护士在改善健康公平中的作用 ｜ 美国护理的未来

　　全文翻译（仅供参考）

　　成为一名护士……在 2020 年，必须意识到许多护理领域存在的社会不公正和系统性种族主义……并有个人和职业责任来挑战和帮助结束它们。

　　— Calvin Moorley, RN, 及其同事，“消除结构性种族主义：护理不能被历史错误的一面抓住”

　　当每个人都有公平公正的机会尽可能保持健康时，就实现了健康公平。护士能够通过了解和认识影响人们健康和长寿的广泛因素，帮助创建针对个人和社区的解决方案，以及促进和工作，从而在解决健康状况不佳的根本原因方面发挥重要作用与跨学科和多部门团队和合作伙伴一起实施这些解决方案。

　　护士有可能在未来十年通过扩大其角色、在新环境和新方式中工作以及显着扩大与社区和其他部门合作的努力来重塑健康公平的格局。但是美国要在实现健康公平方面取得实质性进展，它将需要投入资源和关注影响人们健康的状况，并扩大对护士能力建设的投资。护士学校将需要转变教育、培训和思维方式，以支持护士的新角色和扩展角色。

　　当这项研究在 2019 年设想时，很明显，到 2030 年，护理的未来看起来会有所不同；然而，没有人能够预测到 2020 年底之前情况会发生多么迅速和巨大的变化。在接下来的十年中，护理行业将继续受到当今国家面临的紧迫的健康、社会和伦理挑战的影响。COVID-19 大流行阐明了影响全国社区的许多健康和社会不平等现象，以及阿片类药物流行等其他健康危机（Abellanoza 等人，2018 年）)，提供了一个对护理专业和整个社会进行批判性审视的机会，并通过合作使所有人都能获得公平公正的健康和福祉机会，体现了所描述的“社会使命”的概念Mullan (2017 , p. 122) “让健康不仅更好，而且更公平”。本章探讨了健康公平以及护理在美国发展中的作用。

　　如前所述，健康公平被定义为“每个人都有机会获得充分的健康潜力，并且没有人因为社会地位或任何其他社会定义的情况而在实现这一潜力方面处于不利地位”（NASEM，2017a，p. 32)。虽然第 4 章讨论的获得公平医疗保健是实现卫生公平的重要组成部分，但这还不够。健康受到许多其他因素的影响，包括住房、交通、营养、身体活动、教育、收入、法律和政策以及歧视。第 2 章介绍了Castrucci 和 Auerbach（2019）的健康和社会需求的社会决定因素模型，其中上游因素代表健康的社会决定因素 (SDOH)，这些因素以广泛且今天不公平的方式影响个人和社区。低教育地位和机会、收入差距、歧视和社会边缘化是阻碍良好健康结果的上游因素的例子。

　　中游因素包括社会需求或可能影响一个人健康的个人因素，例如无家可归、粮食不安全和创伤。最后，下游因素包括疾病治疗和慢性病管理。

　　对护士的教育和培训以及公众对其角色的看法的大部分关注点都集中在疾病的治疗和管理上。本章将重点转移到护士在解决 SDOH 和社会需求方面的角色，包括他们在这方面的潜在未来角色和责任，并描述了现有的范例。首先，本章简要概述了护士在解决健康公平方面的作用。接下来，它描述了护士通过四种方法改善健康公平的机会：解决临床环境中的社会需求、解决社区中的社会需求和 SDOH、跨学科和部门工作以满足多种需求，以及倡导政策变革。然后，本章详细介绍了与这些方法相关的机会和障碍。

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　　护士在解决健康公平方面的作用

　　如第 1 章所述，护理的历史以社会正义和社区健康倡导为基础（Donley 和 Flaherty，2002 年；Pittman，2019 年；Rafferty，2015 年；Tyson 等人，2018 年），并且如第 2 章所述，美国护士协会 (ANA) 主席欧内斯特·格兰特 (Ernest J. Grant) 在公开声明中重申了带有解释性声明的护士道德规范，“要求护士成为盟友，倡导和反对种族主义、歧视和不公正”（ANA， 2020 年）。

