成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识（2019）摘述

　　围手术期使用的非阿片类药物种类繁多，不同药物对患者疼痛管理和预后产生哪些影响，成为近年来加速康复外科关注的核心内容之一。2019年1月，由邓小明教授负责、袁红斌教授执笔《成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识》发表在《国际麻醉学与复苏杂志》上，规范围手术期疼痛管理时非阿片类镇痛药的选择和应用，使临床医师围手术期安全、合理、有效地应用非阿片类镇痛药，以完善围手术期规范化疼痛管理，改善患者预后。

　　该共识内容涵盖目前围手术期常用的非阿片类镇痛药、各种药物的应用方案、药物间相互作用以及特殊人群中的应用注意事项等方面，本文对常用的非阿片类药物：帕瑞昔布钠、氯胺酮、右美托咪定及加巴喷丁等章节进行摘述，以供围手术期疼痛管理人员临床实践提供参考。

　　1.1围手术期应用方案

　　帕瑞昔布钠为选择性COX-2抑制剂，主要用于术后轻中度疼痛的短期治疗，推荐剂量为40 mg静脉注射，间隔12 h可重复给药，日剂量不超过80 mg。也可作为多模式镇痛的组合成分用于术后疼痛的预防与治疗，于手术开始前15 min静脉注射40 mg。

　　1.2药物相互作用

　　(1)与阿片类药物合用可明显减少阿片类药物的用量，并减少阿片类药物的相关不良反应(如恶心、呕吐等)。

　　(2)正在接受华法林或其他抗凝血药物治疗的患者，使用本药后发生出血的风险增加。

　　(3)长期低剂量服用阿司匹林患者，合用本药可增加发生消化道溃疡或消化道其他并发症的风险。

　　(4)可能降低血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂的药效。

　　(5)与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂合用可能进一步恶化老年人、容量不足者(包括利尿剂治疗者)、慢性肾脏病或急性肾损伤患者肾功能，但这种影响通常呈可逆性。

　　(6)与环孢霉素或他克莫司合用可以增强环孢霉素或他克莫司的肾毒性，应监测肾功能。

　　(7)氟康唑、酮康唑和酶诱导剂(如利福平、苯妥英、卡马西平或地塞米松等)可影响本药(或其活性代谢产物伐地昔布)的药代动力学。

　　(8)与主要经CYP2D6代谢并治疗剂量窗狭窄的药物(如氟卡尼、普罗帕酮及美托洛尔)或与已知的CYP2C19底物(如苯妥英、地西泮或丙咪嗪)合用时应密切监测。

　　(9)不得与其他COX抑制剂合用。

　　1.3特殊人群中的应用及注意事项

　　(1)充血性心衰、冠状动脉旁路移植术术后、缺血性心脏疾病、外周动脉血管和/或脑血管疾病的患者禁用。

　　(2)活动性消化道溃疡、胃肠道出血以及炎症性肠病患者禁用。

　　(3)肝病患者，Child-Pugh评分≥10分者禁用，Child-Pugh评分7-9分者慎用(剂量应减至常规推荐剂量的一半且最高日剂量应减至40 mg)，Child-Pugh评分5～6分者可不调整剂量。

　　(4)严重慢性肾脏病、严重急性肾损伤(肌酐清除率<30 ml/min)或有液体潴留倾向者，应选择从最低推荐剂量(20 mg)开始治疗并密切监测肾功能；轻中度慢性肾脏病或急性肾损伤(肌酐清除率30~80 ml/min)患者可不调整剂量。

　　(5)老年患者(>65岁)通常不需调整剂量。对于体重低于50 kg的老年患者，本药的初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且最高日剂量应减至40 mg。

　　(6)对磺胺类药物超敏者、处于妊娠晚期或正在哺乳的患者禁用。

　　2.1围手术期应用方案

　　氯胺酮为NMDA受体拮抗剂，主要用于各种表浅、短小手术的全身复合麻醉或小儿基础麻醉镇痛。全身麻醉诱导推荐剂量为1~2 mg/kg，维持剂量10~30μg·kg-1·min-1。小儿基础麻醉推荐剂量为肌内注射4~5mg/kg，必要时追加初始剂量的1/2~1/3。

