【临床研究与实践】急性氯气中毒危重患儿6例临床分析

　　原标题：【临床研究与实践】急性氯气中毒危重患儿6例临床分析

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　　本文刊于：中华儿科杂志，2022,60(2) : 124-128

　　作者：徐文淼高恒妙刘颖超王丽娟钱素云

　　单位： 国家儿童医学中心　首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科

　　通信作者： 钱素云， Email： syqian1211@163.com

　　摘要

　　目的

　　总结急性氯气中毒危重患儿的临床特征及诊疗经验，探讨有效应对策略。

　　方法

　　回顾性总结2019年8月一起突发群体性氯气中毒事件中就诊于首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科的6例危重患儿的一般情况、临床表现、诊疗经过和随访结果（截至出院后1年6个月）。

　　结果

　　6例危重患儿中男4例、女2例，年龄4~12岁。事发时均处于距氯气源5 m以内，均以严重呼吸困难为突出表现，中毒后3.5~7.0 h行气管插管、机械通气；病情最严重的1例患儿距氯气源最近（仅1.5 m），撤离时间最长（约5 min），常规机械通气不能纠正缺氧并出现严重休克，于中毒后10 h开始静脉-动脉体外膜肺氧合（ECMO）治疗。6例患儿全部存活。随访6例患儿生长发育均未见异常；肺功能检查除1例因既往有可疑哮喘存在小气道阻力增高外，余5例未见异常；肺部CT、脑电图、颅脑磁共振成像均未见异常。

　　结论

　　重度氯气中毒主要表现为呼吸衰竭，常在中毒后数小时内需机械通气。常规机械通气无效时ECMO治疗可挽救生命，救治及时预后好。

　　含氯消毒剂或氯气是公共饮用水及游泳池常用的消毒剂，因氯气设备故障或操作失误导致的氯气泄漏或爆炸严重危害公共卫生安全。急性氯气中毒具有突发性、群体性、快速性和高度致命性的特点。儿童氯气中毒少见，危重病例更少，缺乏救治经验，远期预后也罕有报告。本研究报道首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科2019年8月收治的一起意外事故导致氯气中毒的6例危重患儿诊治经过及出院后1年6个月随访结果，为提升今后氯气中毒救治水平提供参考。

　　对象和方法

　　一、研究对象

　　回顾性病例总结。2019年8月首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科收治的6例氯气中毒的危重病例为研究对象，纳入标准为符合《突发群体性氯气泄漏事故现场卫生应急救援处置与临床救治专家共识》中重度氯气中毒的定义。本研究获得首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准（2020-Z-029），并豁免患者知情同意。

　　二、方法

　　1.临床资料的收集：（1）通过医院电子病历系统收集患儿年龄、性别、体重、机械通气时间、住院时间、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）方式选择等临床资料；（2）通过家长的描述统计6例患儿离气源的距离、逃离时间以及接触氯气到气管插管的时间等。

　　2.若入院时未能建立动脉导管，无动脉血气分析结果，以氧饱和度指数（oxygen saturation index，OSI）代替氧合指数。OSI=［吸入氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO 2 ）×平均气道压×100］/经皮血氧饱和度，正常参考范围<7.8。

　　3.随访：分别于出院后1个月、1年、1年6个月时随访患儿一般情况，并复查肺部CT、脑电图、头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、肺功能及心脏超声。

　　三、统计学方法

　　描述性分析。计数资料以例表示，非正态分布的计量资料采用范围表示。

　　结果

　　一、事故经过

　　共有62人因室内游泳馆的工作人员操作失误发生氯气中毒，其中成人41例，儿童21例。重度氯气中毒的患儿6例。据现场家属描述，消毒剂倒入泳池后立刻听到爆炸声，同时有大量刺鼻气味的黄绿色气体释放，事发后所有人员均经过氯气浓度较高的出口撤离。6例患儿及家长均不能准确回忆事故发生时患儿距离氯气源的准确距离和撤离的时间，但可以确定56例轻度中毒患者均距氯气源较远，6例重度中毒患儿距离氯气源较近（1~5 m），从事发到全部撤离事故现场时间最长约5 min。6例重度中毒患儿中5例由家长夹抱撤出；例6距离氯气源约1.5 m，无家长陪同，因重度肥胖，活动不便，大约5 min后自行撤离，撤离过程中曾大声呼救。所有患儿逃离时均未遮住口鼻。