　　解决整个卫生系统的社会需求可以改善从个人到系统层面的健康公平。报告将社会关怀纳入医疗保健提供确定了五个互补领域的活动，这些领域可以促进将社会关怀纳入医疗保健：调整、援助、协调、宣传和意识（NASEM，2019）（见图 5-1和表 5-1）。

　　例如，在意识领域，医院环境中的临床护士可以识别患者出院时可能面临的跌倒风险，以及他们可以融入生活以改善健康的资产。在调整领域，远程医疗和/或家庭健康和家访护士可以改变临床护理以降低跌倒的风险，例如，帮助患者调整家中的风险并学会驾驭他们的环境。通过倡导旨在改变社区基础设施以帮助预防跌倒的卫生政策，这些活动可以继续进行高水平的系统变革。

　　简而言之，改善人口健康需要通过影响推动健康的机构、社会系统和公共政策的干预和改革来挑战和改变导致健康不公平的因素和机构（Lantz，2019 年）。然而，重要的是要注意，在如何评估健康公平干预方面存在缺陷

　　在临床环境中解决社会需求

　　尽管提供临床护理是健康的下游决定因素，但临床环境也为护士提供了解决中游决定因素或社会需求的机会。作为提供整体护理工作的一部分，筛查社会需求和转介社会服务在临床环境中变得越来越普遍（Gottlieb 等人，2016 年；Makelarski 等人，2017 年；Thomas-Henkel 和 Schulman，2017 年））。护士可以进行筛查；审查他们的结果；根据这些结果所表明的社会需求制定护理计划；将患者转介给适当的专业人士和社会服务；通过与社会工作者、社区卫生工作者和社会服务提供者联系来协调护理。尽管筛查人们的社会需求的重要性已导致更多的提供者承担这一角色，但它尚未成为一种普遍做法（CMS，2020；NASEM，2016），因为大多数医生实践和医院不为这五个人进行筛查社会需求的关键领域1：粮食不安全、住房不稳定、公用事业需求、交通需求和人际暴力（CMS，2020；Fraze 等，2019）。作为值得信赖的专业人士，他们会花大量时间与患者和家属相处，护士有能力进行这些筛查（AHA，2019 年）。联邦合格的健康中心 (FQHC)——从卫生资源和服务管理局 (HRSA) 的健康中心计划获得资金的社区健康中心——经常筛选社会需求。

　　然而，在许多临床环境中，筛查社会需求会带来挑战。个人可能不愿提供有关住房或粮食不安全等问题的信息，并且需要技术来收集社会需求数据，一旦获得，就可以在不同环境中共享这些数据，并以有意义的方式将它们纳入护理实践。虽然护士具有培养所需技能的教育基础，可以将其角色从评估健康问题扩展到进行评估并将与社会需求相关的调查结果纳入护理计划，但这一重点需要得到雇用护士的政策的支持。随着将社会需求纳入临床考虑的范围扩大，第 7 章）。

　　与人们就社会需求进行适当沟通可能很困难，需要进行培训以确保人们能够轻松地回答与住房不稳定、家庭暴力和经济不安全等问题相关的个人问题（Thomas-Henkel 和 Schulman，2017 年）。最后，社会需求筛选的效用取决于在社区中提供服务和资源的机构网络。如果无法连接相关服务，筛查和护理计划几乎不会产生影响。因此，医疗保健组织必须投入资源以确保人们与适当的资源建立联系，并通过跟踪这些联系并根据需要提供其他选择来跟进。托马斯-汉高和舒尔曼，2017 年）。

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　　解决社区中的社会需求和健康的社会决定因素

　　虽然在临床环境中解决社会需求的兴趣和行动正在迅速扩大，但护士在社区环境中对这些问题的参与由来已久。在社区服务的护士通常直接解决个人和家庭层面的社会需求，并经常在社区和人口层面解决 SDOH。公共卫生护士尤其对社区层面的健康问题和相关的 SDOH 以及需求和资源有广泛的了解。他们融入社区，也很容易建立信任并在社区领导者中受到尊重。在解决社区内的社会需求方面发挥重要作用的还有家访护士。在个人和家庭层面，家访护士通常代表第一线医疗保健提供者，他们持续参与解决许多人的社会需求。他们认识到与社会需求相关的限制并采取行动，例如无法负担交通费用，或者可能与妇女、婴儿和儿童特殊补充营养计划 (WIC) 诊所的跨学科团队合作解决食物问题和其他问题社会需求。

