误诊近半年，患者的这句话成为突破口

　　原创 王玉伟 金迪 医学界心血管频道

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　疏忽一个小问题险酿成大祸......

　　撰文 | 王玉伟 金迪

　　（本故事根据真实事件改编，人物名字纯属彩蛋）

　　初诊为“扩心病”

　　德雷特夫人（Dilated）是为“扩张型心肌病”来找我的。

　　那时候，新冠疫情还没肆虐全球，68岁的德雷特夫人开启了梦想多年的环球之旅，但没想到旅途中出现“病毒性上呼吸道感染”，尽管不久后病情痊愈，但却影响了旅行的心情。

　　回家后才2周，她又被诊断为“肺炎”，这已经够倒霉了，没想到一拍胸片发现心影增大，再查彩超又被诊断为“扩张型心肌病”，内心几近崩溃！

　　德雷特夫人百思不得其解：自己没有慢性病，不吸烟不喝酒，也没有心脏病家族史，怎么就得了心肌病呢？

　　“扩心病”可疑证据在此

　　听完德雷特夫人近乎“哭诉”，我进行了简单的查体：

　　生命体征平稳，血压140/70mmHg，指氧饱和度98%，无颈静脉怒张，肺部闻及啰音，肺底呼吸音减弱，心率64次/分，心律不齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。

　　然后，我翻阅了指向“扩张型心肌病”的证据。

　　·侦探档案·

　　心电图：窦性心律，心率64次/分，频发室性期前收缩（室早），前乳头肌起源（图1）。

　　心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI阴性）；多项内分泌、风湿免疫指标未见明显异常。

　　胸部CT+CT肺血管造影（CTPA）：右下肺叶实变伴双侧胸腔积液，未见肺栓塞，无心包积液。

　　经胸心脏超声：左心室舒张末内径71mm，弥漫性收缩功能障碍，左心室射血分数（LVEF ）<30%，右心室收缩功能轻度减弱。

　　图1 心电图示窦性心律、频发室早

　　最后，我询问了几个问题，又得到了一些证据：

　　她青霉素过敏，使用“莫西沙星”治疗肺炎，用药前后心电图所示QT间期等无明显变化，此外也没有长期使用的药物，可以排除药物因素。

　　虽然左室射血分数减低，但目前没有明显心衰症状，心功能为美国纽约心脏病学会（NYHA）分级I级。

　　我想了一下：左心室扩大伴弥漫性运动减弱，也没有其他器质性心脏病的依据，先考虑扩张型心肌病，室早为扩张型心肌病的并发症。

　　于是我为她制定了药物治疗方案，同时兼顾心肌重构、抗心律失常和肺部感染。

　　侦探贴纸：扩张型心肌病的心电图改变

　　扩张型心肌病多有心电图异常但无特异性，包括T波低平或倒置、心动过速、QRS波群低电压。少数可出现类似心梗的病理性Q波，可能与左心室广泛纤维化或心肌瘢痕相关。各种心律失常均常见，以室性心律失常最为多见。

　　“扩心病”越治越差？

　　真相竟是这样

　　虽然肺部感染很快得到控制，但心脏状况在药物治疗下仍然恶化。

　　刚开始的治疗方案为β受体阻滞剂+血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），后因为刺激性干咳将ACEI改为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），因为疲劳和肌痛将β受体阻滞剂改为同类的其他药物。

　　半年之后，心功能较前下降至NYHA分级II级，逐渐出现液体潴留表现而加用螺内酯治疗。这时再开启了第二轮证据收集。

　　·侦探档案·

　　动态心电图：窦性心律，平均心率74次/分，总心搏101027次，室性期前收缩27522次，室早负荷27%，成对室早1729对，室早二联律9065次，短阵室速154次，最长5个波形。

　　冠状动脉造影：左前降支（LAD）中远端轻度弥漫性不规则，余未见明显异常，左心室压力20mmHg。

　　心脏超声：左心室舒张末内径62mm，弥漫性收缩功能障碍，LVEF 25%-28%。

　　恶化的心功能、频繁的室性心律失常，让我陷入了思考。

　　忽然我灵光一现，随即心中大喊“失误”，我立刻拨打电话联系德雷特夫人，问了一个重要的问题：“您以前就有室性早搏吗？”

　　“有啊，好多年了，以前没这么频繁，也吃过一些药，不太管用。”

　　简单的回答，破解了谜案，我向德雷特夫人致歉：“夫人，您不是‘扩张型心肌病’！而是另一种心肌病”

　　提示：

　　①诊断“扩张型心肌病”时一定要进行严格的排除诊断，绝不能放弃任何一个细节。

　　②扩张型心肌病可以导致室性心律失常，室性心律失常也可以导致心室扩张，发生的时间顺序很关键。

　　③这种心肌病的首选治疗方案是导管消融，一种介入治疗手术。

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　　参考文献：

　　[1]Sen J, Amerena J. Premature ventricular contraction-induced dilated cardiomyopathy: a case report[J]. Eur Heart J Case Rep, 2019, 3(1):ytz016.

　　[2]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 室性心律失常中国专家共识基层版[J]. 中华心律失常学杂志, 2022, 26(02):106-126.

　　[3]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中华心律失常学杂志, 2020,24(03):188-258.

　　[4]陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学（第五版）[M]. 上海科学技术出版社, 2016.

　　责任编辑：彭建萍

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