特发性正常压力脑积水诊治指南(第三版，日本)

　　Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Third Edition): Endorsed by the Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus

　　特发性正常压力脑积水诊治指南(第三版，日本)

　　原文地址

　　PMID: 33455998

　　DOI: 10.2176/nmc.st.2020-0292摘要

　　 在老年人群中表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁的各种疾病中，特发性正常压力性脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH）变得非常重要。该指南第一版于2004年出版，第二版于2012年出版，提供了一系列与该指南相关的及时的循证建议。自上一版以来，临床对iNPH的认识显著提高，临床和基础研究对iNPH的投入显著增加。制定准则的第三版是为了与国际社会分享这些想法，并促进国际上关于国际公共卫生项目的研究。该指南的修订由日本正常压力脑积水学会的多学科专家工作组与日本卫生、劳动和福利部研究项目共同进行。本修订版提出了NPH的新分类。iNPH的分类与先天性/发育性和后天性病因的NPH明显不同。此外，蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水（disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus, DESH）在影像诊断和决定进一步治疗iNPH中的重要作用在本版中进行了讨论。我们创建了一个流程来诊断和决定分流管理。通过生物标记物来区分预后的诊断也已经开始。因此，iNPH的诊断和治疗进入了一个新的阶段。我们希望指南的第三版将帮助患者、他们的家人以及参与治疗iNPH的医疗专业人员。

　　关键词：临床指南，特发性正常压力脑积水，诊断，治疗，管理引言

　　  在日本迅速老龄化的社会中，老年医学和护理是重要的当代课题。对老年人影响最大的重要健康状况之一是正常压力性脑积水（normal pressure hydrocephalus, NPH），其特征是步态障碍、认知障碍和尿失禁。

　　 1965年，Hakim博士和Adams博士在一系列病例中首次报道了NPH，他们描述了上述三联征，以及脑室扩大，而脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）压力在正常范围内。在该系列治疗的所有病例中，通过脑室-心房分流术来引流CSF后症状均得到改善。该疾病被分为原因不明的特发性NPH (iNPH)和继发性NPH (sNPH)，后者的症状出现在获得性神经损伤(例如蛛网膜下腔出血或脑膜炎)之后。其他类型的先天性/发育性NPH和家族性NPH包括先天性脑室扩大，直到老年仍无症状，偶尔伴有家族性成分。sNPH并不难诊断，因为它往往有一个明显的病因事件。相比之下，iNPH的鉴别诊断并不简单，因为其起病和症状进展缓慢，病理上与无数其他疾病相似;此外，老年人的认知功能障碍、步态障碍和尿失禁等症状多由非特异性原因引起。由于iNPH的神经影像学特征一般难以与脑萎缩相鉴别，因此患者常被误诊为阿尔茨海默病等神经退行性疾病。长期以来，iNPH一直被视为一种“可治疗的痴呆症”。由于以往的治疗策略过于关注这方面的问题，导致对iNPH的过度诊断，导致了一例又一例的手术无效及其并发症的发生，导致iNPH的概念被忽视，不再被认为是一个有用的临床定义。此外，iNPH是一种交通性脑积水，这将其与蛛网膜下腔出血或脑膜炎后的sNPH区分开来，过去的分类方案未能考虑到这一差异，这成为了正确理解该疾病的障碍。迄今为止，iNPH的病因及其发病机制都尚未阐明：自首次描述以来的半个世纪，前缀“特发性”仍然顽固地依附在其上。病理学和流行病学研究已经为了解几种疾病的秘密提供了宝贵的基础知识，但对iNPH来说，这些研究才刚刚开始。

　　日本iNPH指南:历史与修订

　　 2004年，日本发布了世界上第一份iNPH临床指南，旨在使其诊断和治疗标准化，纠正不同地区、设施和医生之间相关决策的高度可变性。在第一版的诊断流程图中，CSF放液试验(包括从椎管引流CSF的诊断试验)占据了中心主导地位。指南发布后，临床医师对iNPH的认知度显著提高，接受脑脊液分流术治疗的患者数量显著增加；近年来，基础和临床研究取得了巨大进展。在指南制定过程中，作者认识到需要在全球范围内收集来自高循证水平研究设计的数据，因此推动了多中心协作前瞻性队列研究SINPHONI (Study of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus on Neurological Improvement, 特发性正常压力脑积水对神经功能改善的研究)的启动。对于根据临床表现疑似iNPH，并且在磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)上表现出所谓的蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水(disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus, DESH)特征，即脑室扩大伴有高位脑凸面脑沟变浅(“high-convexity tightness”)的病例，无论放液试验结果如何，结果均支持脑脊液分流术的益处。根据这些发现，在2012年出版的第二版指南中，修订了指南的诊断流程图，给予DESH的MRI特征应有的优先级。随后，在日本，SINPHONI-2（一项随机对照试验（RCT））和一项全国流行病学调查等研究提供了大量得到充分支持的证据。在本版中，作者在日本正常压力脑积水学会与特发性正常压力脑水肿病因学、诊断和治疗研究(一项由厚生劳动省资助的罕见/难治性疾病研究项目)人员的联合承诺框架下再次修订了指南，以反映这一新证据。

　　指南的目的

　　 iNPH的诊断和治疗指南主要是为经常遇到老年人神经系统疾病的临床专家(如神经外科医生、神经内科医生和精神科医生)制定的，也为老年医学、内科、放射学、康复和初级保健的执业临床医生提供帮助。该指南明确采用循证医学的原则和标准;然而，读者不应该将此解释为文件中的所有建议和禁止都是基于充分支持的证据，并注意到“专家意见”(最低标准)也被合理引用。制定、传播和实施这些指南的最终目的是为临床提供诊断标准，以识别可从脑脊液分流术中获益的iNPH患者，并在治疗后获得持续的长期疗效，同时防止老年iNPH患者的病情被忽视。

　　 尽管如此，读者应该记住，这些指南并不是要取代个体医生在选择诊断和治疗策略时的判断。此外，除了这些指南中明确详细说明的策略外，可能还存在其他临床策略。

　　创建指南的方法

　　修订历史、证据水平和建议分级的确定

　　 我们为每个确定的重要临床问题起草候选临床问题(clinical questions, CQs)，选择代表性关键词，并进行文献综述。自上一版指南于2012年发布以来，审查范围原则上细化为该年或之后发表的著作，确定了最迟于2019年6月发表的参考文献。对于每个感兴趣的结果，可用证据的主体使用系统审查小组成员创建的评级表进行评级。此外，如果指南管理委员会（Guidelines Management Committee, GMC）认为有必要，通过手动搜索找到的精选论文也被纳入审查。

　　 系统评价主要是使用定性方法进行的，部分原因是由于数据集数量不足，纯粹的定量评价是不可行的。然而，根据委员会政策，在GMC所有成员认为可能的范围内，定量系统审查被设定为非约束性目标。

　　 这些指南包括每个CQs的答案和评论，并在每一章的开头显示了关键答案的陈述，以方便参考。根据每个结果和每个研究设计(RCT、观察性研究等)的现有证据来评估证据水平，而不是单独对每项工作进行评估。评价标准考虑了偏倚风险、间接、不一致、不精确、发表偏倚和其他混杂因素。指南撰写团队成员负责起草指定区域的CQs、答案和评论;然后由整个GMC讨论并决定。该指南的总体结构大体上遵循已建立的iNPH诊断和管理流程。通过流程的步骤和阶段，有一些指标可以显示文本中可以找到主题细节的部分。

