【考点连载】伦理学与医学伦理学

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　　第一节伦理学

　　伦理学的概念和类型

　　（一）伦理学的概念

　　伦理学是以道德现象作为研究客体的科学，即研究道德的起源、本质、作用及其发展规律的科学。

　　1.规范伦理学（normativeethics），一直是伦理学的代表、主体或核心，其关切道德对错的标准，阐明道德的原则、规范和范畴，探究道德规范产生、发展、变化的历史必然性，论证道德规范体系的结构和职能，认为道德要调整人与人之间的关系，就必须依靠各种规范，以节制人们的欲望。

　　2.元伦理学

　　3.描述伦理学

　　伦理学的基本理论

　　（一）效果论（consequentialism）

　　（二）义务论（deontology）

　　（三）美德论（virtueethics）

　　第二节医学伦理学

　　医学伦理学的概念

　　医学伦理学是规范伦理学在医疗实践中的具体应用，即运用一般规范伦理学的理论来分析和解决医学实践、医学科学发展中的各种关系之间的道德问题而形成的一门学科，其属于应用规范伦理学。

　　医学伦理学的历史发展

　　（一）西方医学伦理学的历史发展

　　古希腊时期的医生希波克拉底既是西方“医学之父”，也是西方医德的奠基人。《希波克拉底全集》中的很多篇章都论及医师的医德，而《希波克拉底誓言》则是专门论述医德的文献，其中提出的不伤害原则、病人利益原则、保密原则已成为西方医德传统的核心。该文献被视为西方医学道德规范的典范，对后世影响较大。

　　（二）我国医学伦理学的历史发展

　　东汉时期的张仲景在《伤寒杂病论·自序》中提出医生应“精研方术”与“知人爱人”的观点，并特别批评了当时医界存在的不道德行径；晋代杨泉在《物理论》中指出：“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。”隋唐时期杰出医学家孙思邈著有《备急千金要方·论大医精诚》，提出“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”此观点凸显了医学职业的特殊道德价值，“大医精诚论”是我国古代医学伦理思想形成的重要标志。宋代张杲著《医说》，其中有“医以救人为心”篇；林逋在《省心录·论医》中提出“无恒德者，不可以为医”。明代的龚信在《古今医鉴》、龚廷贤在《万病回春·医家十要》以及陈实功著的《外科正宗·医家五戒十要》、李梴的《医学入门·习医规格》等医学著作中都提出了具体的行医规范和医生应遵循的伦理准则；清朝的喻昌曾著有《医门法律》，把医德在诊断和治疗中的作用予以论述，明确提出医生在诊治中应遵守的执业规范；另一位医生张石顽，在《张氏医道·医门十戒》中强调了医生对习俗风尚应有的态度。

　　医学伦理学的研究对象和内容

　　（一）医学伦理学的研究对象

　　其主要研究医学职业中的四种基本道德关系：

　　1.医务人员与患者（包括患者家属）的关系

　　2.医务人员之间的相互关系

　　3.医务人员与社会的关系

　　4.医务人员与医学科学发展的关系

　　（二）医学伦理学的研究内容

　　1.医学伦理学的基本理论

　　2.医学伦理学的规范体系

　　3.医学伦理学的基本实践

　　4.医学伦理学的难题

　　医学伦理学的基本观点:生命观和人道观

　　学习医学伦理学的意义

　　1.有利于医务人员的自我完善及培养德才兼备的医学人才

　　2.有利于医务人员实现技术与伦理的统一，实现医疗质量的提高

　　3.有利于医务人员解决医德难题及促进医学科学的发展

　　4.有利于医药卫生单位及社会的精神文明建设

　　第二章医学伦理学的基本原则与规范

　　第一节 医学伦理学的基本原则

　　一、尊重原则

　　（一）尊重原则的含义

　　在医护实践中，尊重原则是指对患者的人格尊严及其自主性的尊重。像知情同意、知情选择、要求保守秘密和隐私等均是患者自主性的体现。

　　（二）患者实现自主性的条件

　　患者的自主性不是绝对的，而是有条件的。患者自主性实现的前提条件是：①它是建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息基础之上的。对患者缺乏必要的信息公开，那么患者难以实现其自主性。②患者必须具有一定的自主能力。对于丧失自主能力（如精神病患者的发作期，处于昏迷状态和植物状态的患者等）或缺乏自主能力（如婴幼儿、少年患者，先天性严重智力低下的患者等）是不适用的。他们的自主性由家属、监护人或代理人代替。③患者作出决定时情绪必须处于稳定状态。患者虽有自主能力，但由于情绪处于过度紧张、恐惧或冲动状态，往往失去自制或难以作出自主性决定。④患者的自主性决定必须是经过深思熟虑并和家属商讨过的。也就是说，患者在作出决定时，知道医护问题的种种选择办法及它们的可能后果，并且对这些后果作出利弊评价，最后经权衡并和家属商讨后作出抉择。如果患者未经周密思考而轻率地作出决定，往往不能反映患者的真实自主性；或者不与家属商讨，有时也难以实现。⑤患者自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突。也就是说，当患者的自主性会对他人、社会利益构成严重危害时，也要受到必要的限制。

