备孕、怀孕、哺乳期间遇到甲状腺功能异常该怎么办？

　　

　　

　　对于原发性甲减，促甲状腺素（TSH）是诊断和治疗的一杆秤。

　　非妊娠成人的 TSH 参考范围容易判断，化验单已写得明明白白。但对于孕妇这个特殊群体，却不能盲从。受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素 (HCG，与 TSH 相似，具有刺激甲状腺作用) 增加的影响，妊娠初期 TSH 呈下降趋势。对于这种生理性变化，常规的 TSH 参考范围就不靠谱了。所以，建立妊娠特异性的参考范围很有必要。

　　当妊娠遭遇 TSH 升高，就可能发生了甲减，由此可能增加妊娠不良结局的风险。如果医院无条件建立妊娠特异性的参考范围，如何作出决策？左甲状腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？

　　2017 年美国甲状腺学会（ATA）《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》，以及 2017 年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》，也许能找到一些答案。

　　妊娠期TSH值升高

　　此种情况是指在妊娠期发现患者的 TSH 升高，即超过妊娠特异性的 TSH 参考范围上限，包括临床甲减和亚临床甲减。

　　1. 医院条件有限，压根没有妊娠特异性的 TSH 范围，咋办？

　　2011 年 ATA 首次出了妊娠三期特异的 TSH 参考值，即早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比，ATA 标准可能会「夸大」亚临床甲减的患病率。

　　所以，2017ATA 指南认为在没有前述条件时，可采用类似人群妊娠特异性的 TSH 范围。啥意思？看看 2012 年 CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，它已经推荐了国内 3 个单位用不同试剂建立的 4 个中国妊娠妇女特异性参考值。

　　如果贵单位检测用的不是这些试剂，好吧，还有更简单的，干脆把 4.0 mIU/L 作为参考范围上限吧，2017ATA 指南就是这么说的。

　　这么一来，诊断妊娠期临床甲减（TSH↑、FT4↓）和亚临床甲减（TSH↑、FT4 正常）就容易多了。

　　2. 那么，哪些情况需要 L-T4 治疗？

　　（1）临床甲减：L-T4 必须用；

　　（2）亚临床甲减：不管甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）是否为阳性，均使用 L-T4；

　　（3）TSH 在 2.5 mIU/L～正常范围上限：TPO-Ab 阳性，考虑 L-T4 治疗，TPO-Ab 阴性，不建议 L-T4 治疗。

　　3. L-T4 的起始剂量要看 TSH 的升高程度：

　　（1）TSH＞2.5 mIU/L 时，50 μg/d 起始；

　　（2）TSH＞8.0 mIU/L 时，75 μg/d 起始；

　　（3）TSH＞10.0 mIU/L 时，100 μg/d 起始。

　　根据设定的 TSH 目标值，快速调整 L-T4 剂量以尽快达标，接下来要说的 TSH 目标值有两个版本：

　　①2017ATA 指南说，TSH 要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分，如没有该范围，就让它小于 2.5 mIU/L；

　　②2017CSE 指南沿用了以前的 TSH 目标值，即妊娠早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。

　　妊娠前TSH值升高

　　此种情况是指计划妊娠前，患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。

　　2017ATA 和 CSE 指南均推荐：应使 TSH 在正常参考范围下限～2.5 mIU/L 再妊娠。发现妊娠后，L-T4 剂量应立即增加 20%～30%，或每周额外增加两天的剂量。妊娠期 TSH 水平的管理可以遵照第一种情况进行。

　　备孕期的困惑

　　备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的 TSH 范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。

　　对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH 在 2.5 mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠 L-T4 将 TSH 降至 2.5 mIU/L 以下再妊娠？

　　首先明确，「2.5 mIU/L」曾经作为孕早期的 TSH 正常上限，由 2011 年 ATA 基于多项相关研究而提出。2017ATA 指南指出，对于上述人群，仅在 TPO-Ab 阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用 L-T4 来获益（弱推荐，低质量证据），除此之外，和 CSE 指南一样并未作特殊说明。

　　妊娠期间甲亢的临床表现

　　妊娠期间可能发生的甲状腺功能异常根据甲状腺功能检查指标可分为两大类，即甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减），其中，妊娠期一过性甲亢综合征及妊娠合并甲亢的临床表现特点分别如下：