　　 证据水平和推荐等级如表1所示。采用证据级别和推荐等级相结合的方式对诊断方法和治疗方法进行排序：如，' 1A '指证据确凿的强推荐意见; “1B”，证据中等的强推荐; “2C”，证据不足的弱推荐;以及“2D”，这是一个证据非常薄弱的弱建议。所有可能的干预措施都有证据水平，即使是没有给出推荐等级的CQs。

　　 GMC成员在评价和协调作用方面审查了由此产生的准则草稿。还要求一个外部委员会进行审查。2019年11月，我们听取公众意见，综合考虑意见，对草案进行了相应修改。

　　特发性正常压力脑积水是一个概念

　　 iNPH的病因是在没有可引起iNPH的既往疾病或损伤(如蛛网膜下腔出血、脑膜炎等)的情况下，CSF吸收受损。步态障碍是iNPH最突出的症状，但认知障碍和尿失禁也常见。病情发展缓慢，常见于老年人。通过手术放置合适的脑脊液分流装置可以改善症状。

　　 需要注意的是，iNPH的一个传统定义包括以下内容:“通过脑脊液分流器的放置实现症状改善。” 然而，由于这一结果只能在术后评价，因此该定义不适合术前诊断iNPH。因此，这些指南将上述描述作为一个“概念”，而不是诊断本身的定义。

　　 使用“概念”的含义：在实施分流干预并获得阳性结局后，在确定最终诊断时引入了阶段性进展。在确定最终诊断之前，需要经过几个阶段，以便根据现有的最佳证据选择可能接受分流治疗的患者，这些阶段已被指定为疑似、可能和很可能(在分流干预之前)iNPH。

　　 脑积水可以以多种方式分类，包括发病时间，年龄，甚至病因。然而，最重要的区别取决于脑室系统的CSF循环，CSF循环通路的正常和受损，对应于所谓的交通性和非交通性脑积水。如何治疗特定的脑积水取决于它是哪种亚型。传统的分类方案过分关注脑室的形态学变化，很少考虑蛛网膜下腔的最终改变。

　　蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水

　　 对于iNPH, DESH在影像学诊断和进一步治疗决策中起着至关重要的作用。DESH始于Kitagaki和同事基于MRI容量的iNPH患者的影像学特征研究。作者注意到冠状位MRI上除了轻中度脑室扩大外，还有高凸面/中线蛛网膜下腔变浅的征象(图1)。在SINPHONI研究随访的绝大多数iNPH病例中也观察到这种脑脊液分布的形态学特征，其临床意义有待进一步评估。SINPHONI-2研究明确表明，此类患者结合临床三联征，放液试验阳性的概率高，且可受益于分流。由于脊髓蛛网膜下腔CSF吸收障碍的程度仍未解决，DESH似乎是脑脊液蛛网膜下腔吸收功能障碍的可靠影像学标志物。此外，脑积水的这特征在传统分类方案中未被重视，必将在该疾病的未来研究中占据重要地位。

　　iNPH与类似类型的脑积水有何关系

　　 SINPHONI试验证明了DESH在脑影像学上的价值，即脑室扩张(Evans指数[EI]≥0.3)与高凸面/中线脑沟变浅和侧裂扩大相关，这些都是蛛网膜下腔脑脊液动力学受损的征象，结合经典的三联征诊断iNPH。因此，在早期诊断阶段，影像学检查对鉴别现有的NPH类型具有重要作用。SINPHONI研究纳入的iNPH患者的侧脑室扩张(EI≥0.3)范围为轻至中度(平均EI为0.356±0.040)，重度侧脑室扩张少见。关于如何处理不符合这一标准(即EI <0.3)或没有表现出高位脑凸面脑沟变浅的疑似iNPH患者的争论正在进行中。这些表现很难与单纯的脑萎缩区别开来，而且迄今为止还没有系统的病例系列发表。因此，在这些指南中，我们仅将此类病例统称为“非DESH”，以期待在获得更多数据后对该亚型的正式定义。

　　 sNPH是在明显的中枢神经系统疾病或损伤(蛛网膜下腔出血和脑膜炎为典型例子)后发生的。诊断sNPH没有问题，因为在出现NPH症状和脑室肿大之前，通常有因果事件/疾病的病史。

　　 2005年国际iNPH指南将NPH的临床发病年龄定义为≥40岁，其中必然包括迟发性先天性脑积水。事实上，一份报告声称iNPH患者中大头围（HC）的患病率异常高。然而，一项大型iNPH队列的主要研究发现，平均发病年龄约为75岁，很少有人在40岁时发病。

　　 其他被视为迟发性先天性脑积水亚型的情况包括成人长期显性脑室增大（longstanding overt ventriculomegaly in adults, LOVA）和全脑室增大，伴有广泛的第四脑室正中孔增宽、枕大池增大（panventriculomegaly with a wide foramen of Magendie and large cisterna magna, PaVM）。LOVA表现为严重的侧脑室和第三脑室增大，以及提示慢性颅内高压的特征（例如HC增大、蝶鞍增大和侵蚀）。成年后开始出现NPH样症状（认知障碍、步态障碍和尿功能障碍）。LOVA多为非交通性脑积水伴导水管狭窄。PaVM的特点是所有脑室增大，第四脑室正中孔(Magendie)和枕大池扩大。大多数病例表现为脑桥蛛网膜分隔和脑桥池脑脊液动力学受限的征象。此外，这种情况经常在家庭中同时发生，表明是遗传因素造成的。神经内镜第三脑室底开窗术可用于LOVA和PaVM;然而，一些研究报道了脑脊液分流术后患者症状的成功改善。这两种类型的NPH以脑室扩张和NPH症状为特征，对脑脊液分流术的反应相似，这使它们成为独立于iNPH的单一NPH类别，没有可检测到的病因，也不考虑临床发病年龄。鉴于这些区别，我们希望将这些新的类别纳入NPH分类方案:先天性/发育性NPH(图2)。一些NPH患者有家族聚集，被归为家族性NPH(图2)。

　　流行病学

　　 关于国立公共卫生研究所的大多数流行病学研究都是在医院进行的;然而，已有一些以社区居民为基础的研究报告。由于iNPH的流行病学研究涉及不同的人群和调查方法，以往的研究结果难以进行比较。还需要注意的是，不同研究的调查方法、人群和调查年份不同，其结果存在临床和统计学异质性。例如，iNPH诊断指南中注意到异质性。在本文中，我们将iNPH的流行病学研究分为(A)基于人群的研究，(B)基于医院的研究和(C)关于iNPH的其他流行病学报告，并提出了来自日本和其他国家的研究数据。

　　基于人群的研究

　　 根据国际指南，瑞典最近两次利用头CT数据进行的回顾性流行病学调查报告，iNPH在普通人群中的患病率为3.7%；在这两项研究中，80岁及以上人群的患病率分别为8.9%和5.9%，表明患病率随年龄增长而增加。然而，如果研究人员使用日本指南的标准，在瑞典的一项流行病学调查中，iNPH的患病率将为1.5%。这一数值与日本四项以人口为基础的研究中1.6%的加权平均值基本一致。

　　基于医院的研究

　　 在以医院为基础的研究中，体检率为2-10 / 10万，但在65-70岁及以上人群中，这一数值增加到30-60 / 10万。然而，在以医院为基础的研究中，发病率指标，如体格检查率和患者数量，是基于侧重于影像学和检查记录的回顾性调查，这将无法解释低体格检查率和被忽视的患者。因此，我们需要意识到更多的iNPH患者出现在居住在社区的老年人口中。