　　（三）尊重原则对医务人员的要求

　　这一原则要求医务人员：①平等尊重患者及其家属的人格与尊严。②尊重患者知情同意和选择的权利，而对于缺乏或丧失知情同意和选择能力的患者，应该尊重家属或监护人的知情同意和选择的权利。然而，在生命的危急时刻，家属或监护人不在场而又来不及赶到医院时，医务人员出于患者的利益和责任，可以行使家长权。③要履行帮助、劝导，甚至限制患者选择的责任。为了使患者知情同意和选择，医务人员要帮助患者，如提供正确、适量、适度的信息，并让患者能够理解，在此前提下让患者自由的同意和选择，如果患者的选择不当，此时应劝导患者，不要采取听之任之、出问题自负的态度，劝导无效仍应尊重患者或家属的自主权。但是，有时出自各种各样的原因，患者的选择与他人、社会的利益发生了矛盾，医务人员要协助病人进行调整，以履行对他人、对社会的责任，同时使患者的损失降低到最低限度。如果患者的选择会对他人的健康和生命构成威胁或对社会造成严重危害，医务人员对患者选择的限制是符合伦理的。

　　二、不伤害原则

　　（一）不伤害原则的含义及其相对性

　　在医学实践中，不伤害是指在诊治、护理过程中不使患者的身心受到损伤。一般来说，凡是在医疗、护理上必需的或者是属于适应证范围内的，那么所实施的诊治、护理手段是符合不伤害原则的。相反，如果实施的诊治、护理手段对患者是无益、不必要的或是禁忌的，而有意或无意地去勉强实施，从而使患者受到伤害，也就违背了不伤害原则。但是，不伤害原则不是绝对的，有些诊治、护理手段即使符合适应证，也会给患者带来躯体上或心理上的一些伤害，如肿瘤化疗既能抑制肿瘤发展或复发，又会对造血、免疫系统产生不良的影响。因此，符合适应证不意味着可以忽视对患者的伤害，应努力避免各种伤害的可能或将伤害减少到最低限度。另外，在临床上有些诊治手段具有双重效应，即一个诊治手段的有害效应并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，可进行人工流产或引产，这种挽救母亲生命的行为的后果是直接、有益的效应，而造成胎儿死亡是间接的、可预见的效应。这种情况下对胎儿所产生的伤害，在伦理上是能够得到辩护的。

　　（二）临床上可能对患者造成伤害的情况

　　临床上可能对患者造成伤害包括躯体伤害、精神伤害和经济损失。这些伤害依据与医务人员的主观意志的关系，又可划分为有意伤害与无意伤害、可知伤害与意外伤害、可控伤害与不可控伤害、责任伤害与非责任伤害。其中，有意伤害是指医务人员出于极不负责或打击报复等给患者造成的直接伤害；相反，无意伤害是指医务人员非故意而是在正常的诊治、护理过程中给患者造成的间接伤害。可知伤害是指医务人员预先知晓或应该知晓给患者带来的伤害；相反，不可知伤害是指医务人员无法预先知晓而给患者带来的伤害。可控伤害是指医务人员经过努力可以也应该降低或杜绝给患者造成伤害；相反，不可控伤害是指超出了医务人员的控制能力而给患者造成的伤害。责任伤害是指医务人员的有意伤害以及虽然无意但属于可知、可控而未加认真预测与控制、任其发生对患者的伤害；相反，非责任伤害是指意外伤害或虽医务人员可知而不可控给患者造成的伤害。

　　（三）防范伤害患者对医务人员的要求

　　为预防对患者的蓄意伤害，或为使伤害减少到最低限度，对医务人员提出以下要求：①培养为患者利益和健康着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害；②尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；③对有危险或有伤害的医护措施要进行评价，要选择利益大于危险或伤害的措施等。

　　三、有利（有益）原则

　　（一）有利原则的含义

　　有利原则又称有益原则。在医学实践中，有利原则有狭义和广义之分。狭义的有利原则是指医务人员履行对患者有利的德行，即医务人员的诊治、护理行为对患者确有助益，既能减轻痛苦或同时又能促进康复；广义的有利原则不仅对患者有利，而且医务人员的行为有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群、人类的健康和福利。然而，通常有利原则首先是指狭义的说法。由上看出，有利原则比不伤害原则的内容广泛，层次也高。

　　（二）有利原则对医务人员的要求

　　这一原则要求医务人员的行为对患者确有助益，而且在利害共存的情况下进行权衡。为使医务人员的行为对患者确有助益，要求：①医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关；②医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦；③医务人员的行为对患者利害共存时，要使行为给患者带来最大的益处和最小的危害；④医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。

