“一站式”左心耳夹闭术联合经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣病变合并心房颤动

　　主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）或主动脉瓣关闭不全（aortic regurgitation，AR）是常见的心脏瓣膜病变，可导致心脏功能减退，甚至死亡。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是目前对于高龄且不能耐受开放性主动脉瓣手术患者重要的治疗手段，具有创伤小、恢复快等优点[-]。然而，心房颤动（房颤）也是老年人常见的心脏病之一，在临床实践中，TAVR患者合并房颤者不少，这类患者往往房颤血栓危险度评分（CHA2DS2-VASc评分）和房颤出血评分（HAS-BLED评分）均较高（即存在血栓栓塞和抗凝出血的双重风险），因而接受TAVR治疗后的血栓栓塞和出血并发症也较常见[-]。那么，对于TAVR合并房颤的患者，如何有效地预防或减少血栓栓塞及出血并发症的发生，仍是目前研究的热点[-]。以往研究[-]表明房颤的栓子多来自于左心耳，术中同期闭合左心耳可显著降低房颤的血栓栓塞风险。本文旨在探讨“一站式”左心耳夹闭术（left atrial appendage clipping，LAAC）联合TAVR治疗主动脉瓣病变合并房颤的手术方式，并评价其疗效。

　　该研究为回顾性研究，选取2018年4月—2021年3月在上海交通大学医学院附属新华医院接受“一站式”LAAC+TAVR治疗合并房颤的AS或AR患者16例，其中男10例、女6例，年龄66～87（77.2±6.2）岁。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）超声心动图提示主动脉瓣病变，符合TAVR手术指征；（3）心电图诊断长程持续性房颤；（4）CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的男性或≥3 分的女性；（5）HAS-BLED 评分≥3 分。排除标准：（1）食管超声提示左心耳内有血栓；（2）严重的胸腔粘连或心包粘连；（3）既往接受左心耳封堵术，有左心耳封堵器植入者。全组患者均为长程持续性房颤，房颤病程2～19（9.2±4.9）年，CHA2DS2-VASc评分3～6（4.4±0.8）分，HAS-BLED评分3～5（3.5±0.7）分；见。术前左心房前后径为30～64（48.3±9.1） mm，左心室舒张末期内径为38～82（54.3±11.0）mm，左心室收缩末期内径为22～64（38.6±10.9） mm，左心室射血分数为37%～76%（55.9%±12.9%）。术前主动脉瓣病变情况：重度AR 9例，重度AS 4例，重度AS伴重度AR 2例，重度AS伴轻度AR 1例。术前合并高血压10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）6例，脑卒中病史4例，脑出血病史3例，糖尿病3例。术前经胸超声心动图及术中经食管超声心动图均明确排除左心房内血栓形成。

　　双腔气管插管全身麻醉后，应用经食管超声心动图明确无左心房血栓。根据患者主动脉瓣病变情况选择经股动脉途径或经心尖途径TAVR手术，TAVR操作结束后，术中同期再行LAAC术；见。经左侧第3肋间前外侧切口（2～3 cm）进胸，于膈神经前方2 cm处，平行膈神经切开心包并悬吊，暴露左心耳，用标尺测量左心耳基底部的长度，根据所测长度选择适当型号的左心耳夹（迈迪顶峰医疗科技股份有限公司，中国），夹闭左心耳，关闭心包，放置胸腔引流管，逐层缝合切口。经心尖途径TAVR者，于左胸第6或第7肋间腋中线放置胸腔引流管并连接胸腔水封瓶；经股动脉途径TAVR者，于左胸第3肋间腋前线放置胸腔引流管并连接负压吸引球。

　　术后前3个月给予华法林抗凝治疗，控制国际标准化比值为2.0～3.0。3个月后，停用华法林，给予阿司匹林或替格瑞洛单一抗血小板治疗。观察并记录术中、术后及6个月随访时的情况。

　　运用SPSS 22.0软件进行数据的统计学分析。对计量资料进行正态性检验，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，术前术后资料比较采用配对样本t检验；计数资料以例数和百分比描述，术前术后资料比较采用配对样本χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　本研究经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会批准，批准号：XHEC-D-2022-006。

　　全组患者均顺利完成“一站式”LAAC+TAVR术，围术期及随访期间无死亡病例。TAVR手术路径：经股动脉途径11例（23#～29# Venous A瓣膜），经心尖途径5例（23#～29# J Valve瓣膜）。术中测量的左心耳基底部长度为31～43（37.8±3.5） mm，心耳夹型号为35 mm（n=3）、40 mm（n=8）、45 mm（n=5），左心耳夹闭所需时间（切皮开始至缝皮结束）约为21～35（25.7±3.8）min。术中经食管超声心动图及术后经胸超声心动图均显示左心耳夹闭完全，无残余漏。围术期无脑卒中，无脑出血、消化道出血、明显皮肤瘀斑、牙龈出血等重要脏器出血表现。全组患者均顺利康复出院，术后住院时间5～12（6.8±2.0）d。