　　关于iNPH的其他流行病学报告

　　 很少有针对诸如痴呆、步态障碍和帕金森症等疾病的患者进行关于iNPH的流行率调查。根据2018年一项关于iNPH的荟萃分析，全球一般人群中iNPH的平均患病率为175 / 10万;80岁以上人群患病率为400 / 10万，表明患病率随年龄增长而增加。亚洲有关本病的流行病学报道大多来自日本，平均患病率为660 / 10万。然而，除日本外，其他国家的平均患病率为53 / 10万人。在亚洲，特别是在日本，iNPH的流行率高于欧洲或北美。

　　无症状性脑室扩大伴iNPH的MRI表现

　　无症状脑室扩张伴MRI上iNPH特征(AVIM)定义为无症状且头颅MRI表现为iNPH特征的病例。在日本一项以社区为基础的研究中，对8名AVIM患者进行了4-8年的随访:在此期间，其中4人发展为iNPH(对应每年6-12%的发病率)。此后，在一项基于日本医院的多中心研究中，52例AVIM患者中有27例在3年内发生了iNPH(每年发病率为17%)。因此，对于无症状且头颅MRI表现为iNPH的患者，进展为iNPH的风险较高，应密切监测。

　　诊断与管理流程

　　 在五个章节中，诊断iNPH的过程被描述为一个流程，并通过回答15个CQs来解释(图3)。

　　可能的（Possible）iNPH诊断标准

　　如果满足以下条件，诊断为可能的iNPH:

　　1、具有临床三联征中一种以上症状:步态障碍、认知障碍和尿失禁。

　　2、上述临床症状不能完全用其他神经或非神经疾病解释。

　　3、排除可能引起脑室扩张的既往疾病(包括蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅脑损伤、先天性/发育性脑积水和导水管狭窄)。

　　很可能的（Probable）iNPH诊断标准

　　如果患者全部具有以下三个特征，诊断为很可能的iNPH。

　　1、满足可能的iNPH要求。

　　2、脑脊液压力≤ 200 mmH2O，正常CSF。

　　3、以下两个特征之一:

　　(a) 具有DESH的神经影像学特征伴步态障碍：步幅小、拖着脚走、行走时不稳定和转弯时不稳定增加；

　　(b) 脑脊液放液试验和/或引流试验后症状改善。

　　确诊（Definite）iNPH的标准

　　当脑脊液分流术后症状客观改善时，即可确诊为iNPH。这一类是“分流应答”的同义词。第1章  临床表现和初始影像学数据

　　 临床和/或影像学数据怀疑iNPH。

　　1、步态障碍的特征及评估

　　CQ-1：有哪些方法可用于评估具有iNPH特征的步态障碍?

　　 目前使用的iNPH分级量表(iNPHGS)可以充分评估步态障碍的严重程度。推荐主观评估量表与其他客观、定量的评价方法一起评估，如起立-行走计时测试(TUG)、短距离直线行走测试等评估方法。 推荐等级2，证据等级C。

　　iNPH患者的步态障碍有3个特征：步幅小、磁性步态和步距宽。iNPH患者走路变得不稳定和缓慢，改变方向时，步幅很小且不稳定。患者足尖外展，行走时步幅波动明显。当患者刚开始走路、在狭窄的地方行走或改变方向时，冻结步态可能会变得明显。与帕金森病不同的是，像命令行和路标这样的外部触发因素对改善步态几乎没有影响。在进行脑脊液引流之前，在进行多步试验时无法观察到练习的效果。步态障碍的严重程度由目前使用的iNPHGS描述(表2)。推荐与TUG测试、短距离直线行走测试等客观定量评价方法一评估。众所周知，由于平衡障碍、姿势反射障碍、不稳定和难以从椅子上站起来，iNPH患者很容易跌倒。应询问患者以获得其跌倒史。虽然步态障碍的机制尚不清楚，但与纹状体和皮质脊髓束的关联之前已有报道。

　　iNPH评分量表

　　2004年，日本第一版指南委员会提出了iNPHGS。随后，验证了iNPHGS的信度和效度。根据各自症状的恶化情况设置量表条目，设置的水平易于定义和区分(例如，对于尿失禁，可以通过特定数量区分失禁事件的发生频率)。这样做的目的是使量表适应各种症状严重程度的患者。此外，另一个特点是“仅主观”的条目被设置为步态障碍和认知障碍。这是因为在iNPH的早期，患者可能是不稳定和健忘的，但没有明确、客观的异常发现。在iNPHGS中，步态障碍、认知障碍和尿失禁的评估标准从0到4。总分可作为一项指标，并与三个条件中的每一个的评价点一起使用。 

　　2、认知障碍的特点及评估

　　CQ-2：有哪些方法可以评估iNPH患者的认知障碍?

　　 推荐的认知功能测试包括简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination)、韦氏成人智力量表- III (Wechsler Adult Intelligence Scale-III) 数字符号编码和符号搜索测验以及额叶功能评价量表(Frontal Assessment Battery)。推荐Rivermead行为记忆测验作为记忆评估。推荐等级2，证据等级C。

　　 即使是症状轻微的iNPH患者，精神运动速度也会下降，注意力和工作记忆也会受损。虽然轻度患者也存在记忆损害，但与自由回忆的损害相比，他们的记忆再认往往保留。此外，在词汇流畅性测试中也可以看到较差的表现。这些功能与额叶密切相关，易受iNPH的影响。严重iNPH患者存在广泛性认知障碍。广泛性认知障碍患者病程长，运动障碍严重。与阿尔茨海默病患者相比，iNPH患者定向障碍和记忆障碍较轻，而注意力障碍、精神运动速度下降、言语流畅性受损和执行障碍综合征等额叶功能障碍较重。即使在脑脊液引流前多次进行认知功能测试，也没有学习效果。除非患者接受脑脊液分流术，否则认知功能损害进展。

　　iNPH认知障碍的病理生理机制尚不明确，但步态障碍可能是其共同的起病病理生理机制。与认知损害相关的区域包括胼胝体、内侧额叶(包括额上回)、前扣带回和纹状体。

　　采用观察量表评估iNPH患者的认知障碍，主要是日常生活中的注意和记忆障碍。认知障碍也可通过认知测试进行评估，包括记忆测试、精神运动速度测试、注意力测试、语言流畅性任务、视觉空间测试和综合认知测试。

　　最具代表性的认知功能测试是以下三种，均推荐用于iNPH患者的认知评估：简易精神状态量表(MMSE)，可以评估多种认知功能；韦氏成人智力量表- III (WAIS-III) 数字符号编码和符号搜索测验，可以评估精神运动速度，以及额叶功能评价量表(FAB)，可以评估额叶功能。

　　iNPH患者的认知功能容易受损，通过脑脊液引流可改善认知功能，一般测试的重点是精神运动速度、注意功能、工作记忆和记忆功能。然而，精神运动速度、注意力功能和工作记忆也利于其他认知功能顺利工作；因此，改善这些功能可能会改善其他各种认知功能测试的结果。国际和日本(第2版)的iNPH指南推荐使用MMSE，因为它在世界范围内使用，并在许多iNPH研究中使用。然而，由于iNPH患者的记忆功能相对保留，当在短时间内重复进行MMSE时，最好改变测试中的三个词语。

　　可评估精神运动速度并可在日本使用的测试包括WAIS-III中的数字符号编码和符号搜索任务。事实上，这些测试已经标准化，并公布了许多有关它们的数据，这使它们易于使用。连线测验(TMT)，尤其是任务A，似乎直观地反映了精神运动速度，因其简单而被用于以往的iNPH研究。Stroop测验(评估选择性注意和抑制)和插孔测验(GPT)(评估手工灵巧度)也被报告为评估分流干预后改善情况的有用测试。Rivermead行为记忆测验(RBMT)是一种有用的记忆测试，它已被标准化，有四个平行测试。为了缩短测试时间，还可以使用RBMT中的一些分测验，如故事回忆、图片再认等。据报道，评价言语记忆的Ray 听觉言语学习测 验(RAVLT)对诊断iNPH也有帮助。