　　四、公正原则

　　（一）公正和公正原则的含义

　　公正即公平或正义的意思。公正原则包括报偿性公正、程序性公正和分配性公正，而分配性公正又包括公正的形式原则和公正的实质原则。公正的形式原则是指分配负担和收益时，相同的人同样对待，不同的人不同对待；在医护实践中，公正的形式原则是指类似的个案以同样的准则处理，不同的个案以不同的准则处理，在我国仅限于基本的医疗和护理。公正的实质原则是指根据哪些方面来分配负担和收益，如人们提出公正分配时可根据需要、个人能力、对社会的贡献、在家庭中的角色地位等分配收益和负担，现阶段我国稀有卫生资源的分配，根据公正的实质原则。

　　（二）公正原则对医务人员的要求

　　这一原则要求医务人员：①公正地分配卫生资源。医务人员既有宏观分配卫生资源的建议权，又有参与微观分配卫生资源的权利，那么应根据公正的形式和实质原则，运用自己的权利，尽力实现患者基本医疗和护理的平等。②不仅在卫生资源分配上，而且态度上能够公正地对待患者，特别是老年患者、精神病患者、残疾患者、年幼患者等。③在医患纠纷、医护差错事故的处理中，要坚持实事求是，站在公正的立场上。

　　一般地说，尊重原则与不伤害原则是最底线原则。

　　第二节医学伦理学的基本规范

　　（一）医学伦理学基本规范的含义

　　医学伦理学的规范是指在医学伦理学基本原则指导下协调医务人员人际关系及医务人员、医疗卫生保健机构与社会关系的行为准则或具体要求，它强调的医务人员应履行的义务为内容，“以应该做什么、不应该做什么以及如何做”的形式出现，所以也是培养医务人员医学道德品质的具体标准。

　　（二）医学伦理学基本规范形成的本质

　　医学伦理学基本规范是稳定性与变动性的统一。

　　医学伦理学基本规范的内容

　　1988年，我国卫生部公布的《医务人员医德规范及实施办法》是医学伦理学的基本规范，其具体内容是：

　　1．救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。　　2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。　　3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。　　4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。　　5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。　　6.互学互尊，切结协作。正确处理同行同事间的关系。　　7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

　　2012年，由我国卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局联合发布的《医疗机构从业人员行为规范》中“医疗机构从业人员基本行为规范”的具体内容是：

　　1.以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。

　　2.遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。

　　3.尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益；尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。

　　4.优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。

　　5.廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动；不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。

　　6.严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。

　　7.爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。

　　8.乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。

　　第三章医疗人际关系伦理

　　第一节医患关系伦理

　　医患关系的性质

　　（一）从法律上说，医患关系是一种医疗契约关系

　　（二）从伦理上说，医患关系是一种信托关系

　　医患关系模式

　　1956年美国医生萨斯（ThonsasSzasa）和荷伦德(MareHollender)两人在《内科学成就》上发表了《医患关系的基本模式》，依据在医疗措施的决定和执行中医师和患者各自主动性的大小分为主动－被动模式、指导－合作模式和共同参与模式。

　　1．主动-被动模式在这种模式中，医患双方不是双向作用，而是医师对患者单向发生作用。医师处于主动地位，患者处于被动地位并以服从为前提。这种模式适用于昏迷、休克、精神病患者发作期、严重智力低下者以及婴幼儿等一些难以表达主观意志的患者。这种模式类似于父母与婴儿的关系，医生的责任是“为患者做什么”。这虽有益于充分发挥医生的主动性，但对于具有自主能力的患者来说则不利于发挥其能动性，而且由于缺乏对患者感受、主诉等信息的了解，可能会影响诊治效果，甚至导致误诊误治。

　　2．指导-合作模式在这种模式中，患者作为有意识、有思想的人，具有一定的主动性，能够主动述说病情，反映诊治情况，配合检查和治疗。但对医生的诊治措施既提不出异议，也提不出反对意见，医者仍具有权威性，仍居于主导地位。这种模式适用于大多数患者。它类似于父母与少年的关系，医生的责任是“告诉患者做什么”。与主动-被动型模式相比，这种模式有助于发挥患者的积极性，提高诊治效果，也是较普遍采用的一种模式。

　　3．共同参与模式在这种模式中，医患双方有近似同等的权利，共同参与医疗方案的决定与实施。这种模式适用于具有一定医学知识背景或长期的慢性病患者，它类似于成人与成人之间的关系，医生的责任是“帮助患者自疗”。从理论上说，这种模式是最理想的，不但可以提高诊治水平，而且有利于建立和谐的医患关系。但是，并不是所有患者都具有参与的能力或意愿，即使具有自主能力的患者也往往因缺乏必要的医学知识而难以真正实施。

