医的伦理道德

　　这是我想了很久的一些东西。

　　这些想法，解释了现实世界中医疗的逻辑，解释了患者和医者的逻辑，解释了为什么会有怪圈的逻辑。这样，这个世界的医疗，就没有冲突了。

　　然后，我最后提出了自己的解决方案。

　　看完之后，请大家再想一想我说的话，这些想法是不是正确的。

　　如果认为有补充，或者您也是白塔的一员，也请分享。

　　人心复杂，规则简单。利与情而已。

　　人想要获利，是天性；不愿赶尽杀绝，是人情。

　　二者常常互为阴阳，获利与人情，不容易得兼。这世上，只有母爱亲，恋人互爱（时间很短暂）这几种人情是靠谱的。当然，人情在没利益的情况下，自然是放点光的。

　　但是，我要说的一条铁律是：

　　不要期望你能无缘无故的关爱他人，因为他人不会因为你的爱而给予任何相应的回馈。

　　这条铁律的反证即：不要期望别人能无缘无故的爱你。

　　这就是互爱定律。世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨。 —— by 那个人

　　或者我们用韩非的话说：医善吮人之伤，含人之血，非骨肉之亲也，利所加也。

　　没钱又丑，别谈感情。如果你期望别人爱你，或者，至少是关心你。你唯一需要的，就是钱。

　　那么问题来了：多少钱？

　　首先，是需求公式——花费的成本要小于我们的潜在损失/小于我们的可能获益。

　　「需求公式」如下：成本 ——（a*金钱+b*时间+c*认知）< 所得 —— (认知)，需求即成立。成本 ——（a*金钱+b*时间+c*认知）> 所得 —— (认知)，需求不成立。

　　「需求公式」的变种，成为了商业。有的从价格上打主意，有的从便捷程度打主意，有的从消费者的购买决策打主意（「你会花999块钱去赚1000块钱吗？」）

　　在「需求公式」里，认知的地位实际上非常重要。于是出现了广告、书籍、电视，商业在改变我们的认知。

　　牛奶在过去，什么也不是。

　　但当我们听见了「牛奶可以让孩子长高」的时候，它就是必备的了。

　　（我以后会专门谈牛奶行业。现在还在啃书）

　　那么，我们对「健康」的认知呢？「健康」，多少钱？《旺角卡门》里，为乌蝇的「生命」定价的，不是阿华，不是Tony，而是他自己

　　当你已经病入膏肓的那一刻，你认为你会为了你的「健康」，付出多少钱？医生告诉你：“你父亲现在已经快不行了，如果去ICU抢救，也许还能活。但几率比较低，可能花了钱，也没有什么用”，这个时候，父亲的「健康」值多少钱？

　　这是个每个人都无法回避的问题。

　　“「爱情」究竟是什么，「钱」究竟是什么”这一类问题，「健康」的价值观，决定了自己是谁。

　　但人与人对「健康」的观念，认知差距太大。

　　我和很多人谈过，听过很多人谈过，听到过很多人的说法。一般就两种：

　　「我要是得了癌症，我就别治了」

　　「医生，不管多少钱，一定要保住他的命」

　　第一种人，不理解自己的身体。小病初起时不关心，慢性病靠忍耐（任何人都有忍耐的本事，并不出奇）。

　　在病倒之前，他们都不会去医院。但病倒后，插着尿管与鼻饲管，在病床上醒来之前，你的生命，你对「健康」的定义，就掌握在自己的子女手上。他们会怎么做呢？

　　「医生，不管多少钱，一定要保住他的命」

　　子女往往是第二种。

　　而第一种人的想法呢？「临事方知一死难。家人、儿女、兄弟、朋友，我走了他们怎么办？」

　　第二种呢，自然要全心全意，把自己全部身家投进去治疗。

　　没什么其他原因，因为全家都知道，做儿子/女儿的是签字的那个人。

　　但凡有点钱，必然要同意的。「我以后在家里还混吗？」在亲友面前落个弑父禽兽之名，后果可不堪设想。爹妈的命自然也是重要的，但在当时，这个综合的考虑中，一定不是最重要的。「我还记得，我的姑妈骂一位远房表亲十年前没有给他主动倒水。要是我对医药费皱一下眉头，我后半生就是个要钱不要爸的贱人，」

