分叶带蒂腹直肌皮瓣修复巨大胸壁缺损的疗效观察

　　乳腺癌根治术、胸壁原发肿瘤扩大根治术以及乳腺癌术后放射性骨坏死后常遗留巨大胸壁缺损[-]。随着肿瘤整形外科的发展，巨大胸壁缺损修复方式越来越多，包括带蒂背阔肌皮瓣、游离股前外侧皮瓣和游离腹壁下动脉穿支皮瓣等，各有优缺点[-]。胸壁缺损面积较大时，单纯背阔肌皮瓣难以满意修复，而且如果胸背血管在前次肿瘤手术和放疗中受到损伤，也不宜采用该皮瓣[]。患者全身情况不佳或者受区难以找到合适血管吻合时，游离皮瓣移植应用受限[]。腹部供区与胸壁位置毗邻，可提供较为丰富的组织量，在患者全身情况较差以及上述皮瓣不适用时，带蒂腹直肌皮瓣可作为首选手术方式[-]。如需要整个下腹部组织才能满足胸壁缺损修复需要时，还可以制备双侧带蒂腹直肌皮瓣[]，但双侧腹直肌肌蒂长度有限是其最大缺点，导致皮瓣难以充分舒展及有效修复胸壁缺损。我们参照章一新教授提出的“Kiss皮瓣”理念[]，设计分叶带蒂腹直肌皮瓣修复巨大胸壁缺损，2021年6月—2022年6月临床应用治疗14例患者，获得较满意疗效。报告如下。

　　本组男5例，女9例；年龄32～57岁，平均44.2岁。左侧8例，右侧6例。晚期乳腺癌5例，其中2例对侧乳房同时确诊为早期乳腺癌；病程2～16个月，平均7.4个月。胸壁原发肿瘤5例，其中纤维肉瘤3例、血管肉瘤2例；病程3～14个月，平均7.1个月。乳腺癌术后胸壁放射性骨坏死4例，骨坏死病程16～85个月，平均51.8个月。

　　患者气管插管全身麻醉下，先取仰卧位。5例晚期乳腺癌患者接受乳腺癌扩大根治术，2例对侧早期乳腺癌同期行乳腺癌改良根治术；3例胸壁纤维肉瘤、 2 例血管肉瘤和4例乳腺癌术后胸壁放射性骨坏死患者接受胸壁病灶全层扩大根治术，遗留的骨性缺损采用单纯网片（4例）、网片结合钛板（2例）、网片结合骨水泥（3例）修复。上述处理后，本组患者胸壁遗留皮肤软组织缺损范围为20 cm×16 cm～22 cm×22 cm，全部采用分叶带蒂腹直肌皮瓣移植修复。

　　以术前CT血管造影确定双侧腹直肌表面穿支血管大小、数量和位置，并进一步确定腹壁上血管和腹壁下血管的分支情况；另外以可听式多普勒技术验证腹直肌表面穿支血管位置、数量并标记；根据胸壁缺损形状、大小，在双侧腹直肌表面设计双侧带蒂腹直肌皮瓣。以供区可直接闭合为前提，提捏试验估计组织量和松弛程度。

　　术中按照皮瓣设计完成双侧腹直肌肌蒂分离和皮瓣制备后，如存在以下情况，需要采用分叶制备肌皮瓣方法。① 皮瓣肌蒂长度有限，导致皮瓣无法转移至胸壁缺损区域或皮瓣扭转明显，影响皮瓣血供安全。② 横形设计的下腹部皮瓣形状与胸壁缺损形状差距较大，需要切断后重新拼接，才能充分利用皮瓣修复胸壁缺损。

　　本组按照皮瓣设计先切取双侧带蒂腹直肌皮瓣，切取范围为26 cm×8 cm～35 cm×14 cm，根据胸壁缺损面积将其切取成面积基本相等的两个皮岛。分叶肌皮瓣制备完成后，通过皮下隧道转移至胸壁缺损区域，然后将两皮岛重新拼接并缝合固定。重新拼接方式有两种：第1种低位对侧皮岛位置不变，将高位同侧皮岛旋转90°；第2种两侧均旋转90° 后重新拼接。在皮瓣形状、面积和胸壁缺损无明显差异时，采用第1种拼接方法（7例）；皮瓣形状、面积与胸壁缺损差异明显时，选择第2种拼接方式（7例）。缺损周围创缘适当游离后与皮瓣皮缘缝合，皮瓣下方留置3根负压引流管。见、。

　　供区彻底止血，留置2根负压引流管，患侧上肢避免过度外展以最大程度减少供区张力，逐层缝合皮下组织、皮肤，无菌敷料覆盖。

　　术后前3天患者采取半坐卧位卧床，避免皮瓣供区张力过大；加强呼吸道护理，避免频繁喷嚏或咳嗽影响切口愈合；予以止痛、抗感染、补液等治疗。术后前2天每小时观察皮瓣血运1次，第3天起每4小时观察1次。发生血清肿或血肿应及时探查清除血块，局部淤血肿胀则及时更换引流管，皮瓣如有可疑血管危象及时探查并解除。

　　术后第2天开始指导患者卧床活动四肢，以预防血栓形成，第3天鼓励患者下床活动。引流管拔除时间根据引流液性状及量等情况决定，胸壁引流管一般术后4～6 d拔除，腹部供区引流管一般术后3～8 d拔除。

　　术后14例皮瓣全部顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8.7个月。皮瓣外观、质地满意。供区仅遗留线性瘢痕，腹壁外观及活动无影响。所有肿瘤患者均未见局部复发；2例乳腺癌患者发生远处转移，包括1例肝转移和1例肺转移。