　　

　　妊娠期一过性甲亢综合征属于生理变化，多在妊娠早期发生，症状一般不太严重，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以支持对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。

　　但妊娠期甲亢若不处理，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常、新生儿甲状腺功能亢进症等等，需要积极治疗。

　　目前，抗甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。抗甲状腺药物很多药物都可能影响胎儿，甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，相比MMI，PTU的半衰期短、胎盘通过率低，对胎儿影响小，是治疗妊娠期甲亢的首选药物。

　　建议：每4周检查一次肝功能，视病情每2～6周复查FT4、促甲状腺激素（TSH）。值得注意的是由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。 妊娠期间甲减的临床表现

　　妊娠合并甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减（SCH）。由于孕期对甲状腺激素的需要会更多，此时“甲减”的诊断标准会有明显不同，其诊断标准是：

　　血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）为妊娠期甲减；

　　血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）为妊娠期亚临床甲减；

　　如果不能得到TSH和FT4的妊娠特异参考范围，那么妊娠早期TSH上限的切入点值可以通过非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到数值或直接把4.0 mIU/L 做为妊娠早期 TSH 上限切点值。妊娠合并临床甲减

　　临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。注意排除孤立的低甲状腺素（T4）血症，即妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。

　　对于TSH一致的观点是推荐将不同妊娠期的 TSH 参考值上限界定为：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超过可以诊断为甲减。

　　妊娠合并临床甲减的用药共识如下：

　　1.妊娠期临床甲减的治疗目标是：孕早期0.1-2.5mlU/L；孕中期0.2-3.0mlU/L；孕晚期0.3-3.0mlU/L。产后 L-T4 剂量应调整至妊娠前水平。

　　2.妊娠期临床甲减首选L-T4治疗，完全替代剂量可达到20.-2.4μg/kg/d，L-T4起始剂量50~100μg/d，根据患者的耐受程度和上述TSH目标及时增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内；

　　3.一旦确定为临床甲减，备孕妇女应立即开始治疗，通过治疗将血清TSH控制到<2.5mIU/L水平以后再怀孕，尽早达到治疗目标，理想的目标是让TSH处于1.2~1.5mIU/L之间；

　　4.确诊正在治疗的临床甲减患者一旦怀孕，要把药物剂量在原来基础上增加25%-30%，最简单的办法就是每周额外多服两天的剂量（增幅29%），之后还要根据目标值进行调整。妊娠合并亚临床甲减

　　SCH没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。事实上SCH在国内没有统一诊断指标，TSH的参考标准可以参照临床甲减的标准。指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，对于SCH伴TPOAb阳性的孕妇应接受L-T4治疗。

　　SCH的治疗方法、治疗目标与妊娠合并临床甲减相同，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。当TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 时，L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和100μg/d。

　　但对于SCH伴TPOAb阴性的孕妇由于循证医学的证据不足，通过甲状腺素治疗受益不明显，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群，TSH的值应该4-6 周检测一次，如果TSH开始上升，还是应该开始补充治疗。 

　　建议：妊娠合并临床甲减和亚临床甲减的监测频度相同，可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。

　　患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量，直到 TSH 恢复正常。孕后期可适当减少监测次数，可在妊娠26-32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后 4-6 周也要监测一次。孕妇为何容易出现甲状腺异常？

　　妊娠过程中，孕妇的甲状腺会发生一系列生理适应性变化，其中就包括甲状腺功能的改变及体积的改变。

　　怀孕时绒毛膜促性腺激素（HCG）的分泌会有明显的增加，而HCG与TSH结构类似，因此HCG可以模拟TSH发挥作用，导致甲状腺激素水平增加。甲状腺激素可以反过来调节TSH，因此甲状腺激素水平增加后导致了TSH下降。

　　所以孕妇做甲状腺功能检查后往往会发现TSH接近正常值下限，甚至低于正常范围，而甲状腺激素在正常范围内，或轻度增高。这种情况在妊娠前三个月最为明显，因为此时HCG分泌明显增高。

　　一方面，妊娠期胎盘可分泌大量雌激素，高雌激素状态下蛋白合成能力增强，甲状腺激素结合球蛋白的合成也明显增加，血液中结合于这种球蛋白的甲状腺激素继而增多，且妊娠期碘需求量增加，但由于母体血容量增加及肾脏对碘的清除率增加，及一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内，导致母体血清无机碘浓度下降而出现碘饥饿，缺碘造成妊娠期甲状腺代偿性体积增大，血运增加，从而T4和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加。 