　　医患双方的道德权利与义务

　　医务人员的道德权利与义务

　　1．医师的道德权利医师的道德权利，就是在医疗活动中，医师在道德上享有的正当权力和利益。一般来说，法律权利都是道德权利，而道德权利不一定都是法律权利，也可能是法律权利的理想。法律权利具有强制性，并且有些法律权利可能并不符合特定的道德规范；道德权利不具有强制性或仅具有弱强制性，可作为法律权利辩护的基础，有时可以以此批判法律权利。

　　根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，医师在执业活动中具有下列权利：①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；④参加专业培训，接受医学继续教育；⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在医疗机构的管理。以上既是医师的法律权利，也是其道德权利。此外，医师还有要求患者和家属配合诊治、在特殊情况下享有干涉患者行为的道德权利。

　　2．医师的道德义务根据《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执业活动中应履行下列义务：①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑤宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。以上既是医师的法律义务，也是医德义务。此外，医师的道德义务还要求对患者尽义务与对他人、社会尽义务统一起来，并且把患者的权利也视为应尽的义务。

　　患者的道德权利与道德义务

　　1．患者的道德权利患者拥有平等医疗权、知情同意权、隐私保护权、损害索赔权、医疗监督权等。这不仅是患者的法律权利，也是其道德权利。

　　2．患者的道德义务在医疗活动中，患者应履行的道德义务主要有：①配合医者诊疗的义务。②遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务。③给付医疗费用的义务。④保持和恢复健康的义务。

　　第二节医务人员之间关系伦理

　　一、医务人员之间关系的含义和特点

　　医务人员之间关系具有其自身的特殊性主要表现在：协作性、平等性、同一性、竞争性。

　　二、处理好医务人员之间关系的意义

　　（一）它是当代医学发展的客观需要

　　（二）它有利于发挥医疗卫生保健机构的整体效应

　　（三）它有利于医务人员的成才

　　（四）它有利于建立和谐的医患关系

　　三、协调医务人员之间关系的伦理要求

　　（一）共同维护患者的利益和社会公益

　　（二）彼此平等，互相尊重

　　（三）彼此独立，互相支持

　　（四）彼此信任，互相协作

　　（五）互相学习，共同提高

　　第四章临床诊疗伦理

　　第一节 临床诊疗的伦理原则

　　一、患者至上原则

　　二、最优化原则

　　最优化原则是指在选择诊疗方案时以最小的代价获得最大效果的决策。具体地说，医务人员在选择诊疗方案时，在当时的医学科学发展水平和客观条件下，采取的诊疗措施使患者的痛苦最小、耗费最少、效果最好、安全度最高。

　　三、知情同意原则

　　知情同意原则是指医务人员在选择和确定疾病的诊疗方案时要取得患者知情和自由选择与决定，对于一些特殊检查、特殊治疗和手术以患者或患者家属（无家属者由监护人）签字为据。

　　四、保密守信原则

　　保密守信原则是指医务人员在对患者疾病诊疗的过程中及以后要保守患者的秘密和隐私，并遵守诚信的伦理准则。其中，保守患者的秘密和隐私包括两方面：一是对患者的病史、各种特殊检查和化验的报告、疾病的诊断名称、治疗方法以及患者不愿向外泄露的其他隐私等医务人员要保密而不能随意传播，更不能作为谈话的笑料；二是对不宜透露给患者的不良诊断和预后等信息以及发生在其他患者身上的医护差错事故要保密，免得给患者带来恶性刺激或挫伤患者的治疗信心等。