　　3、痴呆症的行为和心理症状（BPSD）

　　 与其他痴呆疾病相似，iNPH也经常出现痴呆的行为和心理症状。在iNPH中，意志力缺乏/淡漠、抑郁和焦虑是常见的报道。在日本进行的一项BPSD调查显示，淡漠的发生率为70.3%，这是非常高的发生率，其次是焦虑(25.0%)。与阿尔茨海默病相比，妄想、兴奋、易怒和抑郁的频率和严重程度都较低。徘徊和其他异常行为的频率很低，约为10%。据报道，iNPH患者的淡漠与尾状核功能障碍、步态障碍、痴呆和尿失禁有关。由于淡漠发生率高、 照料者负担重,与三联征相似，应该被认为是iNPH的一个重要症状。

　　4、尿失禁的特点及评价

　　 关于尿失禁的特征和评估，没有发现足够有力的证据来提出建议。与膀胱过度活动相关的急迫性尿失禁是iNPH患者排尿困难的特征。在iNPH患者中，90.9%发生尿滴漏，74.5%发生尿失禁。在尿动力学检查中，约70%的患者出现逼尿肌过度活动，膀胱容量约为200 mL，显著小于成人平均容量。此外，还观察到最大尿流率降低和残余尿量增加。据报道，功能性尿失禁和急迫性尿失禁在痴呆患者中很常见。功能性尿失禁被认为会影响因iNPH膀胱过度活动引起的急迫性尿失失禁。

　　5、三联征及其组成部分的发生频率

　　 详细报道iNPH各种症状发作频率的研究主要以医院为基础。步态障碍的比例为94 ~ 100%，这一比例在几乎所有研究中一致，几乎见于所有iNPH病例。认知障碍和排尿功能障碍的发生率各不相同，分别为78% ~ 98%和60% ~ 92%。步态障碍是iNPH最常见的症状，其次是认知障碍和尿失禁。许多报告指出，在大约60%的病例中，三联征是完整的。然而，2012年在日本进行的一项大规模问卷调查显示，在1524名患者中，只有12.1%存在完整的三联征。

　　6、除了三联征以外的症状

　　 在一项评估26例iNPH患者神经症状的研究中，84%有口鼻反射，77%有眉反射，65%有张力过度(非自主抗拒)， 61%有掌反射(掌颏反射)。此外，一份报告指出，55%的iNPH患者有运动迟缓。

　　 一项研究比较了8名iNPH患者、8名帕金森病患者和8名健康对照者，结果显示，与健康对照组相比，iNPH组在提东西时速度减慢，抓东西时使用的力量更大。这类似于帕金森病患者上肢的不自主运动功能障碍。然而，在127例明确诊断iNPH的患者中，21例疑诊路易体病(LBD)，7例间碘苄胍心肌显像提示心肌蓄积减少。这些观察结果可能是由于帕金森相关疾病的共存所致。第2章  iNPH患者的脑影像特征

　　初始影像评价

　　 当影像学检查发现脑室扩大作为初步诊断信息时，应怀疑iNPH。这一发现可作为进一步临床和影像学评估及转诊的指征。

　　 脑积水最重要的表现是脑室扩大。双侧脑室额角最大宽度与该部位颅内间隙宽度(与颅骨内板)的比值(EI)用于评价脑室扩张。脑积水定义为EI > 0.3。由于脑室扩大也可作为年龄相关的改变和神经退行性疾病发生，因此不能作为排除神经退行性疾病的标志; 此外，脑室扩大见于健康的老年人。对于没有EI ＜ 0.3，但临床怀疑iNPH的患者，应进一步进行详细的影像学检查，最好是MRI检查，以发现其他影像学iNPH征象。

　　脑室和脑沟的形状和大小

　　CQ-3：哪些影像有助于评估iNPH的特征性表现?

　　 DESH表现(侧脑室扩张、侧裂扩张、高位凸面/中线蛛网膜下腔变窄)是iNPH的特异性影像学表现，阳性预测值高，但阴性预测值低。胼胝体角(CA)变陡可作为DESH结果的间接指标，并有助于诊断iNPH和预测分流干预的效果。推荐等级2，证据等级C。

　　 CT或MRI的形态学评估对iNPH的筛查和诊断至关重要。MRI是评估形态学改变的良好方法，冠状面图像对评估DESH-脑室扩张、侧裂扩张、高凸面/中线蛛网膜下腔狭窄尤其有用。如果将轴面成像进行至最优(额-顶叶)皮质区，则诊断性能可能与冠状面成像相当。

　　 脑室扩大被认为是iNPH患者的主要观察指标，历史上使用的EI > 0.3被定义为侧脑室双侧额角的最大宽度除以同一层面上的颅内最大宽度。虽然大部分iNPH患者的EI > 0.3，但也有部分患者的EI ≤ 0.3。蛛网膜下腔在侧裂处或下方较宽，在高凸区较窄。此外，一些脑沟可能孤立和扩大成椭圆形(图1)。换句话说，CSF滞留在侧脑室和侧裂水平以下的蛛网膜下腔，而高凸区/中线蛛网膜下腔减少，即蛛网膜下腔CSF分布不均匀。目前有人提出，具有这种特征的脑积水应称为DESH。DESH具有较高的敏感性和特异性，可与阿尔茨海默病的脑萎缩区分开来。在iNPH治疗的进一步过程中，如果患者有至少一种三联征中的症状和MRI上的DESH表现，则可以预期放液试验的阳性反应，分流干预的有效性将很高。分流治疗后DESH恢复正常。一些老年人即使无症状也有与DESH相似的MRI表现(AVIM)。据报道，其中一些人在几年后出现症状。

　　 在诊断为iNPH的患者中，64%报告了DESH结果，36%报告了非DESH结果。然而，在明确诊断iNPH时，阳性预测值为77%，阴性预测值低至25%。这表明，不应该只根据DESH的结果来判断iNPH。除了DESH，我们还观察到了其他一些特殊的成像特征。胼胝体角(Callosal angle, CA)定义为胼胝体左右部分(脑室上壁)之间的角，在通过后连合(PC)的切片上测量并垂直于前连合-后连合(AC-PC)线，是间接表达DESH的指标(图4)。大多数iNPH患者CA <90°。由于不同的测量位置和测量方法的CA差异较大，因此有必要对测量方法进行规范。CA的诊断价值也被报道证实，它有助于预测分流干预的效果。当截断值为90°时，其鉴别iNPH和阿尔茨海默病的敏感性为97%，特异性为88%，阳性预测值为93%。iNPH的侧脑室扩张通常垂直于冠状面(z轴)而不是沿轴面(x轴)出现。因此，定义为侧脑室额角在z轴方向上的高度除以颅骨中线直径的z-EI，截断值为0.42，优于EI > 0.3(图5A)。在同一冠状面上，AC和PC的脑/脑室比值(BVRs)分别计算为AC和PC水平侧脑室上方大脑的最大宽度除以冠状面上侧脑室的最大宽度。在通过AC且垂直于AC - PC线的切片处测量的BVR在iNPH中< 1.0 (图5B)，在通过PC切片处测量的BVR <1.5。此外，据报道，侧脑室下角的扩张可用于预测脑脊液分流术干预的有效性。因此，即使EI< 0.3，但其他指标如CA < 90°，z-EI > 0.42, AC水平的BVR <1.0和/或PC水平的BVR <1.5满足侧脑室下角扩张的条件，也可以诊断可能的iNPH。此外，矢状面MRI将显示扣带回沟的后部比前部窄(在健康对照中，要么两者相等，要么前部比后部窄)。所有这些发现都有助于鉴别诊断阿尔茨海默氏症。