　　患者　女，57岁。因“右乳乳腺恶性肿瘤11年，胸壁溃疡1年余”入院。患者11年前行右乳腺癌改良根治术，术后病理检查示右乳浸润性导管癌Ⅱ级，右腋下淋巴结转移（6/10），术后给予TAC方案化疗4个周期（具体用药不详），未行放疗。1年后右胸壁肿瘤复发，拒绝荧光原位杂交检查及赫赛汀治疗，予NP方案化疗5个周期，化疗后右锁骨上及胸壁结节基本消失，术后18个月接受放疗1个月。术后10年出现右胸壁原手术范围溃烂。

　　完善入院检查，拟行胸壁病损扩大切除+前胸壁肋骨切除+右肺下叶楔形切除+内乳淋巴结切除+胸廓补片修复+肋骨重建+双侧带蒂腹直肌皮瓣转移胸壁修复+左侧乳腺癌改良根治术，胸壁骨性缺损采用网片结合骨水泥方法重建。皮肤软组织缺损面积为20 cm×20 cm。下腹部皮瓣整体转移无法有效修复胸壁缺损，遂将双侧带蒂腹直肌皮瓣制备成分叶形式，两侧皮岛面积均为16 cm×12 cm，并采用第2种方法拼接。供区直接闭合。术后皮瓣血运良好，创面及供区切口均Ⅰ期愈合。术后获随访9个月，皮瓣外形、质地满意，未见肿瘤复发和新发溃疡等情况。供区仅遗留线性瘢痕，患者未诉腹壁功能明显受限，未见腹壁疝和腹壁膨隆等情况发生。见。

　　巨大胸壁缺损修复需要的组织量较大，技术难度大，手术耗时长，甚至需要分期手术，而患者往往全身情况不佳，耐受手术程度较低，因此选择合适的手术方式至关重要[-]。临床常用方法包括带蒂腹直肌皮瓣、带蒂背阔肌皮瓣[]、游离腹壁下动脉穿支皮瓣、游离大腿皮瓣，以及上述皮瓣之间的灵活组合[]。带蒂背阔肌皮瓣和带蒂腹直肌皮瓣往往适用于中小面积胸壁缺损修复[-]。巨大面积胸壁缺损修复首选方式仍是游离皮瓣，常用游离腹壁下动脉穿支皮瓣和游离股前外侧皮瓣[-]。然而当患者不能耐受长时间麻醉，而且无法提供可靠的受区血管时，游离皮瓣应用也受到较大限制[]。

　　我们常用带蒂腹直肌皮瓣联合游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复巨大胸壁缺损[]。但在受区没有合适血管，且患者自身情况又不能耐受血管吻合和穿支血管分离等耗时操作时，优先采用带蒂腹直肌皮瓣替代游离腹壁下动脉穿支皮瓣，从而缩短麻醉时间，降低手术风险[-]。结合既往报道及本团队临床实践经验，我们认为采用双侧腹直肌供血的下腹部皮瓣修复巨大胸壁缺损，具有术中无需额外吻合血管，术后皮瓣可以顺利成活的优点。但该术式存在两点不足，首先增加了供区损伤[]，其次两侧腹直肌肌蒂互相限制（存在卡压和牵拉挤压等）以及肌蒂本身长度不足，会影响下腹部皮瓣有效转移范围。因此，术者必须面对如何充分利用下腹皮瓣有效修复胸壁缺损的问题。

　　本组随访结果提示根据临床实际制备分叶带蒂腹直肌皮瓣修复巨大胸壁缺损，可获得较好疗效。分叶带蒂腹直肌皮瓣切取较为简单，只要在传统双侧带蒂腹直肌皮瓣基础上，严格沿腹部正中线切开，即可确保两侧带蒂腹直肌皮瓣可靠血运。分叶带蒂腹直肌皮瓣技术最大难点是如何重新拼接两侧皮岛，既要保证拼接后的皮岛能最大程度修复胸壁缺损，又要避免两侧腹直肌肌蒂发生卡压、牵张等情况。我们的经验是皮岛重新摆放和拼接时，充分按照整形外科中“Z”字对偶三角皮瓣技术操作，则不会遇到“Z”字皮瓣转移所包含的所有复杂情况，这与既往关于分叶带蒂背阔肌皮瓣制备的相关报道结果[]不同，原因可能与带蒂分叶腹直肌皮瓣有两侧独立肌蒂，相对于只有1套血管蒂的背阔肌皮瓣来说调整更灵活有关[, ]。通过预先设计和术后总结，我们发现只要制备成分叶带蒂腹直肌皮瓣，即使仅调整旋转一侧皮岛角度和位置，也能大大增加下腹部皮瓣有效修复面积和塑形能力。在实际应用中，如果术前计划无额外受区血管可用，还可以将带蒂腹直肌皮瓣中携带的长段腹壁下血管蒂进行增压吻合，进一步确保皮瓣血运，减少并发症发生风险。在制备带蒂腹直肌皮瓣过程中，下腹部前鞘携带的组织量由实际术中探查下腹部穿支情况而定。而分离左侧下腹部皮瓣时，在腹直肌前鞘外侧缘可见数支较粗大穿支血管，为了确保皮瓣血运，需一并携带外侧缘穿支血管，因此宜携带腹直肌表面所有前鞘。

　　综上述，分叶带蒂腹直肌皮瓣修复巨大胸壁缺损安全可靠，操作相对简便，不需额外运用显微外科技术吻合血管，尤其适用于全身情况不耐受长时间麻醉，且胸壁难以提供满意可供吻合血管的患者。

　　利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

　　伦理声明　研究方案经湖南省肿瘤医院医学伦理委员会批准

　　作者贡献声明　宋达疆：论文撰写、数据整理及统计分析；李赞：研究指导；章一新：论文修改