　　通过与社区和家庭中的个人建立联系，公共卫生和其他社区护士促进社区内家庭的健康和福祉，并与来自社会、健康和其他服务领域的合作伙伴一起参与这项工作。例如无法负担交通费用，或者可能与妇女、婴儿和儿童特殊补充营养计划 (WIC) 诊所的跨学科团队合作，以解决食物问题和其他社会需求。通过与社区和家庭中的个人建立联系，公共卫生和其他社区护士促进社区内家庭的健康和福祉，并与来自社会、健康和其他服务领域的合作伙伴一起参与这项工作。例如无法负担交通费用，或者可能与妇女、婴儿和儿童特殊补充营养计划 (WIC) 诊所的跨学科团队合作，以解决食物问题和其他社会需求。通过与社区和家庭中的个人建立联系，公共卫生和其他社区护士促进社区内家庭的健康和福祉，并与来自社会、健康和其他服务领域的合作伙伴一起参与这项工作。

　　在人口健康层面，公共卫生护士致力于通过健康促进和疾病预防控制在社区内实现健康公平。他们经常在市政和州卫生部门工作，并将护理、社会、流行病学和其他公共卫生科学应用于人口健康（Bigbee 和 Issel，2012 年；IOM，2011 年[参见AARP，2010 年]；Larsen 等人， 2018 年）。

　　他们为个人和社区成员提供广泛的服务，并从事从政策制定和联盟建设到健康教学和案例管理的活动（明尼苏达州卫生部，nd）。公共卫生护士服务的人群包括具有复杂健康和社会需求的人群、体弱的老年人、无家可归者、少女母亲以及有患特定疾病风险的人群（Kulbok 等人，2012 年））。他们的干预措施可能针对特定的健康风险，例如物质使用障碍、艾滋病毒和烟草使用，或面临健康问题风险的人群，例如具有复杂健康和社会需求的个人。他们为社区带来的具体知识和技能包括对个人、家庭和社区健康需求进行评估的能力；利用环境因素的数据和知识来规划和应对社区的公共卫生问题；在制定旨在改善社区健康的政策和计划方面提供社区和卫生部门的意见；实施循证公共卫生计划；制定和管理项目预算（明尼苏达州卫生部，nd）。

　　公共卫生护理角色的特点是与社区合作和伙伴关系以解决 SDOH（Kulbok 等人，2012 年）。公共卫生护理的核心是跨学科和跨部门合作，通过社区组织、联盟建设、政策分析、参与地方市县会议、与州卫生部门合作以及社会营销来促进人口健康（Canales 等人， 2018 年；凯勒等人，2004 年）。然而，虽然公共卫生护士的工作是社区健康的基础，但他们的工作却很少被人看到。此外，关于健康差异的显着缩小，很少有研究直接明确地与公共卫生护理角色相关联。戴维斯和多诺万，2016 年；Schaffer 等人，2015 年；Swider 等人，2017 年）。

　　最近在 H1N1、埃博拉、寨卡和 COVID-19 方面的经验强调了拥有强大、连接良好、资源充足的社会服务、公共卫生和医疗保健系统的重要性，并配备充足的受过良好教育的护士。美国国家科学院、工程院和医学院 2017 年针对全球健康的报告指出，当传染病爆发时，巨额成本通常与恐惧和忧心忡忡的求医者有关（NASEM，2017b）。作为值得信赖的专业人士，鉴于他们在社区中的广泛存在，将公共卫生护士纳入社区、州和联邦政府的健康教育和信息传播战略，有助于在传染病爆发和其他情况下扩大信息传递的范围和影响。突发公共卫生事件。