　　 与阿尔茨海默病相比，iNPH患者海马萎缩程度较轻，海马旁沟扩张不明显。据报道，iNPH患者中脑横截面积或直径减小，并与步态障碍相关，而分流干预后中脑直径增加。然而，也有相反观点的相互矛盾的报告，这些发现的诊断价值尚不明确。有类似的观察报道，iNPH患者的胼胝体横截面积比健康对照组小，并且在分流干预后增加，增加的程度与认知障碍的改善相关。简而言之，脑室、外侧裂、高凸皮质和中线区脑脊液容积、颅内容积比和蛛网膜下腔垂直容积比被报道可用于鉴别iNPH和阿尔茨海默病。同样，这些最后观察的诊断价值(证据的力量)仍然不清楚。

　　深部脑室周围白质改变

　　CQ-4：对于疑似iNPH的患者，是否建议在标准MRI的基础上使用高级弥散MRI ?

　　 弥散张量成像发现神经纤维弥散指数异常，以脑室周围及深部白质为主，皮质脊髓束弥散的各向异性分数增高为特征性表现。推荐等级2，证据等级C。

　　 与健康老年人相比，重度iNPH患者在CT和MRI上更容易出现深部脑室周围白质改变(即脑白质疏松)。这不是一个重要的发现，而是提示相关的缺血并发症。据报道，白质变化的程度与放液试验反应呈负相关。然而，分流术干预后改善深部脑室周围白质的改变却产生了有争议的结果。

　　 弥散张量成像(DTI)也被报道用于诊断iNPH。iNPH患者在DTI上可见脑室周围白质异常，且皮质脊髓束各向异性分数(fractional anisotropy, FA)增高是iNPH的特异性表现。据报道，分流干预后定量值的变化与临床症状的改善水平相关。

　　 此外，还开展了将扩散峰度成像、q空间成像、轴突定向离散度和密度成像作为先高级扩散MRI技术的研究。然而，最后这几种方法的报道很少，其诊断价值尚未确立。

　　其他成像方法

　　 相位对比MRI研究报道，iNPH患者脑脊液流速、搏动流量、每搏输出量、脑导水管内压力梯度明显升高。导水管每搏输出量诊断iNPH的敏感度为78 ~ 85%，特异度为100%。也有报道每搏输出量和反流率可以预测分流管干预的效果，并在干预后趋于正常化。其测量精度近年来已得到验证。然而，相位对比MRI上的高导水管每搏输出量相对于其他影像学指标的优越性尚不明确，其诊断价值尚未确立。

　　 质子磁共振波谱显示iNPH患者额叶白质和丘脑的N -乙酰天门冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)比值显著降低，脑室出现乳酸峰值。虽然有报道NAA/Cr比值在术后升高并与认知功能改善相关，但也有阴性报道，其诊断价值尚未确定。

　　核医学诊断方法

　　CQ-5：iNPH的核医学特征是什么?

　　 单光子发射计算机断层扫描等核医学诊断方法显示大脑半球前部和外侧裂周边脑血流量减少，高位皮质区脑血流量增加(凸面明显高灌注[CAPPAH]征)。推荐等级2，证据等级B。

　　 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)脑血流(CBF)模式反映了iNPH中DESH的形态学改变。SPECT表现为侧裂周围脑血流减少，高位顶叶病灶周围脑血流相对增加。这种iNPH特有的CBF模式被称为凸面明显高灌注(CAPPAH)。前部主导型、后部主导型和混合型患者中分别有58%、12%和30%的患者证实了高凸区病变周围的脑血流灌注不足，但分流术干预的效果无法预测。据报道，分流有效组的高位顶叶病变周围的CBF低于分流无效组。乙酰唑胺增强SPECT显示，应用乙酰唑胺后CBF的增加可预测分流术后iNPH患者认知功能的改善。然而，对怀疑为iNPH的患者通常不进行SPECT乙酰唑胺试验。在分流干预后尿失禁得到改善的iNPH患者中，分流干预后扣带回中部CBF增加。尿失禁也被报道与右额叶脑血流减少相关。

　　 一些最近的核诊断技术，如多巴胺转运体核素显像，已在iNPH中进行了研究。然而，目前仍没有关于iNPH患者多巴胺转运体核素显像的良好报告，我们正在等待其有用性的证据。

　　 一项氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(FDG-PET)研究表明，基底节葡萄糖代谢减低有助于iNPH与其他退行性疾病的鉴别。此外，分流干预后iNPH患者脑葡萄糖代谢下降得到改善。

　　 淀粉样正电子发射断层显像(PET)研究报道在部分iNPH病例中观察到淀粉样沉积。然而，淀粉样蛋白沉积并不一定意味着阿尔茨海默病，它的存在并不意味着不需要进行分流干预。第3章  脑脊液检查：脑脊液样本、引流试验和脑脊液动力学检查

　　脑脊液引流试验(放液试验)

　　CQ-6：放液试验和持续引流试验是否具有可预测的疗效?

　　 脑脊液引流试验(放液试验)可用于诊断iNPH和预测分流术治疗效果。推荐等级1，证据等级B。

　　CQ-7：脑脊液引流试验后多久进行评估?

　　 推荐在脑脊液放液试验后24小时内进行评估，并在长达一周内进行多次评估。在步态改善后，认知障碍和排尿功能障碍有望随后得到改善，但尚无明确证据表明改善的发生时间。推荐等级2，证据等级C。

　　 基于步态障碍、认知障碍和尿失禁等临床症状的变化，CSF放液试验广泛用于诊断和预测分流干预的治疗效果。虽然目前国内外均采用多种量表评估脑脊液引流试验前后临床症状的变化，但iNPHGS作为一种简单的量表被广泛应用，其信度和效度已得到验证。建议对TUG试验、短距离直线行走试验、MMSE、步态障碍视频评分进行客观定量评估。同样，病理性步态特征，如小步步态（短步幅）、步距宽（步幅间距越来越大）、不稳定性、改变方向的困难、冻结步态（没有迈出第一步）和拖着脚走（双脚拖拽和抬脚降低），应通过观看TUG测试的视频进行评估。

　　 据系统综述报道，脑脊液放液试验的灵敏度为58%(26 ~ 87%)，特异度为75%(33 ~ 100%)。如果脑脊液放液试验后三联征改善，诊断为iNPH的可能性大，经分流干预后症状有望改善。然而，如果放液试验无任何改善，则不能排除iNPH，并且需要谨慎考虑分流干预后症状改善(假阴性)的可能性。特别是症状出现至脑脊液引流的时间越长，假阴性的发生率越高。然而，即使放液试验无效，分流干预后症状也可能改善。

　　 对于是否应重复放液试验、持续引流或在怀疑脑脊液放液试验出现假阴性反应时进行分流干预，目前存在争议。目前尚未确定持续脑脊液引流试验是否比脑脊液放液试验更能预测分流干预的疗效。如果同时存在典型症状(步态障碍、认知障碍和尿失禁)和影像学表现(DESH)，则在没有其他合并症的情况下，分流干预可能会改善症状。

　　 在放液试验中，释放30 ~ 50 ml脑脊液，其阳性检出率、灵敏度和特异度无差异。评价临床症状变化的评估方法和时机比脑脊液清除量更重要。应在放液试验后2-4小时和第二天（约24小时后）进行评估。应至少在第二天进行评估，由于症状可能从第二天开始改善，因此建议在第一周内进行多次评估。在一项单中心回顾性观察研究中，放液试验后第2天（48小时后）行走功能改善，但3 d后改善程度降低。在SINPHONI-2研究中，认知障碍和尿失禁的改善晚于步态障碍，并在放液试验后1周内进行评估。此外，虽然有报告指出， MMSE在放液试验后的第二天没有改善，但在1周后有所改善，但尚未确定有关相应症状变化的最佳评估时间的证据。

　　正常压力(诊断)

　　CQ-8：“颅内压监测”和脑脊液动力学检查对诊断iNPH和确定脑脊液分流术的适应证有用吗?

