血管造影术（一）

栏目：娱乐资讯时间：2023-08-11

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　　血管造影，是一种介入检测方法，将显影剂注入血管里。因为X光无法穿透显影剂，血管造影正是利用这一特性，通过显影剂在X光下所显示的影像来诊断血管病变的。

　　中文名

　　血管造影

　　性质

　　介入检测方法

　　特性

　　X光无法穿透显影剂

　　用途

　　诊断血管病变

　　1 简介

　　2 具体操作

　　3 重要作用

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　　血管造影是一种辅助检查技术，在当代技术发达时期，血管造影技术普遍用于临床各种疾病的诊断与治疗当中，有助于医生及时发现病情，控制病情进展，有效地提高了患者的生存率。血管造影是一种介入检测方法，显影剂被注入血管里，因为X光无法穿透显影剂，血管造影可以准确地反映血管病变的部位和程度。但是血管造影也是一种有创检查，而且有很多过敏反应：

　　①速发型过敏性反应：包括瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和晕厥，最常见的是荨麻疹。大部分这类反应是自限性的，并对肾上腺素能和抗组胺药物的反应迅速，但发生致命的可能性不容忽视。

　　②迟发型过敏反应：表现为造影剂注射后1～3d出现的过敏反应，主要表现为皮肤瘙痒和荨麻疹。

　　血管造影正是利用这一特性，通过显影剂在X光下的所显示影像来诊断血管病变的。

　　普遍使用的血管造影剂为碘试剂，在少见的有使用碘试剂禁忌症的病例中，会使用二氧化碳作为造影剂。

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　　为了使检查在最佳的卫生条件下完成，您必须位于检查床旁，在检查床上铺上消毒单。在整个检查过程中，必须有护士和医生在场。腹股沟局部麻醉后将细针插入动脉中。通过细针将导丝插入血管中。导丝的作用是曝光下引导合成导管到达需要的位置。通过使用导管注射含碘的造影剂，可以显示不同器官的血管。取出导管后，使用绷带、敷料包扎压迫穿刺部位进行止血。

　　血管造影通常指数字减影血管造影（digital substraction angiography, DSA）是指利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影像，使血管清晰显示的技术。Nuldelman于1977年获得了第一张DSA图像，已经广泛应用于临床，取代了老一代的非减影的血管造影方法。近年来，平板DSA的发展越来越快，在图像质量和医患安全性上也不断进行改善，出现了以西门子Artis zee系列数字平板DSA为代表的新一代诊断设备，为临床心血管诊疗提供了数字化新技术。

　　DSA的成像方式分为静脉注射数字减影血管造影（IVDSA）及动脉注射数字减影血管造影（IADSA）。前者指经静脉途径置入导管或套管针注射对比剂行DSA检查，可分为非选择性IVDSA即导管置入外周静脉或上腔静脉内显示动脉影像，及选择性IVDSA即导管头置于受检静脉或心腔内注射对比剂显影。后者也可分为非选择性动脉造影及选择性动脉造影。非选择性IADSA是指经动脉途径穿刺插管后，将导管头端置于靶动脉的主动脉近端注射对比剂作顺行显影；而选择性IADSA是指将导管头端进一步深入到靶动脉的主干或主干的分支内进行造影。

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　　随着介入放射学的发展，血管造影已经成为临床的一种重要的诊断方法，尤其在介入治疗中起着不可替代的作用。血管造影在头颈部及中枢神经系统疾病、心脏大血管疾病、及肿瘤和外周血管疾病的诊断和治疗中都发挥着重要作用。

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　　数字减影血管造影

　　数字减影血管造影（DSA），是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种摄影技术。中文名数字减影血管造影辅助工具电子计算机外文名DSA应用临床

　　1概述

　　2作用

　　3适应症

　　4禁忌症

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　　数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。它是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后，再次成像并转换成数字信号。两次数字相减，消除相同的信号，得知一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像，更清晰和直观，一些精细的血管结构亦能显示出来。

　　血管造影图像与CT、MR图像的融合能够更加准确地显示解剖结构，而与PET图像的融合还能反应靶器官和靶病变的病理特征，西门子独创的Syngo Fusion图像融合技术可以实现多种图像的融合成像，带来更精准的成像效果。[1]

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　　DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以，被广泛应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断，更是最佳的诊断手段。不但能提供病变的确切部位，而且对病变的范围及严重程度，亦可清楚地了解，为手术提供较可靠的客观依据。另外，对于缺血性脑血管病，也有较高的诊断价值。DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤等。