　　第二节临床诊断的伦理要求

　　一、询问病史的伦理要求

　　在询问病史过程中，医生应遵循以下伦理要求：

　　（一）举止端庄，态度热情

　　（二）全神贯注，语言得当

　　（三）耐心倾听，正确引导

　　二、体格检查的伦理要求

　　在体格检查过程中，医生应遵循以下伦理要求：

　　（一）全面系统，认真细致

　　（二）关心体贴，减少痛苦

　　（三）尊重患者，心正无私

　　三、辅助检查的伦理要求

　　医生应遵循的伦理要求：

　　（一）综合考虑确定检查项目，目的纯正

　　（二）患者知情同意，医生尽职尽责

　　（三）综合分析检查结果，切忌片面性

　　医技人员应遵循的伦理要求：

　　（一）严谨求实，防止差错

　　（二）工作敏捷，尊重患者

　　（三）精心管理，保证安全

　　（四）积极进取，加强协作

　　第三节临床治疗的伦理要求

　　一、药物治疗的伦理要求

　　医生应遵循的伦理要求：

　　（一）对症下药，剂量安全

　　（二）合理配伍，细致观察

　　（三）节约费用，公正分配

　　药学技术人员应遵循的伦理要求：

　　（一）审方认真，调配迅速，坚持查对

　　（二）操作正规，称量准确，质量达标

　　（三）忠于职守，严格管理，廉洁奉公

　　二、手术治疗的伦理要求

　　手术前的伦理要求：

　　（一）严格掌握指征，手术动机纯正

　　（二）患者或患者家属知情同意

　　（三）认真做好术前准备，为手术的顺利进行创造条件

　　手术中的伦理要求：

　　（一）关心患者，体贴入微

　　（二）态度严肃，作风严谨

　　（三）精诚团结，密切协作

　　手术后的伦理要求：

　　（一）严密观察，勤于护理

　　（二）减轻痛苦，加速康复

　　第四节临床急救的伦理要求

　　一、临床急救工作的特点

　　临床急救工作的特点与所面临的患者的特殊性相关联，表现在：

　　（一）平时有应急准备，人员坚守岗位

　　（二）工作量大、难度高和责任重

　　（三）既尊重患方的自主性，又以新的生命观为指导

　　二、临床急救的伦理要求

　　（一）争分夺秒地抢救，力争使患者转危为安

　　（二）勇担风险，团结协作

　　（三）满腔热情，重视心理治疗

　　（四）全面考虑，维护社会公益

　　第五章临终关怀与死亡的伦理

　　第一节临终关怀伦理

　　一、临终关怀的概念与特点

　　（一）临终关怀的概念及发展

　　现代意义上的临终关怀其倡导者和奠基人是英国的桑德斯博士（D.G.Saunders）。

　　（二）临终关怀的特点

　　1.临终关怀的主要对象为不可逆转的临终患者，特别是难以取得积极治疗效果的晚期癌瘤患者等心身遭受痛苦折磨的患者。

　　2.临终关怀的主要目的不是治疗或治愈疾病，而是减轻患者的身心痛苦、控制症状，采取姑息对症和支持疗法，给予患者生活护理、临终护理和心理安慰。

　　3.临终关怀特别注重患者的生命尊严与生命质量和生命价值，强调个体化治疗、心理治疗和综合性、人性化的护理。

　　4.临终关怀不仅关心病人，而且也关心其家属的身心健康。

　　5.临终关怀的服务团队以医务人员为主，同时有家属、社会团体和各界人士等大量社会志愿者的积极参与，已成为一项社会公益事业。

　　二、临终关怀的伦理意义和要求

　　（一）临终关怀的伦理意义

　　1、临终关怀体现了人道主义精神

　　2.临终关怀体现了人的生命神圣、质量和价值的统一

　　3.临终关怀展示了人类文明的进步

　　（二）临终关怀的伦理要求

　　1.认识和理解临终患者

　　2.保护临终患者的权益

　　3.尊重满足临终患者的生活需求

　　4.同情和关心临终患者的家属

　　第二节安乐死伦理

　　安乐死的含义

　　按照安乐死的执行方式可分为主动安乐死和被动安乐死：①主动安乐死又叫积极安乐死，是指鉴于病人治愈无望，痛苦难耐，应病人或家属的请求，医务人员采用药物或其他主动的手段促进病人生命的结束，让其安然死去。这类安乐死被称为“仁慈助死”，所采取的措施常称之为“无痛致死术”。②被动安乐死又叫消极安乐死，是指医务人员应病人或家属请求，不再给予积极治疗，而仅仅给予减轻痛苦的适当维持治疗，任其自行死亡，故又称为：“听任死亡”。

　　按照患者同意方式分为自愿安乐死和非自愿安乐死：①自愿安乐死是指患者有过或表达过同意安乐死的愿望，患者本人要求安乐死。②非自愿安乐死是指患者没有表达过同意安乐死，根据患者家属的请求，由医生依据实际情况决定给予安乐死，这种情况主要是针对那些无行为能力的病人（如婴儿、昏迷不醒的病人、精神病患者和认知能力严重低下者）。有人把非自愿安乐死称为“仁慈杀死”。

　　安乐死的实施现状

　　（一）安乐死的立法

　　荷兰是最早实施安乐死合法化的国家。

　　（二）当前安乐死的实施状况

　　比利时2002年立法，允许医生在特殊情况下，在符合实施安乐死的前提和要求时可以对病人实行安乐死，成为继荷兰之后第二个使安乐死合法化的国家。

　　第三节死亡伦理

　　死亡标准的历史演变

　　脑死亡标准

　　1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑死亡”诊断标准，即著名的哈佛标准：①对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性；②自主的肌肉运动和自主呼吸消失；③诱导反射消失；④脑电波平直或等电位。同时规定，凡符合以上4条标准，持续24小时测定，每次不少于10分钟，反复检查多次结果一致者，就可宣告死亡。但体温过低（<32～2℃）或刚服用过巴比妥类等中枢神经系统抑制药物的病例除外。同年，世界卫生组织也公布了相类似的标准，强调死亡包括大脑、小脑和脑干在内的整个脑功能的不可逆丧失，即使此时心跳仍然存在或心肺功能在外界动力维持下存在，也可判定死亡。

