【202105综述】坏死性胰腺炎合并胰管断裂的诊治进展

栏目：娱乐资讯时间：2023-08-14

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　　[引用本文]

　　丁玲,廖茜,余晨,祝荫,吕农华.坏死性胰腺炎合并胰管断裂的诊治进展[J].中华消化内镜杂志,2021,38(5):416-420.

　　DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20200526-00286

　　Progress in diagnosis and treatment of necrotizing pancreatitis with pancreatic duct disruption

　　丁玲廖茜余晨祝荫吕农华

　　南昌大学第一附属医院消化内科

　　通信作者：祝荫，

　　【提要】坏死性胰腺炎是胰管断裂最常见的病因，可引起胰腺液体积聚反复发作、胰瘘等严重并发症。目前，坏死性胰腺炎患者合并胰管断裂是否需要早期常规诊断、首选的干预方式、最佳的干预时机等问题仍无定论。本文就坏死性胰腺炎合并胰管断裂的诊治进展作一综述。

　　【关键词】胰腺炎，急性坏死性;胰管断裂;胰管中断综合征

　　坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis, NP）常累及胰管，引起胰管断裂，重者可发生胰管中断综合征（disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS），引起液体积聚反复发作、胰瘘等严重并发症。近年来，随着诊断水平的提高、内镜技术的发展，NP合并胰管断裂的治疗也从原来外科手术治疗为主的模式转变为以内镜引流为主的多学科模式，但仍有诊断时机、干预方式及时机等问题亟需解决。本文就NP合并胰管断裂的诊治进展做一综述。

　　一、临床特征

　　胰管断裂是由各种原因导致的主胰管部分或完全断裂。当胰管完全中断时，断端远侧部分仍存在具有分泌功能的胰腺组织，分泌的胰液不能正常排入消化道，可引起DPDS。胰管部分断裂和完全断裂的诊断方法相似，但治疗存在较大差异。各种可以造成胰腺损伤或坏死的原因均可引起胰管断裂，包括NP、腹部外伤、慢性胰腺炎和胰腺手术等。其中，NP是最常见的原因。NP患者中胰管断裂的发生率高达38%，其中完全断裂占44%[1]。胰颈部由于仅由胰横动脉供血，因此是胰腺缺血损伤的好发部位[2]。坏死的深度和范围是发生胰管断裂最重要的危险因素[3]。与部分断裂相比，完全断裂的患者坏死的程度更大，全层坏死的比例更多[1]。NP合并胰管断裂的临床表现与胰管断裂的部位、程度和患者的一般情况有关。轻者可无任何表现，液体积聚自行吸收，断裂的胰管自行愈合。重者可发生腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状和一系列并发症，包括假性囊肿（pancreatic pseudocyst, PPC）或包裹性坏死（walled-off necrosis, WON）、胰源性腹水、胰瘘、胰腺内外分泌功能不全、胰源性门脉高压等，其中PPC或WON是最常见的并发症[4]。

　　二、诊断

　　比较公认的胰管断裂的诊断需满足以下3条：（1）胰腺坏死的厚度超过2 cm；（2）胰腺坏死部位的上游（即胰尾侧）可见存活的胰腺组织残存；（3）胰管造影术中注射入主胰管的对比剂出现外溢或中断[5]。常见的诊断方式包括经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、磁共振胰胆管成像术（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）/胰泌素增强MRCP（secretin-enhanced MRCP, S-MRCP）、增强电子计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CECT），其他少见方式包括内镜超声检查（endoscopic ultrasonography, EUS）、EUS引导下造影、外科术中确诊等。

　　普遍认为ERCP是诊断胰管断裂的金标准，当注射入主胰管的造影剂出现外溢即可诊断。ERCP不仅可以诊断胰管断裂，当发现有胰管断裂时，还可以同时置入胰管支架或引流管进行引流。但是ERCP对操作者要求高，且属于有创性检查，有引起继发性感染、术后胰腺炎、麻醉意外等并发症的风险。重症患者常伴乳头周围炎症水肿，ERCP操作困难，因此不利于重者患者的早期诊断。此外，ERCP无法对断裂的另一侧胰管显影，因此无法观察离断胰腺上游组织及胰腺本身的情况。