　　DSA对脑血管病诊断而言是一种有效的诊断方法。然而，由于它是一种创伤性检查，所以对脑血管病不应作为首选或常规检查方法，需要掌握好适应症和禁忌症，并做好有关准备工作。

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　　①颅内血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等。

　　②颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。

　　③颅脑外伤所致各种脑外血肿。

　　④手术后观察脑血管循环状态。

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　　①对造影剂过敏者。

　　②严重高血压，舒张压大于110mmHg(14.66kPa)者。

　　③严重肝、肾功能损害者。

　　④近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律不齐者。

　　⑤甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者。

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　　心脏造影检查就是将一根很细的导管插入到你的主动脉里，然后通过导管前面的小口向主动脉血液注入造影剂，使X射线可以将沿血管流动的造影剂在显示屏中显示出来血管及心脏的形态来。

　　心脏造影有冠状动脉造影和心脏（心房、心室）造影。冠脉造影就是用一根细如发丝的导管沿着桡动脉（手腕处）或股动脉（大腿处）的人为入口延行到心脏的冠状动脉开口处，然后把造影剂（在X光下显影）注入冠状动脉，这样冠状动脉内部的形态就可以显示出来，例如看冠脉有没有狭窄、斑块等，但基本上不能通过这个检查来了解心脏形态的，主要还是了解冠脉的内部形态及冠脉内的血流速度。

　　中文名

　　心脏造影

　　别称

　　心脏造影检查

　　分类

　　冠状动脉造影和心脏造影

　　目地

　　了解内部形态及血流速度

　　1 选择

　　2 副作用

　　3 护肾作用

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　　血管造影，应用大剂量造影剂注射时，有许多因素影响其

　　心脏造影导管

　　毒性作用。心血管造影时，快速注射比缓慢注射时中毒的危险性增大数倍，主是由于造影剂的高渗作用，就是较新的制剂也有一些化学毒性作用。在一定情况下，心肌、脑、脊髓或肾脏的耐受性减低。关于造影剂的选择，脑血管造影时最好选用甲葡胺盐，而心脏造影时则用钠盐与甲葡胺盐合剂。血管造影比尿路造影不常见有过敏反应，可能是血管造影时造影剂不直接通过肺脏。在应用碘酰胺血管造影的167例中，6例发生轻度的过敏反应。在注射血管分布区，偶见皮肤出血点，这可能是由于冲洗注射器或针头所用的盐水受污染所致的棉花纤维或手套的粉末污染而栓塞所致。

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　　橙树化痰素可减少心脏造影副作用

　　香港葛量洪医院和香港大学内科系合作，把用于治疗慢性气管病的橙树化痰素用在准备接受放射性造影剂的心脏病人身上。研究结果显示，该药可把病人的肾衰竭发生率降低60%。葛量洪医院进行了200名冠心血管病人参与的临床研究。治疗组100例病人在造影检查前一天和检查当天早晚接受一次口服600毫克的橙树化痰素。结果，只有4人出现肾衰竭，而没有服用橙树化痰素的100人对照组有12人出现肾衰竭

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　　乙酰半膀氨酸在心脏血管造影术中有护肾作用

　　香港研究人员报告，抗氧化剂乙酰半膀氨酸可能让行冠状血管造影术的肾功能不全者避免出现肾功能障碍。

　　以香港大学Grantham医院的凯（Jay Kay）为首的研究者说，乙酰半膀氨酸的肾保护作用在各病人亚组相似，且副作用很小。它对行诊断性或/和干预性冠状血管造影的病人有保护作用，血清尿素和肌酐浓度出现了相似改变，这表明“肾小球过滤性的变化是乙酰半膀氨酸预防作用的基础”。

　　该医院在2000年5月到2001年12月间，让200名病人随机参与了一个前瞻性、双盲试验，行血管造影术前一天和当天，102名参与者被指定口服600毫克乙酰半膀氨酸，每天两次。其余98人接受了安慰剂。病人的平均年龄为68岁，肾功能不全的病情稳定、中度，即肌酐清除率不到60毫升/分，均行冠状血管造影术，对比剂是低渗的。主要测量的后果包括给药后48小时内的血清肌酐水平增加25%以上、肌酐清除率和血清肌酐的变化。

　　结果表明，安慰剂组12名病人(12%)、乙酰半膀氨酸组4名病人(4%)在48小时内血清肌酐水平增加了25%以上，术后头48小时内乙酰半膀氨酸组病人的血清肌酐较低。2天后乙酰半膀氨酸明显增加了肌酐清除率。“乙酰半膀氨酸的好处在各病人亚组相似，并至少持续了7天”，研究者总结。详见《美国医学会期刊》（JAMA, 2003;289:553-558）上“心脏血管造影术中乙酰半膀氨酸对肾功能不全病人有保护作用”一文。 [1]

