精神类药物临床试验中受试者权益保障的伦理思考

　　1、精神类药物临床试验概述

　　1.1 精神类药物临床试验的概念

　　精神类药物临床试验是指以患有某种精神障碍，欠缺民事行为能力的精神病人为受试者进行精神类药物研究，通过探索精神类药物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄情况，观察对靶点组织功能作用等，判断其疗效及安全性。精神类药物临床试验具有与其他药物临床试验相似的二重性：

　　第一，研究者与受试者的关系。在精神类药物临床试验中，研究者根据研究方案、要求进行试验，而受试者处于弱势地位，是被动接受精神类药物作用毒副反应的一方。

　　第二，防治作用和不良反应的关系。由于药物作用的二重性，许多精神类药物具有其治疗作用的同时，还会损害人体某些器官功能。

　　第三，科学利益与患者利益的关系。由于精神类医药技术水平的限制和试验自身的特点，会出现科学利益与受试者利益发生冲突的情况，此时应将精神病受试者利益放在首位。

　　1.2 精神类药物临床试验的特殊性

　　同其他药物临床试验相比，精神类药物临床试验有其特殊性。

　　一方面是受试者群体的特殊性。精神类药物临床试验受试者是精神病人，由于其发病时在感知觉、思维、情感、行为、意志活动及自知力方面的障碍，致使他们的思维和情感难以准确表达，即丧失了部分或完全行为能力；

　　另一方面是精神类药物的特殊性。精神类药品种类多，加之其用药情况复杂，需要患者的长期服用，即使是质量合格、用量正常的上市药品仍有可能引起不良反应，因而在精神类药物的试验阶段，如不尽到全面合理的注意义务，会埋下较大的安全隐患。正是由于受试者群体和精神类药物的特殊性，致使精神病受试者的权益极易受到侵害。

　　

　　2、精神类药物临床试验受试者权益保护的现状及伦理问题

　　2.1 生命健康权受到威胁

　　2.1.1 研究方案伦理审查存在缺陷。

　　研究者与伦理审查委员会成员需在精神类药物临床试验开始前，对研究方案进行伦理审查。但当前有些伦理审查缺乏严谨性、科学性及可行性，对受试者权益保护等问题考虑不周，这会对精神病人在接下来的药物临床试验中的生命健康权构成潜在威胁。

　　2.1.2 违背研究方案和监管不得力。

　　在精神类药物临床试验进行过程中，一些研究在实施过程中不能严格按照研究方案进行，漏报或瞒报研究中出现的不良事件，对研究过程的记录不规范，这都会影响研究的真实性，损害精神病受试者的权益。这体现出有些精神类药物临床试验未能严格按照方案执行，违背临床试验实施方案，以及对批准后的临床试验跟踪审查及监管不得力。

　　2.2 知情同意存在瑕疵

　　知情同意是现代医学伦理学中的一项基本原则。对于精神病人，其知情同意通常由其家属、亲友代为行使，没有以上监护人的，应由精神病人所在单位或者居住地的居民委员会、村民委员会或民政部门代为行使知情同意权。 对于轻、中度具有部分民事行为能力的精神病受试者，需通过研究者向受试者或监护人告知与试验研究有关的信息，然后获得其自愿确认和书面同意。对于适应行为重度、严重障碍，丧失了全部民事行为能力的精神病人，知情同意权交由监护人代为行使。但是在知情同意的实际过程中，存在部分研究者不尊重精神病人或其监护人的知情同意权的情况，如知情同意过程不当、研究者在知情同意中对药物的毒副作用等可能存在的风险解释不全面、隐瞒或不正确告知试验可能造成的损害等。这导致受试方在签署知情同意书时对试验过程尚未充分理解，对自身的权利和义务不明确。

　　2.3 精神病受试者的隐私权得不到保护

　　在精神类药物临床试验中，由于精神病受试者理性思维的缺陷，和正常人相比认知、情感方面的不足，致使其隐私权常常遭到侵害。有的研究者非但不对受试者的隐私权采取任何保护措施，甚至未经精神病受试者或其监护人同意，以公开发表论文或科研成果为目的搜集整理受试者有关的临床资料，如姓名、病名、有关病史、受试者家族史、生活习惯等。这些不公正待遇极有可能造成其人格尊严被践踏和生命价值的扭曲。

　　3、精神病人在药物临床试验中权益保护的伦理分析

　　3.1 生命健康权

　　生命健康权是其他一切权利的基础，其对应着研究者的注意义务。生命健康权的伦理依据是生命神圣论。生命神圣论主张人的生命至高无上，任何情况下都要维护、保存和延长人的生命。在中西方的医学史料记载中，都有过关于生命神圣的论述。