　　与ERCP相比，MRCP具有无创、无需麻醉、无辐射、无需造影剂等优点，其利用水在重T2加权成像中呈高信号而实质脏器呈低信号的特性，使胆胰管显影，并可观察到胰周液体积聚。但是，MRCP对分支胰管辨认不清，且受周围液体积聚影响。此外，对于已经置入金属支架的患者，其MRCP的应用亦受限。由于行MRCP需患者的配合，因此对于无法配合的重症患者不可行。S-MRCP可通过刺激胰液分泌使胰管显示更清晰，同时可增加胰液外溢的显示[6]，但由于外分泌增压不能达到胰管内人工注射造影剂所达到的压力，因此S-MRCP对于断裂部分外溢显示的敏感度低于ERCP。据报道，以ERCP为金标准，MRCP检测胰管断裂的准确率高达94%，敏感度为91%，特异度为100%[7]，不过该研究样本偏小（31例），且存在一定的选择偏倚。

　　CECT是另一个用于辅助诊断胰管断裂的影像手段，当胰管走行处有大量液体积聚，且上游有活性的胰腺组织存在则可疑诊断。部分患者可见远端胰腺的胰管断端与液体积聚相连[2]。CECT最大的优势是已广泛应用于局部并发症，特别是NP患者的诊断、指导干预路径和预后。但CECT对胰管的显示较差，常受周围液体积聚的干扰。因此，仍需进一步行ERCP或MRCP确诊。

　　EUS亦可用于DPDS的检查，当沿着主胰管可见包裹良好的液体积聚和上游胰腺实质，且胰管中止于液体积聚即可诊断胰管断裂[8]。但EUS诊断胰管断裂的准确性与ERCP或MRCP相比孰优孰劣罕见报道。EUS的优点是可以在经壁干预的同时观察胰管情况。然而，当WON非常大时，其压迫可使超声的解剖标志模糊，影响术者对胰尾部存活的胰腺实质或胰管的评估。虽然EUS引导下造影也可确诊胰管断裂[8]，但其操作有一定难度，其应用有待进一步研究。临床上常通过检测腹腔引流液的淀粉酶水平来判断胰瘘情况，这是一个简便且创伤性小的方法，但其准确性未知，特别是无法区分部分断裂还是完全断裂。

　　不同的诊断方式各有优劣，2019年美国胃肠病协会NP管理指南推荐，可根据CECT的表现，初步判断有无胰管断裂的可能，再进一步采用ERCP或MRCP确诊[9]。笔者认为，另一重要的问题是诊断的时机。有研究表明在NP起病的早期（3~10 d）即可出现胰管断裂，并可通过目前的影像诊断方式确诊[3,6]。但是，早期诊断是否有助于临床医师制定干预策略尚需研究。由于目前胰管断裂的治疗时机尚无定论，因此诊断胰管断裂的时机也无定论。目前认为NP发病2周内的治疗主要以器官支持、营养支持等综合治疗为主，确认胰管完整或胰管断裂对治疗无指导价值。因此，NP发病2周内无需确诊胰管完整性。但是，发病2周后是否需要及时确诊或是在首次干预时确诊，还是胰腺炎反复发作时才需要确诊胰管完整性尚有争议。有学者认为，在进行微创干预前诊断胰管完整性，有助于预测微创干预的效果、选择初始微创干预方式、确定经壁支架的类型和移除时间等。但是，由于成本效应未知，是否推荐在微创干预前常规确诊胰管完整性尚无定论，值得进一步研究。

　　三、治疗

　　胰管断裂的治疗方式主要包括保守治疗、内镜治疗、外科手术，或者不同方式联合治疗等。与完全断裂相比，部分断裂的患者保守或内镜治疗的效果更好，液体积聚的复发率更低，住院时间更短[1]。而大多数完全断裂的患者保守治疗无效，常需内镜治疗或外科手术[10]。不同干预方式的选择和干预的时机仍需进一步研究。一项荟萃分析表明，内镜下经乳头引流术治疗胰管断裂的成功率（治疗成功的定义为胰腺液体积聚吸收或胰瘘闭合）为81%，内镜下经壁引流术为92%，外科胰尾切除术为80%，外科内引流术为84%[11]。但是不同研究之间异质性大，随访时间长短不一，存在一定的选择偏倚和发表偏倚。此外，不同治疗方式之间的有效性和安全性对比尚缺乏研究。2019年美国胃肠病协会NP管理指南推荐，对于年轻、一般情况良好、合并症少的NP伴DPDS患者考虑行胰尾切除术，否则考虑行长期的经壁支架置入术[9]。