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　　心血管造影

　　心血管造影术是将含有机化合物在X线照射下透明的造影剂快速注入血流，使心脏和大血管腔在X线照射下显影，同时有快速摄片，电视摄影或磁带录像等方法，将心脏和大血管腔的显影过程拍摄下来，从显影的结果可以看到含有造影剂的血液流动顺序，以及心脏大血管充盈情况，从而了解心脏和大血管的生理和解剖的变化。是一种很有价值的诊断心脏血管病的方法。英文名称angiocardiography就诊科室心血管科

　　1简介

　　2分类

　　3药物及设备

　　4操作

　　术前

　　术中

　　术后

　　5临床意义

　　右心造影

　　左心造影

　　冠状动脉造影

　　选择性心血管造影术是借助于心导管将造影剂直接快速地注入选定的心腔或大血管，使该处能迅速达到最高浓高，获得很好显影，可以较清楚地显示该部位的病变。目前已成为常用的心血管病诊断方法之一，尤其对复杂的心血管畸形或冠状血管搭桥等手术前诊断更是必不可少的。

　　通常使用的有选择性右心造影、左心造影、肺动脉造影、主动脉造影、冠状动脉造影及肝动脉、肾动脉、脑血管、腹腔动脉、肠系膜动脉造影等多种。

　　进行选择性心血管造影需合适的造影剂和X线快速连续摄影设备，还需要有合适的造影用心导管和加压注射器。

　　造影剂目前采用60～76%泛影葡胺，剂量为：小儿每次1～1.5ml/kg，总剂量不得超过4ml/kg；成人每次50～60ml，总剂量不超过200ml。使用前需作碘过敏试验，可用30%泛影葡胺1ml作静脉注射，观察20分钟，无反应方可使用。如对泛影葡胺过敏，可采用非离子型造影剂，如三碘三酰苯，它在少数病人亦可能产生一些轻微反应如恶心、呕吐，皮肤瘙痒及皮疹等，故对有碘过敏史的患者亦应事先考虑紧急救治措施，或在造影前使用皮质类固醇及抗组胺剂。非离子造影剂除返应的风险甚微外，造出的影像效果亦较佳，但价格昂贵，尚未广泛使用。

　　心血管造影用的X线机需要在短时间内输出大量X线，从而缩短曝光时间，便于快速连续摄影和提高影像清晰度，因此需要50mA 以上大容量。X线球管功率在50kW以上。如双向同时摄影，则要求1000kW以上的X线机或两台500kW以上的X线机配套，同步摄影。

　　心血管造影快速摄影需要快速换片机连续曝光时联动换片，一般快速换片机每秒最多可摄6张片子，正侧位两台换片机可以同步联动进行。用荧光影像增强装置配以X线电影摄影，每秒可摄24-80帧图像，整个造影过程可在电视系统监视，影片放映时可对造影剂在心脏、血管内的流动及心脏大血管各部结构作动态观察。同时造影过程也可进行磁带录像。

　　摄影时按需进行选用正、侧位或左、右斜位，以及近年来采用轴位角度投照。使造影的解部显示收致更好的效果。

　　数字减影血管造影是综合影象增强——电视系统数据收集和计算机处理产生图像，可显著降低造影剂浓度和剂量，收到优良的诊断效果，从而减少以至避免高浓度、大剂理造影剂注射时的副作用，尤其对肾功能降低的病例较为适用。

　　造影用的心导管要求管腔较大，使造影剂可迅速通过，成人常用是F8 和F9造影导管，小儿可用F6和F7导管。

　　造影剂经心导管注入心脏大血管腔时，要求弹丸式地形成一团，迅速从心导管前端进入血液，才能在该部达到最高浓度而清楚的显影，故注射必须及为快速。由于造影剂有一定的粘稠度，导管腔又有一定阻力，故须借助加村注射器来达到快速注射的目的，一般一次药量在1.5秒左右注入，注射一定量造影剂后触发注射器上的快速摄片或电影摄影的曝光触发装置，开始摄影。如果要求在心脏动周期中某一时间注射，则须以病人心电图的某波形为讯号触发注射器起动。

　　应备皮，作碘过敏试验又青霉素皮试，为避免造影剂引起恶心、呕吐以致误吸，术前禁食6小时，术前可给一些镇静剂，如巴比妥类或安定，年长儿及成人用1%普鲁卡因或1%利多卡因局麻。婴幼儿需用静脉或强化麻醉配合1%普鲁卡因局麻。