　　我国历代医家认为“人”和“生命”价值至高无上，强调尊重人类的生命。《黄帝内经》指出“天覆地载，万物皆备，莫贵于人”，又从广济苍生的医学仁爱思想出发，强调对任何病人都要一视同仁的关心和爱护。17世纪西方的启蒙思想家以“天赋人权”和“人道主义”为理论基础创立了生命神圣论学说，强调个人价值之所在。生命神圣论的产生，对人类的生存和发展产生了积极作用，人的生命的最高价值性是与生俱来的，精神病人同样拥有生命价值。精神类药物临床试验中的精神病人，首先是人，其次是受试者，我们不能仅把他们看成是一种达到目的的手段，而忽视了精神病人生而为人的生命最高价值性。

　　3.2 知情同意权

　　知情同意权的主体是精神病受试者或监护人，与之相对的是研究者的告知义务。在西方的伦理学派中，支持知情同意的主要有以下学说：

　　其一是社会契约论。17世纪，霍布斯和洛克提出了社会契约论，其中心内容之一就是同意。这个时期的同意作为一个政治概念虽然还不完善，但从他们开始，伦理学和政治哲学中应用的同意概念，出现了诸多解释，这对于知情同意后来的发展具有启迪作用，是知情同意的理论源泉。

　　其二是道义论。道义论认为，对一个行动对错的评价不能诉诸行动的结果，而应该根据规定伦理义务的原则或法则，而无论结果如何，有些原则或法则是必须贯彻的。为了实现善良意志，履行义务，道义论的代表康德提出了规范人们行为的三条绝对命令：善良意志、人是目的和意志自律。三条绝对命令赋予了知情同意深刻的道德意义，表明精神病人生而为人，也是自由独立的个体，研究者在任何时候都应该充分尊重受试者，向受试的精神病人的监护人告知有关的信息和实情。

　　其三是功利主义。功利主义的代表密尔认为，个人是自我益处的最佳决定者，提倡保护个人的自我决定。该观点说明了知情同意的道德意义在于允许个人最大化主观的益处，从而保护精神病人及其监护人不受其他意见和价值的干涉。

　　

　　3.3 隐私权

　　隐私权对应的是保密的义务。保密是中外医学伦理学中特有的道德范畴，义务主体是研究者。在进行一项精神类药物临床试验时，研究者需承诺对参加试验的精神病受试者的相关信息不泄露、不外传、不用作商业活动，并采取有效的预防措施。早在古希腊时代，希波克拉底就已经提出了“凡我执业或社交，所见所闻，不当宣泄者，我将永守秘密” 。从德性论的角度而言，它把道德落实于人的内在品质，以人的道德品质作为评价的中心。尊重本身就是一种德性，研究者对精神病受试者隐私权的尊重由此得以进入德性论的研究视野。我国明代陈实功概括了中医行医美德的“医家五戒十要”，“五戒”其中之二就是对于隐私权保护的要求：“凡视妇女及孀妇尼僧等，必侯侍者在旁，然后入房诊视，倘傍无伴，不可自看。假有不便之患，更宜真诚窥睹，虽对内人不可谈，此因闺阃故也”。显然，尊重受试者的隐私权作为中外医学伦理的传统，有着深远的历史基础，受到国内外医家的高度重视，是对精神类药物临床试验中研究者道德规范的重要要求。

　　4、精神类药物临床试验受试者权益保障的对策

　　4.1 确定受试者权益保护的伦理原则

　　在精神类药物临床试验中，精神病受试者权益保护的伦理问题的解决应该以保护受试者利益为出发点，以伦理原则为指导。

　　4.1.1 尊重原则。

　　在精神类药物临床试验中，尊重原则主要表现为充分肯定和保护精神病受试者的生命健康权；试验参与或退出的自由选择；对于一些敏感性的信息的阐释和利用，研究者必须首先取得受试者本人或其监护人的充分知情并同意。此外，对于受试方不愿公开的信息需进行保密。

　　4.1.2 公正原则。

　　首先，精神病受试者的选择方面，试验应该根据实际需要，以年龄、性别、病情等为标准进行随机选择，不能根据精神病人的经济能力进行有差别的歧视性挑选；其次，在试验实施过程中，其程序和成果回报的分配也要体现公正的原则。

　　4.1.3 不伤害原则。

　　由于精神病人的特殊性，在他们作为受试者的精神类药物临床试验中，更需要注意安全保障，以免使病人受到不应有的伤害，让试验失去伦理支持。首先，要加强试验的严谨性，减少试验造成的伤害；其次，试验过程中一旦出现非预知的意外或风险，应该立即进行医学评估，再次征求受试方的知情同意，并及时报告机构伦理委员会审查，必要时将停止该项研究。总之，要把精神病受试者权益放在科学目的之前。