　　脑死亡标准的伦理意义

　　（一）更科学地判定人的死亡

　　（二）维护了死者的尊严

　　（三）有利于节约卫生资源和减轻家属的负担

　　（四）有利于器官移植

　　第六章公共卫生伦理

　　第一节公共卫生伦理的含义和理论基础

　　公共卫生伦理的含义

　　公共卫生伦理的研究对象是人群，以预防、防止伤害发生、传染病流行为主旨。

　　第二节公共卫生伦理原则

　　一、全社会参与原则

　　二、社会公益原则

　　三、社会公正原则

　　四、互助协同原则

　　五、信息公开原则

　　第七章　医学科研伦理

　　第一节　　医学科研伦理的含义和要求

　　医学科研伦理的要求

　　（一）动机纯正

　　（二）诚实严谨

　　（三）敢于怀疑

　　（四）公正无私

　　（五）团结协作

　　（六）知识公开

　　第二节　　涉及人的生物医学研究伦理

　　涉及人的生物医学研究的伦理原则

　　根据《赫尔辛基宣言》和我国卫生部制定的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》等相关文件精神，涉及人的生物医学研究应当遵循以下伦理原则。

　　（一）医学目的的原则

　　（二）知情同意的原则

　　（三）维护受试者利益的原则

　　（四）随机对照的原则

　　第三节　动物实验伦理

　　一、动物实验的概念和特点

　　所谓动物实验就是利用科学仪器设备，根据研究的目的，在动物模型上进行人为的变革、复制或模拟某种生物现象，突出主要因素，观察和研究生命客观规律的一种方法。它主要有以下特点：

　　首先，它具有简化、纯化的作用，并且可以对实验动物进行强化处理。

　　其次，动物实验周期较短，经济、可靠、易重复且便于验证和推广。

　　二、动物实验的伦理要求

　　根据1959年英国动物学家拉塞尔·罗素(Russell)和微生物学家伯奇(Burch)在其著作《人道实验技术的原则》一书中提出的“替代、减少和优化”的“3R原则”（“3R”即Replacement、Reduction、Refinement三个英文单词的字头），动物实验应遵循以下伦理要求：

　　1.尽可能用没有知觉的实验材料代替活体动物，或使用低等动物替代高等动物

　　2.尽可能使用最少量的动物获取同样多的试验数据或使用一定数量的动物获得更多的实验数据

　　3.尽量减少非人道程序对动物的影响范围和程度

　　第八章医学新技术研究和应用伦理

　　第一节人类辅助生殖技术伦理

　　人类辅助生殖技术的概念和分类

　　（一）人类辅助生殖技术的含义

　　目前临床上运用的生殖技术，主要有人工授精、体外受精-胚胎植入以及它们的衍生技术。尽管有人认为无性生殖（克隆技术）运用到人类身上技术问题并不大，但目前存在着难以逾越的伦理障碍，尚未有“克隆人”诞生的准确报道。

　　（二）人类辅助生殖技术的分类

　　1．人工授精（artificialinsemination，AI）

　　2.体外受精（invirtofertilization，IVF）

　　3.代孕母亲（surrogatemother）

　　人类辅助生殖技术和人类精子库的伦理原则

　　（一）人类辅助生殖技术的伦理原则

　　1．有利于患者的原则

　　2．知情同意的原则

　　3．保护后代的原则①医务人员有义务告知受者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等；②医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们通过对该技术出生的孩子（包括有出生缺陷的孩子）负有伦理、道德和法律上的权利和义务；③如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施；④医务人员不得对近亲间及任何不符合伦理、道德原则的精子和卵子实施人类辅助生殖技术；⑤医务人员不得实施代孕技术；⑥医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术；⑦在尚未解决人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植和人卵核移植技术；⑧同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕；⑨医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。

　　4．社会公益原则

　　5．保密原则

　　6．严防商业化的原则

　　7．伦理监督的原则

　　（二）人类精子库的伦理原则

　　1．有利于供受者的原则

　　2．知情同意的原则

　　3．保护后代的原则

　　4．社会公益原则

　　5．保密原则

　　6．严防商业化的原则

　　7．伦理监督的原则

　　第二节人体器官移植伦理

　　人体器官移植的概念和分类

　　（一）人体器官移植的概念

　　人体器官移植是指用健康的器官或组织置换功能衰竭，甚至丧失的器官或组织，以挽救病人生命的一项高新医学技术。

　　狭义的人体器官移植是指摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。广义的人体器官移植包括细胞移植和组织移植。