　　操作时一般经皮穿刺股动、静脉送入心导管，幼儿穿刺有困难者，亦可切开大隐静脉或贵要静脉将导送入，或切开皮下穿刺动脉。将导管送到选择造影的部位。导管在血管及心腔中时要用肝素盐水（500ml中含肝素40mg）冲洗滴注于心导管内以防导管凝血，如做左心系统造影，导管置入动脉系统中即应从导管中推入0.5ml/kg的肝素进行抗凝，防止血栓形成和栓塞。造影完毕后退出心导管在要穿刺部位按压止血，至不再出血后加压包扎，尤其动脉穿刺应注意止血彻底，以免形成血肿。如为切开插管，静脉可把远端血管结扎，动脉则应用无创血管缝线缝合血管破口，然后疑合皮肤切口。

　　心血管造影患者回到病房后，最初4～6小时内，尚应观察心率、呼吸、血压、体温的变化，及时发现心功能的变化，心律失常，及造影剂不良反应等，以便及时处理。清醒的患者应鼓励多饮水，麻醉未醒的患者应给予适当的静脉补液以促进造影剂排出，以减少对肾脏的影响。并须观察患者伤口是否有渗血。股静脉刺的患者需卧床24小时，股动脉穿刺的患者需卧床36小时，避免过早下地造成穿刺部位血肿或夹层动脉瘤形成。

　　先天性心脏病术前明确诊断；

　　确定心脏杂音的性质，以便指导治疗；

　　心脏手术后再度出现症状，需再行手术者。

　　二尖瓣狭窄或关闭不全；

　　主动脉瓣狭窄或关闭不全；

　　先天性心脏病；

　　原发性心肌病；

　　左心室室壁瘤等。

　　反复发作的严重心绞痛，或心肌梗塞后的心绞痛；

　　冠状动脉搭桥术后复查；

　　冠状动脉先天性畸形；

　　临床怀疑冠心病，但症状不典型者。[1]

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　　冠状动脉造影

　　1959年美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。[1]

　　中文名称：冠状动脉造影

　　专科分类：心血管

　　检查分类：CT

　　适用性别：男女均适用

　　是否空腹：非空腹

　　参考价格：100～150元

　　温馨提示：正常休息及饮食。

　　1简介

　　2冠状动脉的正常…

　　3冠状动脉造影的…

　　3.1以诊断为主要目的：

　　3.2以治疗为主要目的：

　　4冠状动脉造影的…

　　展开

　　简介

　　目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机（图1），通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影（图2、图3）。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。但近年自冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。

　　冠状动脉造影简介(3)

　　冠状动脉造影术是十分安全的手术方法。目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0.1%。

　　冠状动脉的正常解剖

　　冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支，但个体差异大，行走方向各异。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉主干（LM）起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支（D）、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有钝缘支（OM）。右冠状动脉(RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等（图4、图5）。

　　冠状动脉解剖结构(2)

　　冠状动脉造影的适应证

　　冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价。

　　⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。

　　⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。

　　⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。

　　⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

　　⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

　　⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。

　　临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。

　　⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。

　　⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

　　⒊发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

　　⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

　　⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

　　⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。

　　⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

　　冠状动脉造影的禁忌证

　　⒈对碘或造影剂过敏。

　　⒉有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。

　　⒊未控制的严重心律失常如室性心律失常。

　　⒋电解质紊乱。

　　⒌严重的肝、肾功能不全者。

　　冠状动脉造影的术前准备

　　⒈导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。

　　⒉患者及家属签署同意手术的知情同意书。

　　⒊术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。

　　⒋备皮。

　　⒌碘过敏试验。

　　⒍留置针穿刺等。

　　冠状动脉造影的血管入路

　　冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。

　　冠状动脉造影常用的投照体位

　　投照体位的定义是冠状动脉造影时，投照体位以影像增强器的位置而定，即从影像增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。

　　左冠状动脉造影常用的投照体位(4)

　　图片说明：

　　图6 右前斜+足位：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM 开口和体部

　　图7 正位+头位：观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处

　　图8 左前斜+头位：观察LAD中、远段和对角支开口

　　图9 蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部

　　右冠状动脉造影常用的投照体位(2)图片说明：

　　图10 左前斜：RCA呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支

　　图11 后前位+头位：RCA呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况

　　冠状动脉造影术后的常规处理

　　⒈监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。

　　⒉补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。

　　⒊桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。

　　⒋注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。

　　⒌术后或次日查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。

　　⒍股动脉穿刺的患者第3天出院。

　　冠状动脉造影术后的常见并发症

　　⒈假性动脉瘤指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径<37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝药物。

