美国老年医学伦理简介

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　　作者：Leng Sean X 张宁

　　一、老年医学伦理的原则

　　老年医学伦理致力于为老年患者提供最好的结果、最正确的决策以及公平的环境。在美国行医最常引用的5项指导性原则为：强调并尊重患者的自主权、无害、有益、公平以及保障隐私。在美国社会的传统伦理精神中，个人的自主权利是神圣不可侵犯的，医生一定要尊重患者的自主权，包括尊重他们享有高于家庭、文化或宗教的个人主义权利。基于这一原则，有能力作决定的患者有权利要求医生告知病情真相，做到知情同意，预立遗嘱并拒绝任何其不想进行的治疗。患者的医疗信息虽由医生提供，但患者及家属作出的决定必须是独立的，医生不能在提供信息时带有导向性。

　　在讨论医生职责的过程中要使用正确的术语。一个医生可以评估患者作决定的能力，但"具有能力(competence)"和"不具有能力(incompetence)"是法律术语，这些术语意味着法庭已经采取一些特殊措施。如何判断患者是否有作决定的能力？评估患者对决定造成的结果的理解能力是判断作决定能力最重要的原则。要进行一项医疗决定，患者必须能理解其疾病的基本情况以及该疾病本身和不同干预措施可能带来的结果，这需要患者能理解疾病的过程、建议的治疗措施和其他替代性的治疗选择，同时还包括每种治疗的获益、不良反应和并发症，以及不采取干预措施时疾病的病程和转归，患者需要能理解接受、放弃或拒绝所建议的干预治疗措施可能出现的大概结果。这里需要特别强调的是，判断患者的医疗决策能力应建立在上述其对当时疾病和诊治具体情况理解的基础上，患者其他方面的失能(比如老年痴呆患者有一定程度的记忆和认知功能障碍)并不排除影响该患者对当时疾病和诊治具体情况的医疗决策能力。在美国，患者如果不愿意接受心肺复苏(do not resuscitate，DNR)，手腕上都佩戴有相应的标识，这种标识在长期照料机构或者医院中都具有效力。

　　如果患者还有决策能力，这总是最优先考虑的。对于无作决定能力的患者，进行医疗决定时要遵循的策略有如下分级：(1)尊重他们在有决定能力时表达的最后意愿；(2)应用替代性判断；(3)确定他们的最大利益。对于疾病终末期并知道自己在某个时候会出现意识不清或无意识的患者，可以作出非常清楚的生前预嘱(advanced directives)，阐述其对治疗的倾向性。只要情况与预计情况本质上相似时，就可以按照执行。生前预嘱是一种正式的文件，文件内容除包含遗嘱外，也可于文件中指定其医疗决策代理人，这是一种为了防范立遗嘱人失去医疗决策能力时的措施。若患者未留下生前预嘱，其行使决定的能力也丧失，此时便需要由医疗决策代理人代作决策，这种情况称替代判断。理论上，那些最了解被替代人、理解被替代人的恐惧、乐趣和治疗目标的人可以作出替代判断，决策代理人通常但不总是为被替代者的亲属。任何代理人只有在患者不能作决定时才能替代患者进行决策，如果患者既无决策能力，也无医疗代理人，就要遵循有利原则，即选择可能对患者获益最大、损害最小的方案。另一个问题是遗嘱，多数遗嘱涉及的是一些假想的临床情况(如植物人状态、疾病终末期)和4种可能的治疗选择(心肺复苏、呼吸治疗、人工喂养和水化以及透析)；遗嘱由于其意思含糊且不能泛化到最常需要作出的决定，因此其意义有限，但无论怎样，遗嘱可作为在患者缺乏决定能力时推测其对于某项干预措施有选择倾向的证据。

　　二、放弃和终止干预治疗

　　患者在任何时候都有权利拒绝医生所进行的治疗，且患者在任何时候都有权利要求终止正在或已经实施的治疗，这是毫无疑问的。当患者拒绝鼻饲和静脉输液时，临床医生和家属常会感到不舒服；事实上，对其他医疗干预的拒绝权利同样也适用于这些治疗，例如许多人担心如果不给疾病终末期患者鼻饲和静脉输液这些干预治疗，患者会很痛苦，但临终关怀治疗积累的经验显示无这些干预反而会使患者感到更舒服一些。静脉和胃内摄入食物和液体可引起胃排空减慢和胃扩张，更换静脉导管或鼻胃管以及由于膜通透性增加而造成的液体负荷过多反而会给患者带来不适；此外，这些干预治疗还可能会削弱或消除一些人体自身的舒适调节机制，如内啡肽的释放。

　　三、痴呆患者的伦理问题

　　对于痴呆患者，他们的认知功能已经明显受损，通常不能理解医疗机构开展的科研项目对他们有什么影响，鉴于此，美国有相应的立法来保障他们的权益。此外，美国老年病学会也推出了以认知功能受损者作为研究对象的研究工作指南，该指南包含以下内容：(1)科研工作必须在科学性、临床及伦理上是合理的，但研究的目的可以是痴呆以外的情况；(2)由于作决定的能力具有"任务"特异性，且一些有认知功能障碍的患者也能做到知情同意，因此对每项研究的研究方案都应该征得每位患者的知情同意；(3)应该尊重患者在失去决策能力前预先作出的同意参加研究工作的决定；(4)可利用传统意义上的代理人来获得患者的知情同意；(5)那些危险超出最小可能危险或研究对象不能直接受益的研究方案，只能纳入那些能够表达知情同意的患者或那些曾经有参加研究预嘱的患者；除外可能会非常有效治疗的情况，这些情况常会在全国范围内进行讨论；(6)如果患者的决定代理人认为，研究方案不是患者想同意的或不是对患者最有利的，即使有患者的预嘱，决定代理人也可以拒绝允许患者参加科研试验或让患者退出试验；(7)即使对无进行决定能力的患者，也只有在非常少见的情况下才能不理会其拒绝参加科研试验的权利。在美国，告诉患者他(她)患有痴呆性疾病可能是在事实告知方面最无争议的领域，越来越多的医务人员和普通人均认为应当给痴呆患者一个了解在他们身上发生了什么情况的机会。给轻度痴呆的老年人机会以准备法律文件(代理权、遗嘱和临终预嘱)来处理个人问题和制订计划是很重要的；此外，保证患者的个人安全和避免伤及他人也是痴呆患者医疗中的重点。痴呆患者往往不能认识到疾病已影响到他们作决定的能力，一些患者不理解他们的行为所带来的后果，这使他们有作出可能伤及自身及他人行为的危险，包括不安全驾驶、走失以及不恰当的社交行为。他们的护理需要可能会超出其照料者所能做到的，而且他们不理解寻求家庭帮助或看护者、日间护理或护理院来治疗这些合理要求。临床医生能客观地认识什么时候出现了这些问题，并帮助家属或其他人来采取必要的措施来保护患者和他人，因而起到至关重要的作用。

　　四、总结

　　行为规范的伦理学涉及的是我们判断是非的标准，它关注的问题是"我应当做什么？"，是在以做对患者最有利的事为目标的前提下试图通过适用于特定临床情况的原则来回答"应当做什么"的问题。伦理学原则在美国不同文化、宗教背景人群中的应用存在较大的差异，牢记这些差异是很重要的。从真正的实用主义角度来讲，这些是指导原则，而非道德指令。正如医学法则因人而异一样，在使用这些原则时也应该个体化。