　　护士可以作为专家信息来源（例如，预防社区内传染病传播）（Audain 和 Maher，2017）。例如，在美国，随着寨卡病毒感染的发现和传播，美国卫生与公众服务部 (HHS) 使用的策略之一是通过护理协会接触护士，并通过他们帮助接触公众提供事实信息并尽量减少不必要的资源使用（明尼苏达州卫生部，2019 年）。鉴于他们在社区参与方面的专业知识以及对地方和州政府卫生和社会服务资产的了解，公共卫生护士能够很好地与社区合作伙伴联系并共享健康相关信息，以帮助资源不足的人群，包括无家可归者、非英语- 会说话的家庭和其他人。

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　　跨学科和跨部门合作以满足多种需求

　　由于护士与其他部门和学科协同工作，解决个人和社区多种复杂需求的干预措施可能对健康结果和医疗保健利用产生深远影响。通过合作伙伴关系，社区护士致力于解决一系列与健康相关的需求，从人群糖尿病管理到基于社区的交通，以使低收入家庭能够获得医疗保健服务。

　　由于多种因素会影响个人和人群的健康，因此需要采用多学科、多部门的方法来改善健康并减少健康不公平。虽然只关注一个 SDOH 的方法可能会改善健康的一个维度，例如粮食不安全，但通常需要同时解决个人、家庭和社区复杂、整体需求的交叉方法。在资源匮乏的社区中普遍存在影响健康的层层交叉挑战，从不利的环境暴露到食物荒漠。医疗保健系统、社区组织、政府实体、护士和其他人越来越多地合作设计反映这种复杂性的干预措施（NASEM，2017a，2019）。正在与营利和非营利组织、社区团体、联邦项目、医院、贷款机构、技术公司等建立创意联盟（NASEM，2019 年）。

　　优先考虑和解决健康差异并实现健康公平的工作取决于对社区特征进行有意义的、通常是多维的评估。为多部门努力提供信息的一个关键机会在于社区卫生需求评估。《患者保护和平价医疗法案》要求非营利医院每 3 年进行一次评估，并听取当地公共卫生机构的意见。然后，这些评估用于确定医院所服务社区的重大健康需求并确定其优先顺序，同时还确定满足这些需求的资源和计划。进行社区健康需求评估本身就是一项多部门合作，因为它需要让社区利益相关者参与进来（Heath，2018）。

　　评估结果为多个部门合作提供了机会。例如，医院可以与公共卫生和地区食品银行合作解决食品不安全问题。或者，它可能与一家健康技术公司和当地学校董事会合作，为服务不足的青年及其家庭解决数字素养问题，并扩大宽带覆盖范围，通过远程医疗技术支持医疗保健服务，并加强数字素养。在评估社区的健康需求时，这些医院需要获取和考虑基于社区的意见，包括来自具有公共卫生知识或专业知识的个人或组织的意见。作为此过程的一部分生成的报告必须公开（IRS，2020）。

　　这些和其他社区参与工作可以让来自各种临床和社区环境的护士参与该过程的任何和所有步骤，从设计到实施和评估本身的评估或为解决确定的优先事项而建立的过程和计划。例如，美国护士资格认证中心的 Magnet 认可计划要求参与的医院让护士参与其社区健康需求评估（ANCC，2017 年）。

　　多种模式的特点是护士通过多学科、多部门合作直接解决健康和社会需求。下面描述了两个说明性程序：Camden Core Model 和 Edge Runner。

　　卡姆登核心模型

　　位于新泽西州卡姆登的卡姆登联盟是一个多学科的非营利组织，跨部门合作解决健康和社会需求。联盟的成立是基于这样一种认识，即美国的医疗保健系统经常让有复杂健康和社会需求的人失望。这些人在多个医疗保健、社会服务和其他系统中反复循环，却没有实现他们的健康或福祉的持久改善。该联盟采用多种方法，包括使用基于信仰的伙伴关系来提供卫生服务和鼓励健康的选择；在刑事司法、医疗保健和住房部门之间共享数据以确定干预点；并建立地方和国家联盟，以支持和教育有兴趣实施这种模式的其他人（卡姆登联盟，nd）。