　　⒉股动静脉瘘指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管。

　　⒊腹膜后出血指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：⑴立即停用抗凝药物。⑵使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。⑶严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。⑷对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。

　　⒋前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时（6小时内）切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。

　　⒌颈部及纵隔血肿是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。主要表现为相应部位疼痛、低血压等。如出血自限，预后良好。如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管。

　　⒍血管迷走反应及处理常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促、心悸、极度乏力。而最重要的表现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。

　　⒎冠状动脉穿孔和心包填塞偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口，若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药静注及静脉补液等。

　　⒏重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞等。

　　锁定

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　　脑血管造影是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，是应用含碘造影剂注入颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉，经连续DSA造影在不同时期显示脑内动脉、回流静脉和静脉窦的形态、部位、分布和行径的一种显影技术。脑血管造影分为常规脑血管造影和数字减影脑血管造影（DSA）。数字减影脑血管造影具有简便快捷、血管影像清晰、可选择性拍片、并发症少等优点，因而常规脑血管造影已被数字减影脑血管造影所取代。目前通常采用股动脉或桡动脉插管法做全脑血管造影。

　　中文名

　　脑血管造影

　　起源时代

　　90年代

　　属性

　　X线检查新技术

　　显示内容

　　显示颈内动脉、椎基底动脉等

　　功能

　　脑血管病诊断

　　领域

　　临床医学

　　致力于权威的科学传播

　　张追阳丨主任医师

　　无锡市第二人民医院影像科审核

　　国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台

　　1 检查前准备

　　2 临床意义

　　中文名

　　脑血管造影

　　起源时代

　　90年代

　　属性

　　X线检查新技术

　　显示内容

　　显示颈内动脉、椎基底动脉等

　　功能

　　脑血管病诊断

　　领域

　　临床医学

　　1.向患者及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外，签订造影协议书；

　　2.常规术前检查：包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部X线片。

　　3.术前8小时禁饮食，特殊情况，如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。

　　4.碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml，静脉推注，无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10～20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性禁止行造影检查。

　　5.双侧腹股沟及会阴区备皮，操作时间长的患者要留置导尿管。

　　6.术前30min肌肉注射苯巴比妥。

　　7.酌情术前24小时静脉持续给予钙离子拮抗剂

　　因为DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以，目前已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断。其不但能提供病变的确切部位，而且对病变的范围及严重程度亦可清楚地了解，为手术提供较可靠的客观依据。另外，对于缺血性脑血管病，也有较高的诊断价值。DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等。总之，DSA对脑血管病诊断，不失为一种行之有效的诊断方法。

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　　科学，疾病

　　Kidney International 杂志上曾刊登了英国皇家伦敦医院的 Chapagain 等人报道的一个旅行之后出现高血压和神经病变的病例。该病例通过腹部肠系膜的 CT 血管造影（CTA）检查获得临床线索，最终通过神经活检被确诊为“结节性多动脉炎”。我们一起来学习一下吧！病史介绍：一位 45 岁的白人男性，从非洲和泰国度假回来后不久，因“厌食乏力”就诊于全科医生处。体格检查，血细胞计数和肾功能检查均正常。接下来的 6 个月，患者的厌食乏力症状加重，疲劳感加重，体重减轻 10kg。因“左前臂钝痛 2 周”再次就诊。患者有左手内侧部分麻木感。这次新发现他的 HBsAg 和 HBeAg 阳性。接下来的 2 周，患者的右手臂，右腿，左腿先后出现感觉神经功能障碍。乏力，小关节的多关节痛，间隙性睾丸疼痛和发热等全身症状加重。患者出现新发的高血压，很快进展至需要四种降压药物才能控制。体格检查发现上臂和下肢肌肉显著的消耗伴双侧正中神经麻痹，左侧完全的尺神经麻痹以及主要是远端肌肉无力。尿液分析提示镜下血尿和 4.7g/d 的蛋白尿。血白细胞计数升高 18.7×109/L（正常范围 NR：4-11），低蛋白血症 29g/L（NR 37-42），肾功能正常（血肌酐 49umol/L，NR 62-102）。ALT 升高至 71U/L（NR 10-40），HBV-DNA 为 5.03 log IU/ml。HIV，HCV，冷球蛋白，补体，血和尿液电泳，血清免疫球蛋白，梅毒血清学，抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测均阴性或正常。患者出现突发的腹痛，接受了肠系膜和肾血管的 CT 血管造影（CTA）检查（图 1）。图 1. CTA 显示双侧肾实质异常，符合肾梗死。临床诊断是什么？CTA 显示显著的肾灌注异常伴局部节段区域梗死。神经传导速度检测证实严重的急性远端运动感觉轴突病变。肌电图显示下肢近端肌肉急性失神经支配以及正在进行的积极的再神经支配的明确证据。所有结果符合严重的多发性神经炎。还进行了腓肠神经活检和股四头肌的活检。腓肠神经活检显示神经束中的有髓神经纤维几乎完全丧失，伴广泛的急性轴突变性和频繁的巨噬细胞出现。神经外膜中可见一个中等尺寸的动脉，血管周围袖套样包绕炎性细胞。随着这些炎细胞浸润到血管壁，部分弹性层被破坏（图 2）。图 2. 炎细胞浸润至血管壁，伴部分弹性层被破坏（外层箭头，白实箭头指示的是完整的弹性层）。基于神经活检中中等尺寸的血管炎症，急性 HBV 血清转换和特征性的临床表现，诊断为“经典的结节性多动脉炎（PAN）”。治疗方案：给予甲强龙 500mg/d 静脉冲击治疗×3 天，并开始口服拉米夫定和替诺福韦。继续口服强的松维持治疗，从 60mg/d 的起始剂量逐渐减量。在第 14 天时，患者的血清白蛋白升至 36g/L，蛋白尿迅速消失。