　　二、临床表现

　　6例患儿中男4例、女2例，年龄4~12岁，入院时一般情况和症状、体征见表1。病初以咳嗽、咽痛、呕吐、结膜充血为主要表现，3.5~7.0 h后均进展至呼吸困难，需气管插管呼吸支持。除例2、6可能因缺氧较严重存在轻度意识不清外，其余4例患儿均意识清楚。6例患儿入院时体温、面色及皮肤均未见异常，血压正常，例5、6入院时存在心率快，其余4例心率无明显异常。5例肺部存在细湿啰音和（或）哮鸣音。例6有肥胖症，例4有反复咳喘及过敏史、可疑哮喘，其余4例无基础疾病。

　　三、治疗经过

　　6例患儿于事故发生后3 h出现严重呼吸困难气管插管后收入重症医学科。入科后均使用有创机械通气，采用肺保护性通气策略，根据患儿情况逐渐调整呼吸机条件。入院后行血常规、C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）、降钙素原、生化等实验室检查示白细胞计数普遍升高，以中性粒细胞为主，CRP及生化均未见异常，详见表2。经治疗2 d后所有患儿白细胞总数呈下降趋势，除例6 CRP、降钙素原及肌酐升高外，余5例患儿上述指标均大致正常。其中例6入院时常规机械通气在吸气峰压48 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa）、呼气末正压20 cmH 2 O、FiO 2 1.00 条件下观察5 h，经皮血氧饱和度仅能达到0.95，OSI 25.2，经评估拟行静脉-静脉（veno-veno，VV）-ECMO，在准备ECMO治疗过程中出现严重心源性休克，左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）最低41%，30 min内血压由105/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至72/50 mmHg，经液体复苏和大剂量多巴胺、肾上腺素持续静脉输入，血管活性药指数达80维持血压于正常低限（90/50 mmHg），同时乳酸为4.5 mmol/L），于入院后7 h（接触氯气后10 h）开始静脉-动脉（veno-arterial，VA）-ECMO支持治疗，106 h后成功撤离ECMO，LVEF恢复至67%，住院第7天拔管改无创呼吸支持，有创呼吸机使用时间为160 h。其余5例有创机械通气时间55~85 h。住院期间氧合情况、呼吸机参数和机械通气时间详见表3。6例患儿拔管后均予无创通气。

　　

　　

　　6例患儿入院后均予甲泼尼龙10 mg/（kg·d）冲击治疗减轻炎症反应，于住院第2天减为2 mg/（kg·d），5 d内逐渐减停。同时予抗菌药物预防感染，例6因存在有创性操作（ECMO置管）且降钙素原升高明显，于住院第2天改为美罗培南静脉滴注抗感染。呼吸支持期间给予布地奈德、乙酰半胱氨酸雾化治疗。

　　四、影像学检查

　　所有患儿于中毒后7 h行胸部X线片示双肺不同程度的间实质改变，见图1。除例6外其余5例患儿于中毒后第5天行肺部CT检查示双肺散在磨玻璃影及小片影，以背侧为著。例6于中毒后第8天行肺CT检查。6例患儿在出院1个月后复查肺部CT时肺部病变均已消失，见图2。

　　

　　所有患儿中毒后第2天完善经颅多普勒超声、第5天完善脑电图均未见异常。除例6外其余5例患儿于中毒后第6天行肺功能测定、第7天头颅MRI（例6于中毒后第10天行肺功能测定、第14天行头颅MRI），部分患儿（例1、5、6）肺功能显示存在不同程度的小气道功能减低，例4显示气道总阻力高，余患儿肺功能未见异常。头颅MRI除例2显示右侧海马可见点状弥散加权成像信号，例5显示双侧放射冠区及半卵圆中心脑白质内血管周围间隙著明外，余4例患儿头颅MRI均无特殊改变。

　　五、出院及随访情况

　　6例患儿均治愈出院，住院时间9~30 d。例6因肥胖ECMO置管处伤口脂肪液化，需局部换药，住院30 d伤口愈合出院，其余5例住院时间9~12 d。全部病例出院后共随访1年6个月。出院1个月后随访时，全部患儿均无任何症状，活动耐力等同发病前，复查肺部CT均未见异常。例6急性期及出院后1个月复查肺部CT图像见图2。出院后1年进行随访，6例患儿复查肺功能，除例4因存在可疑哮喘，肺功能提示基础阻力增高，舒张试验阳性外，余5例未见异常。除例6头颅MRI存在双侧脑室前角边缘信号稍高，余5例均未见异常。出院后1年6个月再次进行随访，4例患儿临床无症状，生长发育未见异常。2例患儿（例1、3）存在轻微活动耐力下降，评估肺功能及心功能均无异常，考虑可能为心理因素所致。