　　要是真的有钱，几十万的数目比较很轻松（很可惜，笔者是穷人。我的穷人圈子经验是，即使是做生意的身价千万的，从钱上解决这个问题，也是要费些精力时日），或者患者这辈子混的不错，能全报销的话，那也很好。

　　可惜，这些人至少是千里挑一的。虽然电视剧往往展现他们，但现实世界，他们所占人口比例比较少。

　　世界就这么一直过下去，这一幕，在ICU门口，循环上演着。

　　当然，还有些放着病人，没钱跑路的。自然也常见。他们往往推不进ICU。

　　对于「健康」的观念，这两种人往往是一种人。因为两者都不知道如何定价。

　　东亚文化圈里，往往有一死了之的强烈道德情结。「我是个忠臣，皇上也不知道，最后，我一定为你去死」。当然，就像明末一样，真正殉国的人不多。大家都等待着新的君王开口说「大家都是好忠臣，居然肯为主去死。我求你们，都留下为我效命吧。」

　　但问题是，谁在乎你那条贱命？你对君王有用，对新的君王没用，你就是想活，人家都得赐毒酒帮你尽忠。古代君王赐毒酒，是给做臣子的最大的体面。

　　为什么要弯弯绕绕呢？其实，我是想拿这个例子，去说明一个矛盾：

　　我们用「一死了之」的道德情绪，妄图用道德上的高尚，去掩盖现实中的这条贱命。我们想去无限拔高自己，但实际上，无限作践自己。

　　一句话：健康是自己的，又不会去自杀（你想死，有一万种方法，更不用等到去医院了再自杀）。

　　说白了，人在骗自己。自己不知道「健康」的代价。

　　快乐时一钱不值，将死是又比世界都更重要。

　　当你在晚上宵夜劈酒时，你会想过，你每喝下去一杯酒，你就会短命三小时吗？当然，统计学上来说有些人做得到。但，智力在右边三个标准差之内的，都以为自己在那寿命的正态分布里的右下角的小尖尖里。也就是说，杠精仅有0.07%的概率活成“顿顿喝大酒活到九十九”。

　　如果个人认为「健康」很重要的话，那为什么不采取任何行动呢？

　　无论是阅读、学习、生活的改变、远离可能会让你短命的事物，还是预防、检查、咨询。统统不做。

　　这已经证明了，这类人「鼠目寸光」，真小人也。我最憎恨的，就是某些长辈边喝酒边谈论某些死去的亲友同学，末了感叹一句「健康无价」。这和杀人时念「阿弥陀佛」有什么区别呢？区别在于，我们是自杀。

　　任何人可以用一年的时间好好学习些医学医术，这些知识足以确保个人可以多活数年甚至数十年。（现在也不是18世纪的中西医术，你学习的基本都在几十亿人身上验证过了）。那么这个买卖，是做还是不做？

　　当你知道了刀具是危险的，你就会小心谨慎；当你知道了交通事故如何发生的，你就不会低头看手机。

　　如果你花时间做了，那么，恭喜，你给自己的「健康」定了价格。而且这个价格还相当的不错。毕竟，与阻拦父亲一个月不喝酒、抽烟、吃甜食，这些不花钱但是让父母愤怒的行为相比，最后一个月住进ICU，让父母全身插管痛苦不堪，孩子大把掏钱更能体现孝心。即使二者都能让最终的寿命延长一个月。

　　听其言，观其行。

　　但似乎，人们还有另外一条路可选？她那时候还太年轻，不知道所有命运赠送的礼物，早已在暗中标好了价格。 ——茨威格《断头皇后》

　　医疗是什么？医疗是「健康外包」。

　　既然是外包，任何外包的特点，都会出现。

　　你会把自己的公司核心业务外包吗？如果我们连健康都能外包的话，那什么不能外包？名與身孰親？身與貨孰多？得與無孰病？—— 甚愛必大費 厚藏必多無

　　外包有什么特点？

　　1.立即见效 —— 如果不能立即见效，这个行业也就不存在了；

　　2.隐性成本高昂 —— 你以为代价是钱，但没想到是身体的成本；

　　外包的原因，大抵是因为自己能力不够所致。是一种不得已之办法。如果长期用外包的方式解决问题，后果是什么呢？元朝实亡于广泛的包税制。他们放弃大规模雇工的支出，只能以徭役这种免费劳动的形式治河。也无法支撑军队的开支，只能选择将江南地区放任自流，等待最终的胜者。然后，他们不知道的是，朱元璋并不像他们一样，而是选择了直接收税的方式，于是，他的经济比元军要好得多。