　　诊断后的 6 个月，患者的血肌酐是 56μmol/L，尿液分析正常，HBV-DNA 检测不到，血清白蛋白 42g/L。撤掉了糖皮质激素。仍有高血压，需要两种药物控制血压。病例讨论：PAN 的传统放射学诊断是建立在肠系膜血管造影的基础之上的，血管造影可显示出典型的中等的血管球囊或肠系膜或肾血管床处的梭形动脉瘤。这些征象在 60% 或更多的 PAN 患者中可见，甚至会有 10 多个这样典型的动脉瘤出现在动脉造影中。

　　CTA 虽然并不总是能够显示动脉瘤，但是显示下游的梗塞区域还是很不错的。在正确的临床背景下，CTA 可能往往能在这些难以诊断的情况下提供重要的线索。

　　肠系膜上动脉栓塞可导致肠梗死、短肠综合征、感染性休克、多器官衰竭，临床结局凶险。随着肠系膜动脉CT血管造影检查的应用，早期诊断与治疗得到有效改善。本研究回顾性分析2008年1月至2015年10月我科收治的26例肠系膜上动脉栓塞患者的临床资料，分析不同程度肠缺血坏死患者血清学检查及肠系膜上动脉CT血管造影检查的结果，为预测患者短期预后提供依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　采用回顾性横断面研究方法。收集26例肠系膜上动脉栓塞患者的临床资料，其中男18例，女8例；年龄47～90岁，平均年龄71岁。患者均以急腹症就诊，经肠系膜上动脉CT血管造影检查确诊。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属均签署检查及治疗知情同意书。

　　1.2　纳入标准和排除标准

　　纳入标准：(1)以急腹症收治入院，经肠系膜上动脉CT血管造影检查确诊肠系膜上动脉栓塞。(2)血清学检查包括血常规，D-二聚体，血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。(3)根据肠缺血情况，行药物保守治疗或手术治疗。

　　排除标准：(1)其他原因所致急腹症。(2)合并急性心肌梗死。(3)骨骼肌疾病。(4)其他血栓栓塞性疾病。

　　1.3　检查方法

　　患者行血清学检查和CT血管造影检查。肠系膜上动脉CT血管造影检查采用GE 64层螺旋CT扫描仪，扫描范围从膈顶至耻骨联合。先行全腹部平扫，然后采用高压注射器以3～4 mL/s流速团注非离子型对比剂碘普罗胺(300 mg I/mL)60 mL以及生理盐水30 mL，并采用智能追踪方法扫描，层厚、层距均为1.25 mm。所有患者CT血管造影检查原始图像在工作站采用最大密度投影、容积再现方法进行图像重建。

　　1.4　治疗方法

　　对于可疑肠管坏死患者，积极施行剖腹探查。术中若肠管呈缺血表现，先予取栓术，恢复肠系膜上动脉血流，根据肠管血运恢复情况决定肠管切除。术中明确肠坏死患者，则采用坏死肠管切除术，对于已经出现全肠道坏死，则仅行剖腹探查。