　　 颅内压监测和脑脊液动力学检查有助于诊断iNPH并确定脑脊液分流术的适应证，尤其是当脑脊液基础压升高、睡眠时B波频率高、脑脊液压力脉搏波高时。通过输注试验测定的脑脊液高流出阻力(Rout)与有效的分流干预相关。推荐等级2，证据等级C。

　　(A) CSF的压力和性质

　　 脑脊液无色清澈，如水。虽然有许多报道脑脊液正常压力上限为200 mmH2O或180 mmH2O，但即使高于此值，也不能排除iNPH的可能性。需排除良性颅内压增高、癌性脑膜炎等其他疾病。关于老年人脑脊液压力的正常下限尚无明确的记录。

　　(B)持续颅内压监测(ICP监测)

　　 监测时间约为12-48小时，主要在夜间。监测部位最常见的是腰大池。据报告在其他部位测量的压力为脑实质压、脑室内压和硬膜外压。因此，与放液试验或输液试验相比，经颅ICP测量的侵入性较高。因此，只有在需要进行ICP监测时才使用，例如不能进行腰椎穿刺的情况下，以及在不清楚是否有梗阻或有症状的脑积水而脑室明显扩大的情况下。该方法很少用于诊断iNPH。ICP监测的主要参数如下：

　　 (1)颅内压基础值

　　 基础压阈值设定在7 ~ 15 mmHg左右，大多数iNPH患者存在正常压力上限。该检查的价值存在争议：当基础压高时，认为分流干预的疗效也高，但在某些情况下两者无相关性。

　　 (2)压力波

　　 B波在睡眠中出现频率较高，尤其是在快速眼动睡眠期。据报道，它们出现的频率越高(≥所有记录的15%)，分流干预越有效，但也有报告称两者不相关。

　　 (3)脑脊液脉冲压

　　 在多项研究的有效分流干预组中，观察到波幅升高、潜伏期降低，且3个最高波幅的平均值(高波相对频率)常在9 mmHg或更高(阳性预测率96%)。振幅和压力之间的相关性被认为很高。

　　(C)脑脊液输注试验

　　 脑脊液输注试验是通过向脑脊液腔内注入生理盐水或人工脑脊液来检查脑脊液循环动力学的方法。根据注射部位(腰椎区)、注射速度(恒速注射或快速注射)、ICP测量部位(腰椎蛛网膜下腔压力或硬膜外压力)的不同，测量值也不同。关于持续脑脊液输注方法的报道较多，主要集中在欧洲。然而，脑膜或脑实质病变不影响结果。快速输注和持续输注方法应用广泛。主要参数如下：

　　 (1)脑脊液流出阻力

　　 由于分流干预是一种降低脑脊液流出阻力(Rout)的手术，因此测量Rout可能有助于预测分流干预的有效性。研究发现，在有效的分流干预组中，Rout的发生率显著升高，阳性预测率≥80%。许多报道指出Rout的绝对值和有效/无效阈值约为14 ~ 20 mmHg/mL/ min(阳性预测率80 ~ 92%)。然而，在脊髓脑脊液间隙中测量的Rout可能不能正确反映脑室间隙或整个脑脊液间隙的Rout。此外，在某些情况下，即使Rout很低，分流干预也是有效的。

　　 Rout的标准值因所使用的测试方法而异。由于注射条件的不同，它不是恒定的，并且已经建立了不同的标准。然而，所有的报告都认为，当Rout较高时，分流干预的有效率较高。

　　 (2)脑脊液流出传导力

　　 脑脊液流出传导力(Cout)在有效分流干预组显著降低，Cout有效/无效阈值为0.08 mL/min/mmHg(阳性预测率为74-76%)。然而，目前尚无高级别证据表明其对诊断iNPH有用。

　　脑脊液生物标志物

　　CQ-9：哪些脑脊液检查对诊断iNPH和判断预后有帮助?

　　 iNPH患者脑脊液中淀粉样β42 (Aβ42)含量低于正常人。与阿尔茨海默病患者相比，磷酸化tau蛋白(p-tau)和总tau蛋白(t-tau)较低。测定脑脊液中的Aβ42、p-tau和t-tau有助于阿尔茨海默病的鉴别诊断。推荐等级2，证据等级B。

　　 虽然没有具有高灵敏度和特异性的CSF生物标志物可预测CSF分流干预的效果，但测量CSF中的Aβ42、p-tau、t-tau，神经丝轻链和亮氨酸α2糖蛋白可用于预测CSF分流术干预的效果。推荐等级2，证据等级C。

　　脑脊液评估对于鉴别脑膜炎和蛛网膜下腔出血等继发性脑积水很重要。近年来，脑脊液生物标志物被用于诊断iNPH，并将其与其他神经退行性疾病区分开来。在这些生物标志物中，表3列出了那些至少在两项研究中显示一致结果的生物标志物。

　　 脑脊液中的Aβ42、磷酸化tau蛋白(p-tau)和总tau蛋白(t-tau)是各项研究中结果最一致的生物标志物。它们可能有助于鉴别诊断iNPH和阿尔茨海默病/健康受试者。然而，有报道称这些是反映阿尔茨海默病病理变化的生物标志物，而不是iNPH的特异性标志物。

　　 首次在日本通过对脑脊液的蛋白质组学分析发现在iNPH患者中存在特异性差异的蛋白质：富含亮氨酸的α2糖蛋白（LRG）、蛋白酪氨酸磷酸酶受体Q型（PTPRQ）和脑型转铁蛋白。然而，后续研究表明，LRG在进行性核上性麻痹(PSP)、LBD等神经退行性疾病中也升高，并有报道其不是iNPH的特异性标志物。有报道PTPRQ和脑型转铁蛋白来源于脉络丛。与健康受试者和阿尔茨海默病患者相比，iNPH患者的PTPRQ增加，脑型转铁蛋白减少。然而，这些生物标志物在除阿尔茨海默病以外的神经退行性疾病中的动力学尚不清楚，未来有必要验证其对iNPH诊断和鉴别诊断的敏感性和特异性。除了阿尔茨海默病和血管性痴呆外，目前仍没有有有力证据的生物标志物可以鉴别和确定iNPH与其他神经退行性疾病的共存。

　　 虽然目前仍没有高度敏感和特异度的脑脊液生物标志物可以预测脑脊液分流干预的效果，但已有多项研究报道了Aβ42、p-tau、t-tau、神经丝轻链(NFL)和LRG。然而，这些生物标志物并不能特异性地反映iNPH的病理变化。第4章  外科治疗

　　分流治疗的有效性

　　CQ-10：哪种手术方法最有效地改善iNPH症状?