　　我来简单陈述几个事实：

　　1.任何药物都会对身体产生副作用，但医生不会对你吃的药特别说明；

　　「是的，是有副作用，但经过考量，这种副作用与病情权衡，效益大于副作用。」，这常常是一句谎话。

　　所以你知道的仅仅是，「我需要吃药」。

　　而不会考虑「吃药还是不吃，我有什么理由不吃药」。

　　因为「我不是医生」。

　　2.病原体是可以被正常的免疫系统杀死的，除非两种情况：a.这个病原体杀不死；但相应的，也没有药物能帮助你杀死它；（除了疟原虫，这一现代医学的开创性成就）b.免疫系统已经虚弱到连病原体都无法杀死；

　　而第二种情况是我们最常遇到的。孱弱的免疫系统，在现代社会是一种幸运。至少，你不会因为免疫系统的强大而患上更严重的自身免疫性疾病，比如一型糖尿病、graves病、红斑狼疮、血管炎等；

　　3.除了一些万分之一的基因缺陷病（如肝豆状核变性、马凡氏综合征等），绝大多数需要就医的慢性疾病，都是生活方式出了问题导致的；

　　我不会说，基因缺陷不需要就医，外伤不需要就医。他们需要得到救治。但，我说的不是100%的疾病，而是占据我们80%资源的慢性病、炎症、癌症等疾病。

　　4.生活方式出问题，也是因为无知而导致的。但这并不是一个人的无知所致。

　　那么，这些事实如何综合起来塑造的现实呢？

　　首先，任何病都有其预防和治疗的手段。但我们往往不会选择去预防，而是等到失态恶化，再去治疗。

　　但是，当我们到了治疗的时候，却以为花钱能解决问题。

　　「我病了，花钱了，我会好。」是世界上最蠢的想法。

　　医生会在表面上解决你的问题，但你也永远不可能恢复为原来的状态了；

　　医生说的「康复」，你我说的「康复」，是一个伪概念。伤害已经发生。

　　也许你的皮肤会愈合，肝脏会恢复功能，但你要明白。

　　失去的终究是失去的。细胞分裂是有次数限制的，心跳是有次数限制的。你的肾小球，死一个是一个。（虽然大家都喜欢说中药的肾毒性，但却不怎么愿意谈现代药物的肾毒性，更别提那些长期服用的药物的毒性了。）

　　更何况。你的问题没有解决。如果解决了，为什么你没有好？如果解决了，为什么会复发？健身圈里有句话：健身先健脑。身体炎症，最佳的治疗手段往往是「刷牙+不喝酒+清淡饮食」。但你却去追求用「布洛芬+阿奇霉素」解决问题。

　　医生无法给你解决这些问题。至少目前来说是如此。要让一个醉汉不乱晃，多少人去扶住都没用。唯一有用的，就是他不要喝酒。

　　而且，医生并没有任何帮助你解决问题的动力。并不是医生黑心，一定要赚你钱。医生巴不得你不找他，后面还有二十个排队。不要把自己当一回事。

　　因为医生帮助你真正解决问题，是需要付出大量成本的。医生需要纠正你的每一个犯了几十年的生活错误。他需要在你每次喝酒的时候拦住你，即使你会讨厌他；他需要告诉你一切你不爱听的：为什么不能吃烧烤，为什么不能吃油炸的，为什么不能熬夜；这些代价，换来的是什么？是你的一句感谢，还是友谊的断交？