　　讨论

　　氯气中毒临床表现分刺激期、潜伏期、肺水肿发作期及恢复期。呼吸系统刺激症状最早出现，脱离氯气源后经过短时间的潜伏期，进入肺水肿期，出现呼吸困难、缺氧表现。重度中毒者可出现休克、昏迷等呼吸系统外损伤，原因与组织缺氧、体内酶系统抑制、膜离子泵活性受损导致细胞功能障碍等有关。心肌严重受损、血管调节功能降低则可导致休克。本组6例患儿中5例以呼吸系统受损为主，病情最为危重的病例6则同时具有严重呼吸系统受损和心源性休克、意识障碍，说明对重度氯气中毒的患者，除呼吸系统表现外，应关注是否有循环系统、神经系统受损，并及时评估其严重程度。

　　早期准确评估严重程度和预判病情进展的速度是有效救治重度氯气中毒的前提和保证。接触氯气的浓度越高、时间越长则中毒程度越重、病情进展越快。62例中毒者中6例重度中毒者均为儿童，其家长虽然与重度中毒儿童几乎处于同样的位置但均为轻度中毒，提示身高越低，中毒程度可能越重，这可能与氯气比重大于空气，越接近地面浓度越高有关。6例重度氯气中毒的儿童均距离氯气源5 m以内，最后撤离的例6病情最重。提示在对意外氯气中毒儿童的早期病情评估和预判中，身高低、距离氯气源近、撤离时间长可能是重度氯气中毒的危险因素，不论当时是否有呼吸困难等严重中毒表现，均应尽早送至有机械通气等抢救设备的三甲医院救治。而儿童呼吸道解剖特点、是否存在基础疾病、脏器基础功能状态等是否与氯气中毒的严重程度有关，因未搜集到相应数据及资料，无法进行相应评估及分析。同时，本组病例显示，6例危重患儿自中毒发生至气管插管时间最短3.5 h，最长7 h，提示中毒后最初数小时是病情急速进展期，在这一时间段内应重点观察有无呼吸困难及呼吸困难的严重程度和进展速度，对严重呼吸困难者应及时气管插管机械通气。

　　重度氯气中毒可导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），机械通气治疗的原则与标准ARDS和肺水肿基本一致，采用肺保护性通气策略。不过氯气所致ARDS较标准ARDS恢复快，本组6例患儿均采用肺保护性通气策略，未接受ECMO治疗的5例于治疗后55~85 h顺利拔管撤机，呼吸机使用时间与国外文献报道相似；例6在接触氯气后10 h因重度ARDS、心源性休克予VA-ECMO，ECMO治疗时间为106 h，机械通气时间为160 h。提示对重度氯气中毒儿童，机械通气过程中应严密监测，根据病情随时调整机械通气参数，病情恢复后应尽快撤离呼吸机、拔除气管插管；但若呼吸机参数进行性增高，应及时考虑ECMO治疗。国外曾有氯气吸入致严重ARDS患者采用VV-ECMO治疗成功的病例报道，例6的治疗经过提示在需ECMO治疗的重度氯气中毒患儿中，需注意心脏和循环系统功能，若存在顽固的心源性休克，应采用VA-ECMO。

　　尚无针对氯气中毒的特效解毒药物，是否应用糖皮质激素一直是具有争议的话题，国内外亦没有明确统一的诊疗方案。近期法国的1项系统回顾性分析显示，无论吸入、口服和静脉注射糖皮质激素对病死率均无负面影响，但也不能证明应用糖皮质激素有明确的临床益处。故临床上的治疗还是以呼吸支持治疗为核心的综合治疗。

　　本研究病例数少，6例患儿机械通气时除收集FiO2、动脉血氧分压/吸入氧浓度、OSI外，未收集其他反映呼吸功能的数据，未监测脑钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）、心肌钙蛋白（cardiac troponin T，cTNT）等指标，仅监测心脏超声LVEF值来评估心脏功能，亦为本研究的不足之处。但目前的结果足以显示：重度氯气中毒病情发展快，主要表现为呼吸衰竭，严重者可有休克、意识障碍等呼吸系统外表现；儿童、距离氯气源近、撤离时间长可能是重度氯气中毒的危险因素；及时、适当的呼吸支持是治疗的关键；对常规机械通气无效的危重患者，ECMO治疗可挽救生命；对需要ECMO治疗的患者，若同时存在顽固性心源性休克，应采用VA-ECMO。另外，因为氯气中毒多为意外事故导致的群死群伤事件，还需要我国相关部门建立应急机制，提出预防氯气中毒的应对策略，以减少此类突发公共卫生事件的发生。

　　参考文献（略）

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