　　对于肠管尚未坏死患者，可低分子肝素全身抗凝、前列地尔扩血管等治疗，治疗过程中密切观察病情变化，若腹痛未能缓解或出现腹膜刺激征，怀疑肠管缺血加重，尽早手术治疗。

　　1.5　观察指标

　　(1)临床特征。(2)血清学指标检测结果。(3)CT血管造影检查结果：①肠系膜上动脉栓塞位置(主干、非主干)以及远端分支显影情况；②间接征象如肠壁增厚，肠管扩张合并积液、积气，肠壁积气。(4)治疗及预后。

　　1.6　统计学分析

　　应用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Nemenyi法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　临床特征

　　26例肠系膜上动脉栓塞患者中，肠缺血6例，部分肠坏死8例，长段肠坏死12例(其中术后短肠综合征5例、全小肠坏死及部分结肠坏死7例)。6例肠缺血患者，男4例，女2例；年龄(66±11)岁；其中合并房颤3例，冠心病2例、心脏室壁瘤1例，肥厚性非梗阻性心脏病1例，其他部位栓塞3例，部分患者合并多种疾病；确诊前症状持续时间为(1.7±0.8)d。8例部分肠坏死患者，男6例，女2例；年龄(72±9)岁；其中合并房颤4例、先天性室间隔缺损1例、其他部位栓塞1例；确诊前症状持续时间为(2.1±1.1)d。12例长段肠坏死患者，男8例，女4例；年龄(74±11)岁；其中合并房颤4例、风湿性心脏病1例、降主动脉附壁血栓1例、其他部位栓塞2例；确诊前症状持续时间为(1.5±0.7)d。3者确诊前症状持续时间比较，差异无统计学意义(F＝1.27，P>0.05)。

　　2.2　血清学指标检测结果

　　肠缺血、部分肠坏死、长段肠坏死患者血清肌酸激酶水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。肠缺血患者与长段肠坏死患者比较，差异有统计学意义(H＝7.21，P<0.05)。部分肠坏死患者分别与肠缺血、长段肠坏死患者比较，差异均无统计学意义(H＝1.53，2.07，P>0.05)。肠缺血、部分肠坏死、长段肠坏死患者WBC、D－二聚体、肌酸激酶同工酶比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.3　CT血管造影检查结果

　　(1)肠系膜上动脉主干栓塞或非主干栓塞、远端分支显影情况：13例患者肠系膜上动脉主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉不显影，其中肠缺血1例，部分肠坏死1例，长段肠坏死11例。8例患者肠系膜上动脉主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉显影，其中肠缺血3例，部分肠坏死4例，长段肠坏死1例。2例患者肠系膜上动脉非主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉不显影，均为部分肠坏死。3例患者肠系膜上动脉非主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉显影，其中肠缺血2例，部分肠坏死1例。见图1，图2。

　　(2)间接征象：5例患者肠壁增厚，其中部分肠坏死3例，长段肠坏死2例。17例患者肠道扩张伴积气、积液，局部肠管内可见气液平，其中肠缺血2例，部分肠坏死5例，长段肠坏死10例。2例患者肠壁积气，呈肠壁气泡影，均为长段肠坏死。见图3。

　　2.4　治疗及预后

　　6例肠缺血患者，其中1例行肠系膜上动脉取栓术，其余5例行低分子肝素抗凝、前列地尔扩血管等治疗。8例部分肠坏死患者，行坏死肠管切除术。12例长段肠坏死患者中，5例术后短肠综合征行坏死肠管切除术，术后联合静脉营养支持治疗。上述患者均经对症支持和手术治疗好转出院。12例长段肠坏死患者中，7例全小肠坏死及部分结肠坏死仅行剖腹探查，短期内死亡。

　　3　讨论

　　肌酸激酶主要存在于细胞质和线粒体中，以骨骼肌和心肌组织表达居多，其次是脑组织和平滑肌组织。既往的动物实验研究结果显示：小肠、结肠中95%的肌酸激酶分布于平滑肌层，血浆肌酸激酶升高与肠坏死相关[1,2]。本研究结果显示：肠缺血患者与长段肠坏死患者肌酸激酶比较，差异有统计学意义，而部分肠坏死患者肌酸激酶虽有上升，但与肠缺血患者比较，差异无统计学意义。这表明肌酸激酶与肠坏死范围相关，当大范围肠坏死时，肌酸激酶才出现明显上升，预示患者短期内凶险的临床结局；同时也表明肌酸激酶对于早期发现肠坏死敏感度较差，若以监测该指标指导临床诊断与治疗，可能错失挽救患者生命的最佳时机。