　　1.保守治疗：对于部分断裂的患者，经保守治疗后，积液可自行吸收，胰管愈合。但是，NP患者中保守治疗的成功率和预测因素未知。保守治疗包括营养支持和药物治疗。一项随机对照试验表明，与肠外营养相比，肠内营养可以增加胰瘘的闭合率（60%比 37%,P[12]。因此，当患者不存在肠内营养不耐受或胰瘘量过多时，推荐首选肠内营养。生长抑素和奥曲肽可降低脾静脉血流和胰液分泌，一项系统综述表明，这些药物对胰瘘的闭合无作用，但可以减少胰瘘的量和缩短胰瘘闭合所需要的时间[13]。

　　2.内镜治疗：内镜治疗可大致分为内镜下经乳头引流术和内镜下经壁引流术。通过引流以降低胰管内压力，便于瘘道闭合。内镜治疗可使相当一部分患者治疗成功，而无需进一步的外科手术。对于治疗失败的患者，也可以暂时缓解患者的症状，从而使急诊手术变成择期手术，增加手术的安全性，同时保持胰管通畅有助于造影显像。

　　内镜下经乳头引流术包括放置鼻胰引流管或胰管支架两种方式。内镜下经乳头引流术治疗胰管断裂的效果主要与是否能成功通过引流管或支架桥接胰管断端有关，当桥接断端成功时，胰尾有活性的胰腺组织分泌的胰液能通过断端流至消化道，起引流作用[14]。与完全断裂的患者相比，部分断裂的患者通过放置引流管或胰管支架桥接胰管断端的成功率更高[1]，这是部分断裂患者治疗成功率高于完全断裂患者的原因之一。研究表明，胰管支架置入术的总体并发症发生率为7.1%，包括胰管支架阻塞、支架移动、形成胰腺液体积聚、胰瘘持续或复发、继发感染等[14-15]。对于支架移动的患者，内镜下移除的成功率为78%，无法成功移除的患者可继发胰管断裂、支架破裂、术后胰腺炎等，需要外科手术[16]。因此，有学者推荐每6~8周或4~8周更换胰管支架，直至积液完全吸收，胰瘘闭合，以预防支架的移动，保持引流通畅[14,17]。

　　内镜下经壁引流术包括经胃引流和经十二指肠引流两种途径。选择何种途径主要取决于积液和胃或十二指肠的位置。一项荟萃分析显示，内镜下经壁引流/清创术的总体并发症发生率为36%，手术相关死亡率为6%，最常见并发症是出血（18%），其他并发症还包括穿孔、气体栓塞、继发感染、支架阻塞、支架移动、消化道瘘等[18]。据报道，积液吸收后立即拔除经壁支架的患者液体积聚复发率高达50%，而长期留置支架的复发率明显更低[8,19-21]。2018年欧洲消化内镜协会指南推荐，需在4周内拔除哑铃状金属支架，以预防支架相关的不良事件，对于合并DPDS的患者，可更换为双猪尾塑料支架并长期放置[22]。但是长期留置支架也会引起支架相关的并发症，包括支架移动、支架阻塞、肠道梗阻、内脏穿孔、胰腺实质钙化等[23-26]。由于过早的支架移除可导致合并胰管断裂的患者胰腺液体积聚复发，因此指南推荐支架拔除前行ERCP或MRCP确定主胰管情况[22]。但由于成本效应未知，对于合并胰管断裂的患者是否需常规行影像学检查明确主胰管情况后再拔除经壁支架尚无定论，哪类患者可从中获益尚有待研究。

　　近年来，有学者联合内镜下经乳头引流术和内镜下经壁引流术治疗NP合并胰管断裂的患者[20,27-30]。研究表明此联合治疗可增加引流的效率，成功率高，特别是对于部分断裂的患者。但鲜见联合治疗和单独经壁引流治疗NP合并胰管断裂的对比研究。2018年欧洲消化内镜协会指南推荐，DPDS患者可长期行内镜下经壁引流术（即放置经壁塑料支架），但不推荐经壁引流的同时常规置入胰管支架，当起桥接作用时，方考虑放置胰管支架[22]。此外，还有顺性EUS引导下胰管引流术用于DPDS治疗的报道[31-32]。沈永华等[33]报道了内镜超声引导下胰管穿刺联合ERCP会师技术治疗外伤后DPDS的成功案例。