　　（二）人体器官移植的分类

　　若献出器官的供者和接受器官的受者是同一个人，则称自体移植；供者与受者虽非同一人，但供受者（即同卵双生子）有着完全相同的遗传素质，被称之为同质移植。人与人之间的移植被称为同种（异体）移植；将动物器官移植给人，则被称为异种移植。

　　人体器官移植的伦理准则

　　（一）病人健康利益至上原则

　　（二）唯一选择原则

　　（三）自愿、无偿与禁止商业化原则

　　（四）知情同意原则

　　（五）尊重和保护供者原则

　　（六）保密原则

　　（七）公正原则

　　（八）伦理审查原则

　　第三节人的胚胎干细胞与生殖性克隆伦理

　　人的胚胎干细胞研究与应用的伦理规范

　　卫生部和科技部于2004年1月公布了《人胚胎干细胞研究指导原则》，明确了人的胚胎干细胞研究与应用的伦理规范，主要内容如下：①利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚，其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。②不得将已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。③不得将人的生殖细胞与其他物种的生殖细胞结合。④禁止买卖人类配子、受精卵、胚胎或胎儿组织。⑤进行人胚胎干细胞研究，必须认真贯彻知情同意与知情选择原则，签署知情同意书，保护受试者的隐私。⑥从事人胚胎干细胞的研究单位应成立包括生物学、医学、法律或社会等有关方面的研究和管理人员组成的伦理委员会，其职责是对人胚胎干细胞研究的伦理学及科学性进行综合审查、咨询与监督。

　　第四节基因诊疗的伦理

　　基因治疗的伦理

　　由于基因诊断与基因治疗存在以上的伦理争议，因此在基因诊断与基因治疗中提出以下伦理原则供参考：

　　1.坚持人类尊严与平等原则

　　2.坚持知情同意原则

　　3.坚持科学性原则

　　4.坚持优后原则所谓“优后原则”，是指得不到其他方法治疗疾病的最后阶段而采用基因疗法。根据“优后原则”，基因治疗的主要病种为恶性肿瘤、神经系统疾病、遗传病、感染性疾病(如艾滋病)和心脑血管疾病等。

　　5.坚持治病救人原则

　　第九章医务人员医学伦理素质的养成与行为规范

　　第一节医学道德修养

　　一、医学道德修养的含义和意义

　　（一）医学道德修养的含义

　　所谓医学道德修养，就是医务人员自觉遵守医学道德规范，将医学道德规范要求转化为自己内在医德品质的活动。即医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶,它是一种重要的医学道德实践。

　　（二）医学道德修养的意义

　　1.它有助于医学道德教育的深化

　　2.它是形成医学道德品质的内在根据

　　3.它有助于形成良好的医德医风

　　二、医学道德修养的目标和境界

　　（一）医学道德修养的目标

　　医务人员进行医学道德修养的目标是养成良好的医德品质，提升自己的医学职业精神。

　　1.医德品质所谓医德品质，是指医务人员在长期的医学伦理行为中形成和表现出来的稳定的心理状态。

　　（1）医德品质由医德认识、医德情感和医德意志构成：①医德认识是医务人员对医学道德的所得。②医德情感是医务人员具有的或所得的引发医学道德行为的心理体验。包括先天具有的医德情感和后天习得的医德情感：先天具有的医德情感，即爱人之心，包括同情心、仁爱心和报恩心等。后天习得的医德情感包括医德需要、医德欲望、医德愿望和医德理想。而对于自己的医德需要、医德欲望、医德愿望和医德理想是否得到满足的心理体验，就是所谓的医德良心感。③医德意志是医务人员在医学伦理行为中克服困难时，从行为的思想确定到实际实现的整个心理过程。

　　（2）医德品质内容：医务人员至少应该养成仁慈、诚挚、严谨、公正和节操等医德品质。①仁慈，即仁爱慈善，就是医务人员具有人道精神的品德。②诚挚，就是医务人员具有的坚持真理、忠诚于医学科学、诚心诚意对待病人的品德。③严谨，就是医务人员具有的对待医学和医术严肃谨慎的品德。④公正，就是医务人员具有的公平合理地协调医学伦理关系的品德。⑤节操，就是医务人员扬善抑恶、坚定遵循医学道德规范的品德。

　　2.医学职业精神所谓医学职业精神（medicalprofessionalism）是医学职业在形成和发展过程中，逐渐积累的一种对医学职业社会责任和医学职业人员的行为规范的总认识，是以医学职业为基础而形成的一种适应医学职业行为需要的一种意识、价值理念和行为规范，是医学职业存在和发展的本质特征，是维护医学职业的神圣性与崇高性的重要保障。其内容包括医学职业的社会责任、价值目标、行为规范和科学作风四个方面。当代医学职业精神包括利他主义和把患者利益放在首位；保持专业水准；医师自律；关注公众；科学的诚信以及医疗决策无偏倚等。