　　随着多排螺旋CT的发展，CT血管造影检查能更快捷、准确地通过直接征象判断栓塞部位和范围[3,4]。尤其对于急腹症患者，症状体征分离，伴有动脉栓塞高风险因素，需要首先排除肠系膜上动脉栓塞，首选CT血管造影检查，尽早评估，能有效缩短诊断与治疗流程，指导临床治疗[5,6]。已有的研究结果表明：侧支循环网能够在肠系膜上动脉狭窄闭塞时代偿肠道血供，其中腹腔干和肠系膜上动脉通过胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉形成侧支循环，而肠系膜上动脉和肠系膜下动脉通过Drummond边缘动脉和Riolan弓形成侧支循环[7]。本研究结果发现：肠缺血、部分肠坏死、长段肠坏死患者确诊前症状持续时间比较，差异无统计学意义。这表明肠道缺血坏死的程度、范围不与确诊前症状持续时间直接相关，还有赖于肠道侧支循环的代偿情况。对于肠系膜上动脉CT血管造影检查见远端分支显影良好的患者，可谨慎采用肝素抗凝及前列地尔等扩血管药物[8]。但对于肠系膜上动脉主干栓塞，尤其远端分支未显影的情况下，长段肠坏死可能性极大，预示其不良预后，一旦确诊仍应尽早干预以改善患者预后。本研究中1例肠缺血患者，发病数小时即行CT血管造影检查见肠系膜上动脉主干栓塞，同时肠道蠕动欠佳，转而行肠系膜上动脉切开取栓术，肠管未坏死，患者术后恢复良好。因此，抢救急性肠梗死，更应仿效急性脑梗死诊断与治疗理念，缩短院前急救流程，介入及开放性手术相配合，才能更好地挽救肠系膜上动脉栓塞患者[9,10,11,12]。对于间接征象，肠系膜上动脉栓塞致肠道缺血、坏死，影响正常肠道蠕动，易表现为肠道扩张伴积气、积液，与其他原因致肠梗阻表现区别不明显，特异度低。而肠壁增厚、肠壁积气仅见于肠坏死患者，敏感度低，易漏诊，但间接征象对于病情判断可提供更多信息，有助于制订合理的治疗方案。

　　综上，肌酸激酶及肠系膜动脉CT血管造影检查，临床应用广泛，对其结果的早期解读有利于尽早评估肠系膜上动脉栓塞的短期预后，选择恰当的治疗方式。本研究结果尚有待多中心大样本的研究结果证实，而侧支代偿与肠系膜下动脉、腹腔干通畅情况相关，甚至不同分支栓塞可能存在不同程度肠道缺血情况，均有待于进一步深入探讨。

　　参考文献（略）

　　丹麦一项多中心队列研究显示，冠状动脉CT血管造影(CCTA)所发现的非阻塞性及阻塞性冠状动脉疾病(CAD)均可增加不良事件风险。

　　为评估真实临床实践中CCTA所发现的稳定性CAD患者3.5年预后，一项最新多中心队列研究对2008年1月~2012年12月间行CCTA检查的16 949例新发可疑CAD患者(平均年龄为57岁，女性占57%)进行分析。结果发现，中位随访3.5年间，486例患者罹患复合终点事件(CCTA超过90天后晚期冠状动脉血运重建、心肌梗死及全因死亡的复合终点)。Kaplan–Meier分析发现，未罹患CAD者、罹患阻塞性CAD者及三支血管/左主干病变CAD患者CCTA后91天~3.5年间的复合终点事件发生风险分别为1.5%、6.8%和15%。Cox回归分析显示，校正年龄、性别、合并症、心血管危险因素、伴随心脏药物应用及CCTA检查后90天治疗情况后，与未罹患CAD者相比，非阻塞性CAD患者、阻塞性单支血管CAD患者、双支血管CAD病变及三支血管/左主干病变CAD患者发生复合终点事件的风险均更高，HR值分别为1.28(95%CI：1.01~1.63)、1.83(95%CI：1.37~2.44)、2.97(95%CI：2.09~4.22)和4.41(95%CI：2.90~6.69)。根据年龄、性别及合并症情况进行分层亚组分析的结果与上述结果相一致。

　　综上可见，对于存在CAD相关症状的患者，CCTA有重要的预后价值;且在不同年龄、性别及合并症负担人群中，真实临床实践中CCTA所发现的CAD均对未来3.5年的晚期血运重建、心肌梗死及全因死亡的复合终点具有预测价值。此外，CCTA结果有助于在临床风险评分基础上进一步改善风险分层，有助于识别不良事件高危患者。

　　文献：Lene. Nielsen, et al.Prognostic assessment of stable coronary artery disease as determined by coronary computedtomography angiography: a Danish multicentre cohort study.Eur Heart J. 2016 Dec 9. pii: ehw548.