　　3.外科手术：是否选择胰腺手术、何种术式、手术的时机常取决于患者年龄、一般情况、后腹膜炎症程度、断裂部位、残余胰腺的功能、患者及家属的意愿和术者的水平等。手术方式主要包括外科胰尾切除术和外科内引流术。外科胰尾切除术即切除中断的有分泌胰液功能的胰腺组织，常为胰尾部。其治疗效果彻底，治疗胰瘘的成功率达80%，治疗PPC的成功率达95%[34]。但由于切除了有功能的胰腺组织，可导致胰腺功能不全，造成糖尿病、消化不良等并发症[34]。同时，对于合并胰源性门脉高压患者，常需扩大手术范围，同时切除脾脏。外科内引流术则是将中断胰腺的胰液引流入消化道，发挥消化作用，常见的术式为Roux-and-Y式手术。因外科内引流术仍保留有功能的胰腺，因此可以减少胰腺功能不全的发生[35]。与胰尾切除术相比，外科内引流术的手术时间更短、术中失血量更少、胰腺内分泌功能不全的发生率更低、住院时间明显缩短[36-37]，但可出现吻合口瘘、液体积聚复发等问题。

　　4.其他治疗：经皮坏死组织引流术作为NP微创干预治疗的第一步，已广泛应用于临床，但对于合并胰管断裂的NP患者，经皮引流可致持久性胰外瘘。因此，不推荐将经皮引流作为NP合并胰管断裂患者的治疗首选，特别是合并DPDS的患者[38]。对于早期未诊断DPDS时已经行经皮引流的患者，可行双重引流，即同时行经皮引流和经壁引流，以治疗胰外瘘[39]。少数病例报道介绍了通过介入成功治疗DPDS的方法，即通过经皮穿刺通道逆行进入上游胰管并进行堵塞[40-42]。但介入治疗的操作难度大，有效性和安全性尚不明确。

　　除了以上治疗方式的选择以外，治疗的时机是另一个值得重视的问题。目前胰管断裂的治疗时机尚无定论，大致包括液体积聚或瘘反复发作时、首次行微创干预治疗胰腺液体积聚和超早期预防性置入胰管支架。既往大多数报道的治疗时机一般比较晚，可能是在其他治疗失败后或者反复出现液体积聚或胰瘘时，再行内镜治疗或外科手术，一般外科手术比内镜治疗更晚[11]。近年来，有研究报道在行微创干预的同时行MRCP或ERCP确定胰管情况，并同时根据胰管情况置入胰管支架等进行干预[19-20,27-28,30]。这种方式有助于预防液体积聚的反复发作，但对于完全断裂的患者效果不佳[19]，并且行ERCP有导致感染增加的风险[43]。此外，部分胰管断裂患者经单独的经壁引流即可治疗成功，可能无需早期置入胰管支架。Karjula等[44]报道了一项旨在研究预防性（发病1周内）置入胰管支架预防DPDS和治疗NP患者的随机对照试验，结果表明，试验组11例患者中，有5例成功置入胰管支架，这5例全部出现感染，感染的发生率明显高于对照组。而保持胰管通畅的成功率仅为63.6%。这表明预防性置入支架与感染高风险有关，并且由于十二指肠水肿和胰管狭窄，早期行胰管支架置入术的技术难度大。因此，该试验因伦理问题中止了。综上，治疗时机仍是一个值得探索的问题。

　　总之，NP合并胰管断裂的发生率高，预后不良，特别是完全断裂的患者，需引起临床医师高度重视。诊断方式包括ERCP、MRCP、CECT等，各有优劣。治疗包括保守治疗、内镜治疗、外科手术等，各有优劣，首选治疗方式和治疗的时机有待进一步研究。对于反复发作的棘手病例，临床医师在遵循指南意见并结合实践经验的同时，提倡多学科合作，并根据每个患者的情况进行个体化处理。

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　　（收稿日期：2020-05-26)

　　（本文编辑：钱程）

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