　　2.2药物相互作用

　　(1)与苯二氮?类或阿片类药物合用时，可延长后两种药物的作用时间，并减少不良反应，后两种药物剂量应减少。

　　(2)与抗高血压药或中枢神经抑制药合用时，尤其是氯胺酮用量偏大或静脉注射过快时，可导致血压下降和呼吸抑制。

　　(3)服用甲状腺素的患者，本药可能引起血压过高和心动过速。

　　(4)与吸入全身麻醉药合用时，本药的作用延长，可能导致苏醒延迟。

　　2.3特殊人群中的应用及注意事项

　　(1)顽固性高血压、严重心血管疾病及甲状腺功能亢进患者禁用。

　　(2)颅内压增高、脑出血、青光眼患者不推荐使用。

　　(3)失代偿性休克患者或心衰患者应用氯胺酮可引起血压下降，甚至心搏骤停，应慎用。

　　(4)氯胺酮可使孕妇子宫压力及收缩强度与频率增加，且氯胺酮可迅速通过胎盘屏障，应慎用。

　　(5)个别患者可出现幻梦或错觉，有时伴有谵妄、躁动，需避免外界刺激(包括语言等)，必要时需镇静治疗。

　　(6)精神病患者不推荐使用。

　　3.1围手术期应用方案

　　右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂，主要用于全身麻醉或区域阻滞的围手术期辅助镇痛。用于全身麻醉的推荐剂量为诱导前10~15 min内持续泵注0.5~1.0μg/kg，或诱导前持续泵注0.2~0.7μg·kg-1·h-1；用于区域阻滞的推荐剂量为0.2~0.7μg·kg-1·h-1。

　　3.2药物相互作用

　　(1)与阿片类药物合用于围手术期，可减少阿片类药物的用量，延长阿片类药物使用的间隔时间，并减少阿片类药物的相关不良反应(如呛咳、呼吸抑制、痛觉超敏等)。

　　(2)与吸入麻醉药或静脉麻醉药合用时，可减少后者用量，延长镇静时间，并可减轻丙泊酚的注射痛。

　　(3)与局部麻醉药合用于臂丛神经阻滞，可缩短阻滞的起效时间，延长阻滞时间和术后镇痛时间，但是可能增加心动过缓的发生率。

　　3.3特殊人群中的应用及注意事项

　　(1)尚未确定右美托咪定用于孕妇的安全性，不推荐用于围术期。尚未确定右美托咪定经乳液分泌情况，哺乳期妇女应慎用。

　　(2)老年患者应用本药后心动过缓和低血压的发生率较高，负荷剂量应减少。

　　(3)可能引起低血压、心动过缓及窦性停搏等严重不良反应；严重心脏传导阻滞或心衰患者慎用。

　　(4)主要经肾排泄，慢性肾脏病或急性肾损伤患者慎用

　　4.1围手术期应用方案

　　加巴喷丁为钙通道阻滞剂(作用于钙通道的α2δ亚基)，主要作为多模式镇痛的组合成分，推荐方案为术前1～2h 口服600～1200 mg，以600 mg较为合适；术后口服300～600mg，3次/d，持续3d。

　　4.2药物相互作用

　　(1)术前口服本药能减少术后阿片类药物的用量，减轻术后疼痛，但是可协同阿片类药物的呼吸抑制作用，增加术后早期呼吸抑制的发生率；本药呼吸抑制作用与用量有关，尤其是老年患者，应加强呼吸监测，备好纳洛酮进行解救。

　　(2)与镇静药合用时可增加头晕、嗜睡、疲倦等不良反应。

　　(3)抑酸药可减少加巴喷丁从胃肠道的吸收。

　　4.3特殊人群中的应用及注意事项

　　(1)严重心衰患者禁用。

　　(2)在体内几乎不代谢，主要由肾清除，大部分药物以原型经尿排出，因此慢性肾脏病患者应慎用或减量。

　　(3)老年患者术前口服本药，术中阿片类药物应减量，以减少术后呼吸抑制的发生。

　　(4)长期服用本药的患者，术后早期呼吸抑制的发生率增加，且与剂量相关。

　　(5)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，术前服用本药可增加术后呼吸抑制的发生率。

　　非阿片类镇痛药是围手术期疼痛治疗的重要药物。围手术期应用COX抑制剂(包括特异性COX-2抑制剂)、α2肾上腺素能受体激动药、氯胺酮、加巴喷丁等，可明显减少围手术期阿片类药物的用量，降低围手术期阿片类药物的不良反应，抑制中枢或外周疼痛敏化作用。

　　实施个体化给药方案和多模式镇痛的治疗策略，通过不同机制和途径，能更好地缓解患者术后急性疼痛，减少不良反应的发生，并降低术后慢性疼痛的发生率与严重程度。若无禁忌，建议常规使用非阿片类镇痛药，特别是NSAID药物。围手术期应用非阿片类镇痛药应遵循预防性镇痛、多模式镇痛和全程个体化镇痛原则，并提倡口服镇痛类药物。