　　每个医生都心碎过。他越是多愁善感，越是想去爱每一个人，越是想去关心，他就会越痛苦。

　　所以医生不愿意再去花一分钟去真正关爱患者。

　　因为我们活该。因为他投入的感情越多，就会尝到更多的现实：这个世界不爱他。

　　我们连自己都不爱。却希望医生去爱我。多么讽刺啊。

　　你我在期望什么，一位「出于职业操守，永远爱护你」的医生？医生往往面对的是七十岁的小宝宝

　　在你我幼稚的大脑中，期望当他知道你生命的定价后，知道这里面有巨大的盈利空间后，还会帮你尽可能省钱，最后自己不留姓名的离去。

　　事实上，我发现，医生也去做了。医生总是告诉你两种方案：一种是预防的方案：清淡饮食、按时作息、不吃高油高糖，不辛辣，戒烟戒酒。医生在所有能发声的媒体、在所有你能看到的地方、在所有能和你说话的场合。他们很贴心，怕你们读不懂医学书，看不懂实验，所以编成公众号文章。

　　这些一分钱不收的方案，往往是最佳方案。可是，您听了吗？

　　第二种方案，是你的身体已经毁坏到一定的程度，你终于支持不住，向他们求助。这个时候，你还期望能有一个合理的价格与结果。你我都想的挺美，不是吗？

　　所有的内源性疾病——高血脂、高胆固醇、高血糖、高血压，原因几乎都是一个「胰岛素抵抗」；而造成胰岛素抵抗的最大原因就是「碳脂糖酒复合饮食+烟&熬夜&压力」。

　　我们的绝大多数疾病，如果做对了，就不会发生。我们就能过上平安健康的一生。

　　我们就可以用我们的躯体，做一些我们想去做的事情。

　　但我们犯错了。

　　第一个错误是，我们不知道「健康」的定价。

　　第二个错误是，在不知道定价的前提下，我们把它「外包出去」。

　　第三个错误，最大的错误——我们居然一厢情愿，认为我们的「健康包工头」，会提供多快好省的服务。世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨。 —— 那个人

　　这种最狂野的对世界的幻想，构成了我们所有的自以为是的世界秩序。

　　张煜就完蛋在这种对世界的幻想上。

　　他以为，癌症患者有些是无辜的，都是不幸的；他以为，很多医生都是黑心的，瞎开药就为了赚钱；他以为，只要医生按照CSCO、NCCA指南，就可以帮助广大患者，是利国利民的。

　　所以，张煜是国之贼。他在个人道德上非常完美，但它是国贼。

　　为什么呢？

　　一.癌症患者是无知的，但并不无辜。

　　绝大多数人，乖乖地抗炎，好好地生活避免自己身体有慢性炎症，就可以没有癌症风险。绝大多数人的生活方式，就是让自己买癌症彩票。

　　一开口就是「我生活非常规律，没有任何不良嗜好」。

　　亲爱的，你们为什么要喝牛奶，为什么那么多水果，为什么有奶茶，为什么有油炸，为什么有零食，为什么有蜂蜜，为什么你们家里都有按桶装的植物油？

　　在你们吃了那么多精加工食物，做了那么多致炎的举动之后。你们说「没有任何不良嗜好」。

　　我们要知道，不是医生逼着我们把自己的生命价格定成这样；

　　不是医生逼着我们去喝酒的；不是医生逼着我们抽烟的；

　　我们在喝酒的那一刻，就得承担这杯酒带来的风险。

　　患者不能没病的时候「健康不要钱」，大病来了「健康无价」。

　　一句话：医生不是最后宰你的那个人。我们自己才是最后宰我们的那个人。因为我们无知，我们相信商家的话，我们相信餐馆的话，我们居然相信一个卖衣服的告诉我们「青春无限，做自己想做的事」。我们去做了，然后得病了，最后，我们去责怪医生，太贵了。这个逻辑，和女孩子走夜路一样 —— 现有的财政投入无法确保，城市的非主要干道没有任何见色起意的男性傻逼。要么，城市居民工资的90%当税收；要么，你申请枪支合法。既然解决不了，那就别出门。

　　既然你知道医疗是「健康外包」，你就只能自己做好所有的事情。而不是期望医生的「医德」、「社会道德」、「医疗保障」。毕竟医生不能一边说着「医德」，一边在知乎回答「学医是最简单的阶层上升的办法」。赚钱，就是阶层上升。