　　联盟最著名的计划之一是卡姆登核心模型。这种国家认可的护理管理干预措施是护士主导的护理管理计划的一个例子，该计划针对具有复杂医疗和社会需求的人。它应用创伤知情护理和减少伤害的原则，旨在赋予人们所需的技能和支持，以避免可预防的医院使用和改善他们的福祉（Finkelstein 等人，2020 年；Gawande，2011 年））。该模型使用住院的实时数据来识别“超级利用者”，即经常使用紧急护理的具有复杂健康问题的人。一个由注册护士 (RN) 和执业护士 (LPN)、社会工作者和社区卫生工作者组成的跨专业团队与这些人亲自接触，通过将他们与医疗保健、政府福利和社会服务联系起来，帮助他们进行护理。Camden Coalition, nd；Finkelstein 等人，2020 年）。

　　在联邦资助下，该模型的类似版本已扩展到卡姆登以外的城市（AF4 Q，2012；Crippen 和 Isasi，2013；Mann，2013）。

　　Camden Coalition 的合作伙伴关系以多种方式优化了社区护士的使用。一个由护士、社会工作者和社区卫生工作者组成的跨专业团队访问计划参与者，帮助他们调整药物，陪同他们就诊，并将他们与社会和法律服务联系起来。该模式成功的关键是招募来自当地社区的护士，利用他们的文化和系统层面的知识来促进和改善当地卫生和社会服务的获取和利用。卡姆登联盟模式的文化是其成功的关键。护士、员工和领导层对解决人们复杂需求的一致承诺创造了一个支持性的工作环境，其中每个团队成员的角色都得到了优化。

　　卡姆登联盟专注于“真正的治愈关系”，定义为护理团队成员和患者之间安全、真诚和持续的伙伴关系。这种强调已经演变成一个被称为 COACH 的患者参与框架，它代表将任务与愿景和优先事项联系起来，观察正常的例行程序，假设教练风格，创建反向计划，以及H用数据突出进展。一个由护士、社会工作者和社区卫生工作者组成的跨专业团队访问社区的参与者。团队成员接受过与患者一起解决问题的培训，以实现帮助他们管理慢性健康状况和减少可预防住院的计划目标。

　　该计划在小样本中的效果的早期证据显示，每月住院费用减少 56%，每月到医院和急诊科就诊的次数减少约 40%，护理提供者的报销率增加约 52%（Green 等al., 2010 )，尽管后来来自随机对照试验 (RCT) 的证据表明，卡姆登核心模型并没有减少再入院率 ( Finkelstein et al., 2020 )。在费城和芝加哥进行的其他 RCT 表明，使用病例管理和社区卫生工作者的类似社会护理计划除了可以改善健康和医疗保健质量外，还可以减少住院人数并节省资金。Kangovi 及其同事 (2018)在费城进行了一项随机对照试验，以评估以患者为中心的目标的个体化管理 (IMPaCT)，这是一种标准化的社区卫生工作者干预措施，旨在解决三个卫生系统中未满足的社会需求（Kangovi 等人，2018 年）。

　　6 个月后，与对照组相比，干预组的患者更有可能报告最高质量的护理，并且在医院的总天数更少（减少了约三分之二），医疗补助每年投资的每一美元可节省 2.47 美元（Kangovi等人，2020）。芝加哥的随机对照试验评估了病例管理和住房计划在减少患有慢性疾病的无家可归成年人使用紧急医疗服务方面的有效性，发现住院人数减少了 29%，急诊就诊次数减少了 24%（Sadowski 等人。, 2009 年）。

　　边缘亚军

　　美国护士学会的 Edge Runner 倡议确定并推广护士设计的护理和干预模式，这些模式可以改善健康、增加医疗保健的可及性和质量，和/或降低成本 ( AAN, nda )。截至 2020 年 2 月，已有 59 个此类计划根据一套标准进行了评估，并被指定为该计划的一部分。许多 Edge Runner 计划都是围绕服务欠缺社区的需求而建立的，并寻求通过解决社会需求和 SDOH 的整体护理来改善健康，包括一系列上游、中游和下游决定因素。Mason 及其同事 (2015)评估了截至 2012 年确定的 30 个 Edge Runner 模型，发现了四个主要共同点，说明了这些计划对健康的广泛而包容的方法。