　　术后随访8～42（19.6±10.1）个月，随访期间全组患者无脑出血或脑卒中病例，服用华法林期间，2例出现皮下瘀斑，1例出现牙龈出血。术后6个月时复查经胸超声心动图，显示左心耳夹闭完全，无残余漏，无血栓形成。术后6个月时左心房前后径为32～69（43.1±9.8）mm，左心室舒张末期内径为39～54（48.0±5.8）mm，左心室收缩末期内径为24～43（32.1±6.0）mm，左心室射血分数为52%～72%（62.6%±7.2%）。AS患者和AR患者术前、术后心脏功能对比见、。AS患者术后6个月时峰值主动脉瓣跨瓣压差较术前明显下降（P＜0.001），但心脏大小及心功能无明显变化。AR患者的左心房和左心室均较术前明显缩小，心功能也较术前有明显改善（P＜0.05）；术前合并重度二尖瓣关闭不全者的术后二尖瓣反流也明显缓解（P=0.029）。

　　近年来，TAVR一直是结构性心脏病领域的研究热点，随着手术技术改进及介入主动脉瓣膜的更新换代，TAVR手术量持续增加[-]。接受TAVR治疗的患者术前常合并有一种或多种并发症，相关研究[-]表明，接受TAVR治疗的患者中，30%～50%的患者合并有房颤，房颤将增加TAVR患者出现血栓栓塞或抗凝出血相关并发症的发生率，影响患者预后。房颤是血栓栓塞性事件的重要预测因素，但患者能否从抗凝治疗中获益需要仔细权衡其与出血风险增加的关系。临床上，常用CHA2DS2-VASc评分预测房颤患者血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓栓塞事件的发生率较高），常用HAS-BLED评分预测房颤患者的抗凝出血风险（HAS-BLED评分≤2分为低出血风险者，评分≥3分时提示抗凝出血风险较高）[-]。本研究中，所有患者的CHA2DS2-VASc评分均≥3分，HAS-BLED评分均≥3分，表明本组TAVR合并房颤患者存在血栓栓塞和抗凝出血的双重风险。因此，针对这类患者，如何选择合理的治疗方案以平衡出血和栓塞的风险，是临床上治疗TAVR合并房颤的关键点，也是亟需解决的重要问题。

　　左心耳是左心房上面一个不规则形状的结构，内膜面有丰富的肌小梁。窦性心律时，左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓，而房颤时，左心耳入口明显增宽，失去有效的规律收缩，导致血液在左心耳淤积，进而形成血栓[-]。大量研究证实，左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳[]。左心耳是房颤患者血栓形成导致心源性卒中的主要原因，闭合左心耳可以代替口服抗凝药有效预防房颤导致的卒中[-]。

　　心耳夹闭合左心耳是较安全、有效的左心耳闭合方法[-]。考虑到本组患者一般情况差，本研究中所有患者均是先行TAVR术，再行LAAC术。LAAC术中操作要点及注意事项主要包括：（1）经左侧第3肋间前外侧切口进胸，这个角度与左心耳基底部的切线位平行，放置心耳夹时操作简单，视野暴露好；（2）术中应用经食管超声心动图再次明确无左心房血栓；（3）术中需应用标尺准确测量左心耳基底部长度，并根据所测长度选择适当型号的左心耳夹，避免心耳夹过小导致心耳夹闭不完全或心耳夹过大导致心耳夹摩擦心脏外膜；术中测量左心耳时应注意将左心耳按照自然状态充分展开，避免左心耳扭曲或成角；应测量左心耳的基底部长度，所测长度即为对应的心耳夹型号大小；（4）夹闭左心耳时，注意左心耳牵拉的方向和力度，同时注意心耳夹的角度和位置。

　　在前期研究中，我们已证实在非体外循环冠状动脉旁路移植术中同期闭合左心耳可有效降低高危冠心病合并房颤患者术后脑卒中及出血相关并发症的发生风险[]。在本研究中，我们采用“一站式”LAAC联合TAVR手术治疗合并房颤的AS或AR，术后仅前3个月应用华法林抗凝，停用华法林后再给予单一抗血小板治疗，所有患者均无房颤相关血栓栓塞或抗凝出血的严重并发症发生，表明“一站式”LAAC联合TAVR术可安全、有效地用于治疗血栓栓塞及抗凝出血风险均较高的AS或AR合并房颤患者。尽管我们的初步研究已取得了满意的疗效，但仍需大样本、更长时间的随访观察。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：梅举负责酝酿和设计试验，实施研究，分析和解释数据，对文章的知识性内容进行审阅；姜兆磊负责实施研究，采集数据，分析和解释数据，起草文章；汤敏、黄健兵、刘浩、丁芳宝、沈赛娥负责实施研究，采集数据。