　　（二）医学道德修养的境界

　　各个医务人员的医学道德境界是不同的，大致可以分为四个层次：

　　1.最高境界当医务人员的利益与服务对象的利益发生冲突而不能两全的时候，医务人员能够无私利他、自我牺牲而决不损人利己，使自己的无私利他、自我牺牲行为之和接近等于他的与服务对象利益发生冲突的行为之和，甚至在重大冲突时能够牺牲生命。

　　2.基本境界在医务人员的利益与服务对象的利益一致的情况下，能够为己利他，而不损人利己，使医务人员不能无私利他的行为全部为己利他。

　　3.最低境界医务人员的纯粹害人、损人利己、纯粹害己等不道德行为不断减少，他的既不能无私利他又不能为己利他的行为全部能够单纯利己。

　　4.不道德境界就是医务人员的纯粹害人、损人利己、纯粹害己行为。

　　三、医学道德修养的途径和方法

　　（一）坚持实践是医学道德修养的根本途径

　　医务人员进行医学道德修养必须坚持实践，一方面要在医学发展和临床实践中进行医学道德修养，另一方面在有关医学道德实践中进行医学道德修养。

　　（二）医学道德修养的方法

　　1．学习方法

　　2．立志方法

　　3．躬行方法

　　4．反省方法

　　第二节医学道德评价

　　一、医学道德评价的含义和意义

　　（一）医学道德评价的含义

　　医学道德评价，就是人们对医务人员的医学伦理品行的道德价值的判断。这种判断包括对医学伦理品行的“认知评价”、“情感评价”、“意志评价”，分别是对医学伦理品行的道德价值的认识、心理体验和意志反应。

　　1．医学道德评价的主体医学道德评价的主体是医学道德评价者，包括广泛的社会成员和社会组织。医学道德评价包括自我评价、同行评价、社会评价和他人评价；个体评价、群体评价和组织评价等。

　　2．医学道德评价的客体医学道德评价的客体，即是医学道德评价的对象，包括医学伦理行为和医德品质。

　　3．医学道德评价的结果包括“质”和“量”两种，前者是对医学伦理品行的“善恶”性质判断，后者是对其“善恶规模和程度”的判断。

　　（二）医学道德评价的意义

　　1．它是培养医务人员医学道德品质和调整其医学伦理行为的重要手段

　　2．它是医学道德他律转化为医学道德自律的形式

　　3．它可以创造良好的医学道德氛围，调节医学职业的道德生活

　　4．它可以促进精神文明和医学科学的健康发展

　　二、医学道德评价的标准

　　（一）医学道德评价标准的含义和内容

　　医学道德评价标准是判断医学道德行为善恶以及行为者品德优劣的价值尺度。它是一定社会和医学背景下的医学道德要求，即医学道德规范体系（包含医德基本原则、具体原则或特殊原则以及医学道德规范等）的要求。

　　（二）医学道德评价的具体标准

　　医学道德评价可参考以下具体标准：①是否有利于患者疾病的缓解和康复；②是否有利于人类生存和环境的保护和改善；③是否有利于优生和人群的健康、长寿；④是否有利于医学科学的发展和社会的进步。其中“是否有利于患者疾病的缓解和康复”是医学道德评价的首要、至上标准。

　　（三）医学道德评价标准的客观性

　　三、医学道德评价的依据

　　医学伦理行为的“动机与效果”、“目的与手段”以及“行为结果与行为过程”是其三种结构。

　　四、医学道德评价的方式

　　（一）社会舆论

　　（二）传统习俗

　　（三）内心信念

　　第三节医疗机构从业人员行为规范

　　一、医疗机构从业人员基本行为规范

　　（一）以人为本，践行宗旨

　　所谓以人为本、践行宗旨，就是要求医疗机构从业人员践行救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以患者为中心，全心全意为人民健康服务。

　　1．“为人民健康服务”是医疗机构从业人员的职业价值目标

　　2.“救死扶伤，防病治病”是医疗机构从业人员的职业道德手段

　　3.“以人为本、人道行医、以患者为中心、全心全意”是根本性的职业道德要求

　　4.“大医精诚”是医疗机构从业人员理想的人格形象

　　（二）遵纪守法，依法执业

　　（三）尊重患者，关爱生命

　　（四）优质服务，医患和谐

　　（五）廉洁自律，恪守医德

　　（六）严谨求实，精益求精

　　（七）爱岗敬业，团结协作

　　（八）乐于奉献，热心公益

　　二、医师行为规范

　　（一）尊重科学

　　（二）规范行医

　　（三）重视人文

　　（四）规范文书

　　（五）严格报告

　　（六）救死扶伤

　　（七）严格权限

　　（八）规范试验

　　三、违反行为规范的处理原则

　　（一）普遍适用原则

　　（二）全面规范原则

　　（三）共同负责原则

　　（四）全面落实原则

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