但是肝毒性相对较低。因此，根据《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》和美国甲状腺学会的建议，妊娠早期首选丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑为二线用药。妊娠中、晚期可换成甲巯咪唑。既往应用甲巯咪唑的妊娠妇女，若在妊娠早期需继续用药，如果可选用丙硫氧嘧啶，应尽快转换成丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的转换比例为1:10-20。  温馨提示：产后哺乳“药”讲究

　　一般认为抗甲状腺药物可能会通过乳汁影响婴儿的甲状腺功能，服药的产妇不宜哺乳。但是根据2019年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议，甲亢患者服用不超过最大剂量甲巯咪唑为20mg/d，或丙硫氧嘧啶为300mg/d都是安全的。正在哺乳的甲亢患者如需使用抗甲状腺药物，建议在每次哺乳后立即服用，之后要间隔3-4小时再进行下一次哺乳。此时母乳中药物浓度已经很低，对婴儿影响最小，但是不能忽视对婴儿甲状腺功能的监测。

　　划重点：大家不妨记住以下顺口溜妊娠甲亢莫惊慌，甲亢药物来帮忙。早期丙硫护宝宝，中后甲巯防肝伤。定期监测要牢记，合理膳食保健康。总之，妊娠期是个特殊时期，虽然偶遇甲亢，但只要早发现，早治疗，相信每个孕妈妈都会迎来一个可爱的宝贝！

　　来源  上海市第十人民医院、河北省中医院、《国际糖尿病》编辑部

　　

　　一附院内分泌科诊疗特色之一

　　生长发育亚专业

　　河北北方学院附属第一医院内分泌科自2016年开展生长发育亚专业专科门诊，是张家口地区开展生长发育疾病诊治最早的单位和科室。科室有针对生长发育相关疾病的就诊流程和诊治规范，诊断技术先进，相关实验室检查及辅助检查的设备齐全，可以检测生长激素、胰岛素样生长因子-1、维生素D等水平；可以进行生长激素兴奋试验、性激素激发试验；可以进行骨龄测定、垂体核磁、性腺超声等检查；对疑难患儿可以进行基因测序和染色体检查。目前在在我院内分泌科生长发育门诊就诊并且得到明确诊断和治疗的疾病种类包括：特发性矮小、生长激素缺乏症、Turner综合征、小于胎龄儿、神经纤维瘤病、Prade-Willi综合征、性早熟、鞍区肿瘤、青春发育延迟、性腺功能减退等。2019年全年因生长发育住院患者80例，平均月门诊量50人，帮助50多位患儿实现长高愿望， 2020年生长发育门诊量日益攀升，疾病种类更加多样化，我们将会继续为帮助张家口地区的患儿们解决生长发育方面的问题而努力前行。

　　专家介绍：

　　

　　许峥嵘，女，副主任医师，副教授，硕士研究生，内分泌科副主任。河北省医学会内分泌学分会委员，河北省医师协会青春期医学医师分会委员，河北省预防医学会青少年内分泌与代谢病防治专业委员会委员，张家口市医学会内分泌代谢分会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，张家口市医学会骨质疏松分会委员。2007年毕业于山西医科大学研究生院， 2013年北京协和医院内分泌科进修一年，2016年晋升为副主任医师，2018年晋升为副教授。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等诊治方面积累了丰富的临床经验，负责张家口市唯一的生长发育门诊。目前以第一作者发表核心期刊论文8篇，以项目负责人完成张家口市科技局科研课题2项，目前在研河北省卫计委课题1项、张家口市科技局课题1项。专家门诊时间：每周一和周四全天内分泌科专家门诊，每周六上午生长发育门诊。联系手机：15530397396

　　

　　河北北方学院附属第一医院内分泌科简介

　　1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

　　内分泌科年门诊量6.71万人次，病房床位65张，年住院1835人次。内分泌科现有医生16人，其中主任医师1人，副主任医师7人，主治医师4人，住院医师4人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

　　内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。

　　内分泌科联系电话：0313-8041513   8041512

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　　无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。

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