　　 脑脊液分流术是治疗iNPH的有效方法。推荐等级1，证据等级B。

　　 与交通性脑积水的一般手术方法相似，iNPH治疗的手术方法均为脑室-腹腔(VP)、脑室-心房(VA)或腰大池-腹腔(LP)分流术，效果良好。

　　 将严重白质病变的iNPH患者随机分为分流通畅组和结扎组。结扎组3个月后恢复通畅，术后随访观察至6个月。分流道通畅组症状迅速改善。而分流道结扎组在术后结扎3个月期间症状无改善。同时，3个月后，结扎被移除后，据报道症状有所改善。

　　 在世界各地，VP分流是常见的术式。然而，在日本，2012年的一项全国性调查显示，在所有接受治疗的iNPH患者中，接受VP分流的比例为43.2%，LP分流的比例为55.1%，VA分流的比例为1.7%。虽然每种治疗方法的效果都有报道，但没有报道以前瞻性和随机的方式对它们进行比较。不同研究中用于评价分流干预措施有效性的方法不同，不同症状的改善率也存在差异。SINPHONI-2研究是一项涉及日本20家机构的多中心随机比较研究，结果表明LP分流干预措施是有效的。分流介入治疗12个月后，接受VP分流术的患者(SINPHONI)和接受LP分流术的患者(SINPHONI-2)的改良Rankin量表(mRS)和iNPHGS改善至少1分的情况几乎相同。两种手术方式之间没有显著差异。LP组和VP分流组的严重不良事件发生率分别为22%和15%，非严重不良事件的相应值分别为27.6%和20%。与VP分流术相比，LP术中脑脊液过度引流引起的并发症更为常见。在LP分流干预后，CSF可能在穿刺后立即从穿刺部位泄漏，并且可能出现过度引流的症状，如头痛。在这种情况下，最好是让患者主动卧床休息，而不是改变阀门压力设置。

　　 日本全国范围的调查显示，在VP分流组(n = 417)中，mRS从2.73 (SD= 0.76)改善到2.01 (SD = 0.92)，在LP分流组(n = 540)中，从2.66 (SD = 0.76)改善到1.98 (SD = 0.93)。VP分流术组并发症发生率为10%，LP分流术组为14%，两组差异无统计学意义。在因梗阻导致分流功能障碍的情况下，我们对VP分流组约1%的患者进行了换管，但LP分流组为6.8%，这一比例明显更高。因此，如果颈椎病严重且脑脊液通讯受阻，不建议采用LP分流术。

　　 此外，比较VA组(150例，36%)和VP组(346例，42.5%)手术并发症的报道差异无统计学意义。然而，脑脊液过度引流导致的硬膜下血肿在VA分流组(12.7%)显著高于VP分流组(5.5%)(p = 0.006)。据报告，分流管堵塞和重复干预在VA分流术中的发生率(6.7%和10.7%)显著低于VP分流术(15.3%和28.9%)。

　　 心肺并发症、肾炎和肾衰竭是公认的VA分流干预的严重并发症。然而，这些疾病的发病率不到1%。在预计会发生腹腔粘连的情况下(如多次腹部手术后)，建议行VA分流术，但如果有心脏病，则不建议行VA分流术。

　　 对放液试验有反应的iNPH患者，比较了内镜下第三脑室底造瘘术(ETV)与固定压力阀的VP分流术的有效性和安全性。在Cochrane图书馆的一篇系统综述中，对42例巴西iNPH患者进行的一项RCT显示，50%接受ETV的患者在手术干预后12个月时症状改善，而接受VP分流干预的患者中有76.9%得到改善。但也包括一些表现为第三脑室底下移的先天性/发育性和家族性NPH患者，如PaVM和LOVA。2007年至2010年美国接受ETV治疗的652例iNPH患者和接受VP分流干预的12,845例患者的比较显示，死亡率分别为3.2%和0.5%，手术并发症发生率分别为17.9%和11.8%，提示ETV相比分流干预具有更高的风险。这些日本指南中定义的iNPH与迟发性先天性NPH(包括PaVM、LOVA和家族性NPH)有明显区别。ETV治疗脑脊液转换率降低的交通性脑积水提示无效。

　　分流阀的选择

　　CQ-11：治疗iNPH应采用哪种脑脊液分流阀?

　　 推荐使用可调控压力阀。如果发现低颅压，应增加防止过度引流的机制(抗虹吸/重力装置等)。推荐等级1，证据等级B。

　　 (1)“定压阀”与“可调压阀”

　　 定压阀具有结构简单、成本低的优点。但当流量过高或过低时，需要更换阀门。在交通性脑积水(包括iNPH)的固定压力分流管和可调压分流管的比较中，直至2000年，两种分流管的分流管翻修率、硬膜下积液和血肿的发生率保持一致。一项荟萃分析在7项研究中比较了1,702例16岁以上脑积水患者的固定压力和可调压阀，结果显示导管相关并发症或感染率无显著差异。然而，使用可调压阀时，引流过度或不足和分流修正率明显较高。一项对脑积水患者(包括2,622名儿童)进行的荟萃分析显示，定压阀组和可调压组在1年分流术生存率和总体并发症方面无显著差异。然而，在可调压组中，分流翻修率、引流过度或不足发生率显著降低。据报道，可调压阀对18岁及以上的成人患者特别有用。在对2018年发表的33项iNPH患者研究进行的荟萃分析中，比较定压阀和可调压阀类型时，症状改善率无变化(76% vs. 74%)。然而，定压阀的硬膜下积液(9% vs. 12%)和再手术率(12% vs. 32%)显著较高。在费用方面，一项对110例放液试验阳性iNPH患者的回顾性检查显示，在固定压力组中，许多患者需要进行分流翻修和硬膜下血肿手术。使用定压阀处理并发症的费用估计可以用可调压阀抵消。

　　 对于iNPH患者，可根据患者的日常生活活动能力和症状灵活设置压力，建议选择可调压阀。

　　 (2)“有”与“无”过度引流预防机制

　　 近年来，其他机制(抗虹吸/重力装置等)减少了硬膜下积液和血肿的发生，与调整为低压的可调压阀相比，可调压阀减少了硬膜下积液和血肿的发生，治疗也更加统一。这些发现已在RCT和观察性研究中观察到。然而，单阀组比较具有挑战性，在日本SINPHONI(使用单个可调压阀的VP分流术)和SINPHONI-2(使用可调压阀和虹吸保护系统的LP分流术)研究的比较中，未观察到硬膜下积液和血肿的发生率有差异。因此，除非一开始就设置低压，否则使用过引流防止机制并不是必不可少的。即使在一项比较分流阀的荟萃分析中，在有和无过引流预防机制的单可调压阀之间，在症状改善率、硬膜下积液率和分流翻修率方面也未观察到显著差异。

　　 (3)“压力” vs. “流量”调节阀

　　 作为另一种机制的阀门，流量调节控制阀很少使用，因为流速可能受到阀门植入位置和皮下组织压力的影响。比较流量控制阀和定压阀，在症状改善率、感染、分流器故障和硬膜下积液方面没有差异。由于可调压阀的使用，目前流量调节系统的意义不大。

　　分流并发症

　　CQ-12：有什么策略可以最大限度地减少分流术的并发症?