　　所以监测甲状腺激素时可以发现血清FT4和TT4升高，TSH接近或低于正常值下限这种现象也就是上文所说的妊娠甲亢综合征，也称为一过性甲亢。一般来说妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐渐回升；妊娠期FT4高峰出现在8～12周，较基值增加10%～15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。

　　

　　第一部分 指南建议

　　由于乳母甲状腺功能减退症会影响泌乳。对于产乳不良的女性，若未找到其他导致该情况的原因，建议进行 TSH 测定评估是否存在甲状腺功能异常。（弱推荐，低质量证据）

　　亚临床和临床甲状腺功能减退症都会影响乳汁的生成，若患者准备母乳喂养，建议治疗亚临床和临床甲状腺功能减退症。（若推荐，低质量证据）

　　乳母甲状腺功能亢进症对泌乳的影响尚不清楚。因此，目前尚没有针对治疗乳母的甲状腺功能亢进症是否可以改善泌乳的建议。（无推荐，证据不足）

　　除了改善泌乳这点以外（前述），哺乳期女性治疗甲状腺治疗的原则与非哺乳期女性的治疗原则一致。（强推荐，低质量证据）

　　 如果乳母需要使用口服抗甲状腺药物治疗，甲巯咪唑（不超过20 mg/d）和丙硫氧嘧啶（不超过450mg/d）都可以使用。由于母乳中还是存在可检测的甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶水平，建议在哺乳期尽量使用最小的药物有效剂量。（强推荐，中等质量证据）

　　 对于口服抗甲状腺药物治疗乳母喂养的婴儿，建议在常规儿保过程中监测生长和发育情况。不推荐对此类婴儿进行常规甲状腺功能监测。（低推荐，中等质量证据）

　　  乳母建议每日碘摄入量为 250μg。（强推荐，高质量证据）

　　 在食物补充的基础上，建议乳母每日口服150μg的碘补充剂。海藻等食物不能提供稳定的碘来源，口服补充最好选择碘化钾（复合维生素内）。（强推荐，中等质量证据）

　　 在严重碘缺乏、资源有限的地区，没有广泛的食盐碘化及每日补碘的条件，建议分娩后立即口服一次400mg 碘油。（强推荐，高质量证据）

　　 与妊娠一样，乳母应该避免每日摄入超过500 ~ 1100μg 碘。过量碘摄入可能会诱发婴儿发生甲状腺功能减退症。（强推荐，中等质量证据）

　　第二部分 指南精读

　　乳母甲状腺功能异常是否会影响泌乳？治疗乳母的甲状腺功能异常能够帮助泌乳？

　　无论是甲状腺功能减退还是甲状腺功能亢进，均会影响泌乳。由于伦理的问题，目前还没有人体的对照或随机研究。

　　但从印度的病例报道（n = 26）来看，19.2% 的甲状腺功能减退的乳母存在泌乳障碍。哺乳动物的研究显示治疗甲状腺功能减退症可以改善泌乳。现有证据强烈提示乳母的甲状腺功能减退症对泌乳有不良影响。因此，目前有理由建议对产后泌乳不良的乳母进行甲状腺功能的评估，若存在甲状腺功能减退症，建议进行相应治疗恢复甲状腺功能正常的状态。

　　乳母的甲状腺功能亢进症可能也会影响泌乳，但证据还不够充分。既没有对照人类的对照研究也没有较大的队列研究。因此，目前还没有足够证据证实或反对治疗妊娠期甲状腺功能亢进症能改善泌乳。

　　乳母的甲状腺激素（甲状腺素或左旋甲状腺素）能够通过母乳给新生儿吗？

　　母乳内可以检测出微量的甲状腺激素。此外，牛奶、山羊奶和绵羊奶内也可以检测出。有研究显示：极早产儿母亲的母乳内甲状腺素的浓度为0.17 ~ 1.83μg/L（平均0.83μg/L）。以每日母乳摄入量为750ml 计算，相当于每日通过母乳摄入 T4量约为 0.62μg。而多数无甲状腺功能的极早产新生儿每日T4的总需要量为 40 ~ 60μg，因此，通过母乳摄入的甲状腺素仅为日需要量的1%。可见，通过母乳摄入的甲状腺素对新生儿甲状腺功能几乎无显著影响。同样地，每日通过牛奶摄入的 T4 也仅有 0.75 ~ 1.5 μg，这也不能满足生理需要。