　　健康的整体定义。在整个项目中，健康被广泛定义为包括身体、心理、社会、精神、功能、生活质量、个人幸福和幸福等方面。此外，健康的定义是基于客户的价值观，并围绕他们的喜好而定。通常，项目以 SDOH 为基础，为他们设计个人和社区层面的干预措施提供信息。

　　以个人、家庭和社区为中心的设计。大多数计划通过“以参与者为主导的护理环境”和“与人们会面”，优先考虑个人、家庭和社区目标，而不是提供者定义的目标。因此，干预措施是针对这三个层面的价值观和文化量身定制的。

　　基于关系的护理。这些计划反映了与个人、家庭和社区建立信任关系的重要性，以帮助他们参与创造和维持自身健康的方式。

　　持续的团体和公共卫生方法，以改善服务不足人群的健康。设计这些项目的护士认为为服务不足的人群提供服务是一种道德要求。通过点对点教育、支持小组和公共卫生方法，他们试图赋予客户权力，给他们一种控制感，建立自我保健机构，并提高复原力。

　　对三个 Edge Runner 计划（Centering Pregnancy 模型、INSIGHTS 以及家庭实践和咨询网络）的深入研究揭示了特别的经验教训：协作和能够与广泛的利益相关者协作的领导者的重要作用，需要可扩展性和财务可持续性的计划，以及社会支持和赋权对帮助人们的重要性（Martsolf 等，2017）。在这些和其他模型中，与跨部门建立有意义、持续的伙伴关系相关的能力和知识是影响健康公平的护理实践的一个关键方面。Edge Runner 计划强调，在追求改善护理、降低成本和提高人们和家庭的满意度的过程中，护士如何积极努力实现以人为本的护理，以解决社会需求和 SDOH，并关注服务不足人群的需求，以促进健康公平（Martsolf 等人，2016 年，2017 年；Mason 等人，2015 年）。

　　但是，通常没有证据直接将这些计划与差距缩小联系起来。方框 5-2描述了 Edge Runner 程序的两个示例。

　　随着模型的不断发展和传播，建立证据基础以帮助了解它们对健康和福祉的影响以及它们对实现更广泛的健康公平目标的贡献至关重要。对于纳入社会护理的护理管理计划，重要的是要考虑除医疗保健利用之外的广泛的定量和定性措施（Noonan，2020）。尽管随机对照试验产生了最可靠的证据，但该证据的范围可能有限。例如，上面引用的 RCT 既没有评估可能反映在客户自我效能、满意度或长期健康结果等结果中的护理管理/社会护理模型的多维性质，也没有评估它们的潜在社会影响。还需要注意的是，纳入社会关怀的关怀管理模式受到社区资源可用性的限制，例如行为健康服务、成瘾治疗、住房和交通。如果相关服务不可用，将客户与健康和社会服务联系起来的计划不太可能发挥作用（Noonan，2020）。在本报告中需要强调的重要一点是，多部门参与，以及可能涉及社会工作者、社区卫生工作者、医生和其他与护士一起参与的医疗保健团队，都面向一个共同的议程，重点是改善健康和促进健康公平。

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　　倡导改变政策

　　公共政策对医疗保健提供者、系统及其服务的人群具有重大影响。因此，护士可以通过将健康视角纳入社区、州和联邦层面的公共政策和决策制定来帮助促进健康公平。告知与健康相关的公共政策可能涉及与公众、政策制定者和组织领导就健康差异和 SDOH 进行沟通，重点关注通过旨在实现健康公平的行动来解决健康问题的挑战和解决方案。

　　当护士将政策变化作为健康的上游决定因素参与时，他们可以对人群的健康产生强大而深远的影响。Nancy Adler 及其同事（2016 年）在美国国家医学科学院的Vital Directions系列文章中指出，“健康的强大驱动力存在于传统医疗服务系统之外……。卫生政策需要扩大，以解决医疗系统之外促进或损害健康的因素。” 由于健康不公平和 SDOH 基于社会结构和政策，因此在上游解决这些问题是某些人群和社区健康状况不佳的根源需要关注政策变革（NASEM，2017a）。仅靠护士无法解决与医疗保健系统之外存在的上游 SDOH 相关的问题。