　　4.2 探索精神病受试者权益保障的途径

　　4.2.1 完善以保障精神病人生命健康权为核心的伦理审查管理机制。

　　对于精神类药物临床试验来说，伦理审查委员会扮演着审批、监督和管理的重要角色，因此保证伦理审查委员会工作的独立、公正和高效对于精神病受试者权益保护必不可少。这要求我们必须完善精神类药物临床试验伦理审查制度。一方面，要规范伦理审查委员会的成员结构。在伦理审查委员会的成员构成上，精神类药物临床试验单位要按国家有关规定设立由精神类药学专业人员、药政管理部门、社区代表以及法学、伦理学、社会学等人文社会科学专业人员组成的精神病人伦理审查委员会，提高委员会成员的专业素质，实现伦理审查的严谨性、科学性、可行性；另一方面，实行严格的审查监督机制。在精神类药物临床试验开始前，试验方案应经由精神病人伦理审查委员会召开专门的审查会议进行严格的审查，具体审查的内容包括受试者的选择是否符合伦理规范、是否针对精神病人采取使试验的风险最小化的措施、知情同意流程是否完善等。在试验过程中，精神病人伦理审查委员会要进行全程监督与实地调查，更好地保障精神病人在药物临床试验中的权益不受侵害，确保研究方案的执行力度。

　　4.2.2 实现知情同意规范化。

　　知情同意包括知情和同意两个方面。其中，受试者或监护人的知情必须是全面真实的，而同意必须是有民事行为能力的人的自愿同意。首先，要规范知情同意的形式和内容。在告知的形式上，研究者应针对受试者或监护人的特点，使用电视短片等更有助于受试方理解的媒介方式。试验过程中，如涉及修改知情同意书，需伦理审查委员会的再次审批通过，并向受试方履行知情同意相关程序，确保知情同意权得到保障。告知的内容方面，在精神类药物临床试验签署知情同意书前，研究者应向受试方如实告知与试验相关的必要信息，如治疗或试验方法，潜在的风险和利益及受损害的救济措施等事项。除了信息的告知和理解，还应获得真正的自愿同意。而对于缺乏民事行为能力的精神病受试者，我们必须获得其监护人的知情同意。精神病人的监护人在作出决定时应遵守病人最佳利益的原则，从精神病受试者自身出发，选择最大获益和最小风险的方案。

　　其次，建立健全行为能力再评估机制。由于精神病人的理解和决定能力可能会随着疾病的自然病程、治疗效果、药物的作用、全身健康状况以及其他因素而波动，在药物临床试验的过程中，可能会随着病情的好转而恢复民事行为能力，并能对参加药物临床试验与否表示同意或拒绝。因此，建立健全行为能力再评估机制，对于患有精神病受试者“知情同意”的能力进行定期再评估，有助于实现更大程度上地对其权益的保护。

　　

　　4.2.3 加强对精神病受试者隐私权的保护。

　　精神类药物临床试验中受试者个人隐私被泄露的问题，与研究者面临的利益引诱及职业道德的缺失密不可分。这就需要出台更加具体的规定，以避免泄露隐私行为的发生。首先，要建立个人信息授权书制度。除了既有的知情同意书之外，受试方必须签署受试者个人信息使用授权书，授权书内容包括患者基本资料、授权对象和期限、使用目的，经伦理委员会审核通过后产生效力。研究机构若出现违约行为，将导致研究计划的延迟或终止、停止资金支持，严重者将吊销职业执照。其次，研究者应尽到相应的注意义务。研究人员必须对精神类药物试验研究尽到充分的注意义务。对受试者的名单、病历、所用药物等，应妥善存放和保管。

　　4.2.4 完善相关立法，保障精神障碍受试者权益。

　　在精神类药物临床试验领域，我国主要依靠《精神卫生法》和一些行政性规范文件进行规制，但是《精神卫生法》关于精神病受试者权益保障的规定缺乏详尽的实施细则；而行政规范法律位阶低，缺乏足够的强制力，导致精神病受试者难以得到有效的法律保护。为了更好地保障受试者在精神类药物临床试验中的权益，我们认为应加快受试者权益保障相关的立法工作的开展，并在《精神卫生法》中以专章的形式列明关于精神类药物临床试验的权益保障问题；同时在有关药物临床人体试验的法规中对关于精神类药物临床试验权益保障、伦理审查委员会以及研究者职责、法律责任等方面作详细规定。

　　作者：廖芸佳，古津贤（天津医科大学医学人文学院）

　　选自：中国医学伦理学 2017年8月 第30卷 第8期 994-997

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