　　哺乳期间能够使用诊断性或治疗性的放射性药物吗？

　　母乳能够浓聚放射性碘，而 131I 的半衰期相对较长（~ 8 天）。因此，131I 扫描在哺乳期是绝对禁忌。123I 的半衰期只有 13 小时，如果临床必要，哺乳期可以使用 123I 扫描。若使用 123I 扫描，需要在检查后数天（3 ~ 4 天）丢弃母乳，避免喂奶，直到放射性碘完全排出体外。

　　口服抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑）能够通过乳汁排泄吗？这对新生儿有什么影响？

　　丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑都能够通过乳汁排泄。过去认为这可能会对婴儿有影响。研究显示：9 名接受 200mg 丙硫氧嘧啶治疗的乳母，服药4小时后测定母乳内丙硫氧嘧啶的浓度仅为服药剂量的 0.007% ~ 0.077% 。也就是说：服用 200mgtid 丙硫氧嘧啶后母乳仅排泄了 149μg，这远在丙硫氧嘧啶的治疗剂量以外，因此，这对婴儿无风险。另外的研究也显示接受服用丙硫氧嘧啶母亲母乳的

　　碘是甲状腺素合成的必要元素，主要从饮食摄入。对于大多数哺乳期的婴儿，母乳是唯一的碘来源。美国医学研究所推荐乳母的碘摄入量为 290μg/d，WHO 推荐妊娠和哺乳期女性的碘摄入量为 250μg/d。

　　来源：内分泌时间、医学界分泌频道、医学指南学习

　　科室简介

　　

　　河北北方学院附属第一医院内分泌科创立于1989年，在贾淑琴主任带领下成立，与消化科共用门诊和病房（内二科），2003年独立内分泌科门诊，艰难发展。2006年独立内分泌科病房，与消化科共用护理单元（十病区）；医院任命任卫东担任内分泌科主任，内分泌科确立了以建成医德高尚、医术精湛、团结协作的学习型团队为目标，开展了胰岛素泵治疗、糖化血红蛋白检测、糖尿病神经血管病变筛查，动态血糖监测等以糖尿病诊治为主的医疗技术，不断发展。

　　2011年内分泌科独立成立24病区，在任卫东主任带领下快速发展，先后开展了甲亢碘131治疗、骨质疏松症、矮小、内分泌高血压、垂体疾病、性发育异常、多囊卵巢综合征、更年期综合征等内分泌专业疾病诊疗，成为一个兼有医疗、科研、教学为一体的，以治疗内分泌疾病为特色的专业科室。

　　内分泌科现有医生14人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师2人。硕士生导师1人，博士生(在读博士)2人，医生均为研究生学历。有护士17人，其中副主任护师1人，主管护师3人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

　　内分泌科年门诊量4.3万人次，目前门诊开设了生长发育（矮小）门诊、内分泌高血压门诊、糖尿病宣教（免费）门诊、肥胖专病门诊、甲状腺专病门诊，内分泌专家门诊和普通门诊。

　　内分泌科病房床位65张，年住院2049人次。科室是国家卫计委授予的住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，是中华医学会授予的糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，共青团河北省青年文明号。曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。

　　内分泌科于2014年7月9日创立了一附院内分泌科公众号，持续宣传健康知识，目前关注人数63142人，每天阅读量在10000人次以上。河北北方学院附属第一医院内分泌科团队竭诚为您提供优质的医疗护理服务！

　　如果您觉得本文内容对他人有所帮助

　　可以转发到朋友圈或转给有需要的人

　　长按二维码，即可关注本

　　微信公众号

　　

　　内分泌科医办室：0313-8041519

　　无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。

　　声明：凡注明来源的均属转载，转载只限于分享专业知识和医学信息之用,不用于任何商业用途。文章版权归原作者所有。如果所选内容的文章作者认为其作品不宜供大家浏览或者不应无偿使用，如果侵犯了您的权益，请及时联系我们邮箱:rwdlln@126.com，我们会及时改正或删除，谢谢！