　　二.医生是为了赚钱。但说医生黑心，是错的。因为癌症患者，谁也不知道哪里是终点。都是死亡，我也不知道，用这个一线用药活得久，还是这个二线用药活得久。

　　如果肿瘤治疗有明确的终点。比如在你身上，确定了，用A药活12个月，300块一个月；B药活11个月，3000块。没有医生会给你用B药的。医生也是人。

　　不好意思，肿瘤治疗没有明确终点，因为人的基因和习惯不同。医生当然也希望患者活得久。因为药都是一个月用一次的。

　　「医疗」最大的矛盾在于，我们能否出让最重要的东西——我们的生命与健康。

　　如果有人问，“你会把你的老婆/老公暂时让出去吗？你会把车借出去吗？”你的答案很明确——谁借出去谁是傻逼。

　　但你我却乐意，将「健康」交给一群素未平生的人。

　　我们很乐意，在朋友聚会时喝酒。在那一刻，我们把「健康」的价格放得很低。

　　我们很乐意，为表现积极而加班。在那一刻，我们把「健康」的价格放得很低。

　　我们很乐意去喝饮料。在那一刻，我们把「健康」的价格放得，低于三块钱。

　　当问题出现的时候，由于我们已经忘了自己把「健康」看的一文不值时。医生报出了一份高价。「出来混，迟早是要还的」

　　我们不去反思自己，却希望他们多快好省地解决问题。于是，我们骂医生，边喝酒边骂。一群羊将自己的生命交给狼群，然后希望他们能照顾好自己。他们只会骂狼，但他们不会骂自己，为什么把生命交给狼群。

　　这是非常可笑的。

　　张医生，您不去想，如何让普通的人真的去接受「我怎么样做才不会生病，我的健康到底值多少钱，我要如何预防、如何解决」。

　　也就是说，您并不期望这些羊懂得如何远离狼群。因为您通篇的重点在于您的同事。

　　他们是无辜的，因为这个世界就是这样子。他们拦不住人们患癌症，他们拦不住别人送钱，他们也没有偷偷跑到患者家里往水杯里投毒，他们没有在餐馆给患者灌白酒。

　　您希望的是，让狼咬的轻一点。您以为，让狼咬的轻一些，世界就会美一些。

　　所以，如果您在生活中，是最好的朋友；但在工作中，您可能不是最好的同事。Camino de Santiago

　　有很多东西，是不能交给别人的。即使持有的成本再高，也不要交给别人。

　　不要以低廉的价格，让渡你最宝贵的东西。比如，你的「健康」。

　　不要以为在一个高度分工的世界，我们就可以尽量剥离自己的责任。比如，保护你自己的责任。

　　因为当我们这么做的时候，就会失去一些，我们常常看不到代价，但代价一直存在着。你我承受不起这样的代价。这就是很多人不去体检的原因。因为在他们眼中，体检单出炉的前一秒，我都是健康的。

　　其实，你我都知道一个道理。人都很坏，但又坏又傻。

　　很多人很有意思，看出了「医疗外包」是不靠谱的。

　　坚决不去医院不吃药。他们知道吃药会造成一些危害。

　　但他们自己也没管自己的身体，（当然，我们也没空去管。）所以他们的完蛋，总是很好笑的。如同看着小丑跳舞一般。他们骂骂咧咧，跳入坟墓中。

　　那么，你该如何选择呢？

　　你该拿起手中的书，利用互联网，好好了解你的身体。你可以不去了解大海、不去了解星空、不去了解历史（当然，学了肯定会好一些）。但你不该不了解，你唯一的终极伴侣——身体。我们会离开海边、我们会离开爱人、我们会离开美好的事物和糟糕的事物。只有它，会一直陪伴你我。永不背叛。除非你我先背叛身体。

　　你我不需要对医疗系统提出任何建议。

　　就像你我不会对太阳提建议。太阳，别爬这么高，我热！云彩，低一些，给我遮荫！

　　网上讨论医疗系统改革的，大抵如此。

　　省省吧，有能力改革的人，都有免费病房。

　　你又在做那种「我和你无缘无故但我会爱你」的幻想了。

　　（完。）