　　然而，通过努力改变地方、州或联邦政策，采用“健康融入所有政策”方法2 ，他们可以解决导致健康状况不佳的 SDOH（IOM，2011 年；NASEM，2017a年；Williams 等人，2018 年））。无论护士是全职参与政策制定，还是作为职业责任兼职为政策提供信息，他们对造成或消除健康不平等的政策的关注可以改善构成人们健康的基本条件。护士可以通过担任公共和私营部门的领导职务，最有效地为社区、州和联邦各级的公共政策和决策带来健康和社会正义的视角。这项工作的大部分内容在第 9 章关于护理领导的讨论，但鉴于政策决定对健康公平的重大影响，本章也注意到了这一点。护士可以而且应该利用他们的专业知识来促进支持健康公平的政策。

　　例如，特拉华州的一名护士在促使该州立法机构通过立法以实施一项结直肠癌筛查计划方面发挥了重要作用，该计划增加了获得护理的机会并减少了结直肠癌发病率和死亡率的差异（见框 5-3）。虽然个别护士通常通过他们的工作场所和专业协会参与上游工作以影响健康公平，但护理界内部一再呼吁更多护士参与为公共政策提供信息，以改善个人和人群的健康结果。

　　结论

　　在未来十年，美国只有投入资源和关注解决 SDOH 对资源不足人群健康的不利影响，才能在实现健康公平方面取得重大进展。随着 2030 年的临近，可能会在地方、州和国家层面推出许多解决健康公平问题的举措。其中许多举措将侧重于医疗保健公平。然而，虽然扩大优质护理的可及性对于缩小差距和改善健康结果至关重要，但这些努力需要伴随着额外的努力，以识别和改变从地方到国家层面的健康不公平背后的社会制度、动力和系统。护士可以通过发挥更大的作用，为重塑未来十年的健康公平格局做出贡献，在新环境和新方式中工作，并与社区和医疗保健以外的其他部门合作。一些护士已经在支持健康公平的角色和环境中工作，并通过他们的专业协会参与教育和倡导健康公平。尽管如此，作为每位护士的核心活动，更广泛的参与将有助于促进全国范围内的健康公平。为实现这一目标将需要

　　支持护理人员并愿意在社区的新环境中扮演新角色；

　　护士准备参与下游、中游和上游战略的一致性，旨在通过解决影响健康的问题来改善健康公平，例如地理差异、贫困、种族主义、无家可归、创伤、药物滥用和行为健康状况；

　　在整个护理教育过程中提供更多的体验式学习和在社区环境中工作的机会，以确保护士具备满足个人复杂需求并促进改善社区福祉的技能和能力；

　　护理教育超越了教授多样性、公平性和包容性的原则，让学生持续参与社区实践和解决这些问题的临床经验；

　　资金支持解决 SDOH、健康公平和人口健康的新护理模式和功能；和

　　评估模型以建立扩展计划所需的证据以及维持计划所需的政策和资源。

　　这些问题将在后面的章节中讨论。本章中描述的计划，例如 Camden Coalition 和 Edge Runner 计划，是多学科、多部门努力的典范，这些努力对于解决个人和社区的复杂需求并通过消除健康差异产生持久影响是必要的，以实现健康公平为目标。然而，这些未来努力的核心是评估和提供确定模型有效性的证据基础的平行努力。该委员会面临的最大挑战之一是找到证据，将护士解决社会需求和 SDOH 的努力与减少健康差异直接联系起来，这将表明改善了人口健康结果和健康公平。第 6 章）。通过证据，护理专业可以发挥自身潜力，公众、其他专业人士和其他部门可以了解这种护理参与的影响和价值。

　　结论 5-1：护士能够改善服务不足的患者的预后，并且可以首先解决导致健康差异的结构性和制度性因素。

　　结论 5-2：护士可以利用他们独特的专业知识和观点来帮助制定和倡导促进健康公平的政策和计划。