　　 通过术前准备和计划，术后注意分流管功能障碍、脑脊液过度引流和分流管感染，可以避免部分并发症的发生。推荐等级1，证据等级C。

　　 分流术后需要治疗的并发症包括分流管堵塞导致的分流功能障碍、头痛、分流管感染和硬膜下血肿，后者与分流术后脑脊液过度引流有关。

　　合适的导管植入

　　VP和VA分流术中脑室穿刺和置管是分流管发生故障的最重要因素，应特别注意。对于脑室穿刺，有报道称额角穿刺(额入路)和枕角/三角区穿刺(顶枕入路)的可靠性相似。两种情况下均不应徒手穿刺，应根据术前影像学检查明确穿刺点。影像学引导如神经导航和立体定位有助于将脑室导管放置在合适的位置，而不会干扰脑室壁和脉络丛等结构。

　　另一方面，LP分流术不像VP分流术那样直接侵入脑实质，具有不涉及引起脑出血的风险的优势。但对于潜在iNPH的老年患者，由于脊柱退行性疾病多发，术前应进行全脊柱的诊断性影像学检查，注意腰椎导管阻塞或破裂导致的分流功能障碍。通过透视引导旁正中腰椎穿刺将腰椎导管放置在合适的位置可提高安全性和准确性。此外，为了防止管突出腹腔，有必要进行插入技术，消除所有可能使管突出或迁移到皮肤下的空间。

　　预防分流感染

　　分流系统感染是一种重要的外科并发症，与脑膜炎、腹膜感染等严重并发症的发生直接相关。应制定一项方案，包括以下内容：患者在皮肤切开前应使用抗生素，手术过程中应戴双层手套，分流装置应浸泡在含抗生素的盐水中，以尽量减少空气污染，抗生素也应局部注射到手术伤口中。据报道，这些预防措施不仅对儿科病例有效，而且对40-88岁的成人(平均59岁)也有效。此外，有报道称抗生素浸透导管(AICs)的使用降低了儿科患者的分流感染率。此外，有报道指出，与iNPH患者相比，NPH患者的分流道感染明显受到抑制。然而，对于需要AICs治疗的患者，应考虑耐药菌生长的风险，AICs仅应根据需要使用。第5章  术后管理和预后

　　阀门初始压力设定

　　CQ-13：iNPH患者应如何设置可调压阀的初始压力?

　　初始设置高压力，逐渐降低，直至出现临床反应或过度引流症状，可作为合适的治疗方法。另一种方法是根据身高和体重/性别表设定初始压力，必要时进行修正。推荐等级2，证据等级C。

　　 初始压力设置方法可以是以下任何一种：

　　 1.从高压开始，在观察症状的同时逐渐降低压力，以找到最佳的压力设置。

　　 2.根据不同的参数，从认为适合每个病人的压力开始。

　　 3.从一定的固定压力开始(如12 cmH2O)。

　　 4.从低压设置开始，在监测症状的同时逐渐增加，以找到最佳的压力设置。

　　 采用Codman-Hakim可调压阀(CHPV, Integra)进行前瞻性双盲研究，将研究对象分为20 cmH2O起始组和12 cmH2O固定组。6个月后评估临床症状。两组疗效差异无统计学意义，即使将压力降至12 cmH2O以下也未见进一步改善。

　　 因此，初始压力设定在12 cmH2O是足够的。定压组有9例(9/34)患者出现过度引流，其中4例在研究后期脱落。在另一项使用Strata阀(美敦力，明尼阿波利斯，MN, USA)的研究中，也比较了将阀压力固定在性能水平(PL) 1.0和从PL 2.5开始压力逐渐降低直到症状改善或过度引流的另一组。据报道，前一组的过引流并发症更为常见。

　　 在减少过度引流的发生率方面，初始压力设置方法1具有优势。但是，从高压设定调整到最佳压力设定需要多次更改，需要时间。此外，虽然两组的改善水平相同，没有显著差异，但应该注意的是，症状改善似乎有延迟。对于方法2，有多种脑脊液动态监测如Rout和基于颅内压估算设定压力的方法已被报道。另一方面，对于坐位状态下的定量初始压力设置方法，通过快速参考表可以看出，根据身高和体重估算初始压力时(表4)，设置变化的次数和范围都比上述方法小。这种方法是基于一个具有较大虹吸效应的坐姿，不可避免地导致更高的设置。SINPHONI研究采用快速参考表法对使用CHPV行VP术的患者进行初始压力设置，SINPHONI-2研究采用CHPV加抗虹吸防行LP术的患者进行初始压力设置。这些研究证实了初始压力设定的有效性和安全性。

　　分流术后预后

　　CQ-14：iNPH的近期和远期疗效如何，各症状的改善程度如何?

　　 手术后症状通常会改善。但术后并发症、病程、疾病严重程度、放液试验反应以及DESH的典型影像学表现均影响其短期疗效。长期结果受任何合并症的影响。步态障碍改善程度最高，其次是认知障碍和泌尿功能障碍。推荐等级2，证据等级C。

　　 手术治疗后不同时期(3个月至6年)的预后已有报道。根据mRS等评估，分流术后3 ~ 6个月改善率为39 ~ 81%，1年改善率为63 ~ 84%，2年改善率为69%，3 ~ 6年改善率为60 ~ 74%。然而，在这些研究中，一些受试者不符合日本和国际指南中规定的诊断标准，sNPH患者可能被纳入。

　　 关于分流治疗后症状的改善率，步态障碍的改善率最高，尽管评估方法各不相同，但据报道约为60-77%。即使对于认知障碍，评估方法也各不相同;然而，据报道，改善率为61-69%。关于尿失禁，已有报告的改善率为52%。尽管分流干预已被公认具有一定的有益效果，但其声明的有效性程度各不相同。此外，iNPH的诊断、分流干预方式、症状评估方法和评估改善的标准因研究而异。短期预后(分流干预后1年内)可能受到手术相关并发症的影响。此外，疾病的持续时间和严重程度、对放液试验的反应以及典型影像学表现(DESH)的状态也会影响结果。

　　 长期预后受合并症的影响更大。例如，卒中影响功能预后，癌症影响生活预后，阿尔茨海默病影响认知功能，帕金森病影响运动功能。所有这些都可以显著影响分流术的远期预后。因此，手术前使用生物标志物来预测共病(如阿尔茨海默病)的共存是很好的。此外，如果临床上可以使用衰弱指数或合并症指数来预测预后，这将有助于决定哪种手术方式将获得良好的术后结局。如果Kiefer合并症指数≤3分，2年后分流干预的好转率为93%。如果超过4分，则改善率较低，如果超过6分，则不能期望有任何改善。然而，该指数不包括认知障碍，如阿尔茨海默病，这是iNPH共病的主要组成部分。

　　 对分流术后的步态障碍、认知障碍和泌尿功能障碍进行评估时使用了各种量表(如mRS)，这些量表对iNPH有特异性或非特异性。因此，很难对使用各种量表的研究进行比较，需要开发一种更简单、通用的、能够敏感地检测分流干预效果的评估方法。目前，iNPHGS的应用不宜仅用mRS评估患者的独立程度。

　　分流手术的成本效益

　　CQ-15：从医疗保健成本效益的角度看，iNPH分流术是否有效?

　　 分流治疗在医学上和经济上都是有效的。推荐等级2，证据等级B。

　　 iNPH是一种可引起步态障碍、痴呆和尿失禁的综合征，可通过标准脑脊液分流术干预改善;也就是说，iNPH是一种可治疗的疾病。因此，从医学经济学的角度对分流干预进行了多项研究。

　　 基于SINPHONI和SINPHONI-2研究结果的经济学效应报告，分流术后1年的增量成本效果比，VP分流为29934 ~ 40742美元/质量调整生命年(QALY)， LP分流为58346 ~ 80392美元/QALY。与未治疗的iNPH患者相比，VP分流术后18个月和LP分流术后21个月治疗iNPH的费用(手术费用和护理费用之和)减少。基于来自30名瑞典iNPH患者的数据，我们还使用Markov模型研究了iNPH治疗的经济效果。该研究报告称，治疗使患者的寿命延长了2.2年，QALY增加了1.7个，费用增加了1.3万欧元。结论

　　 自2004年日本出版第一版《iNPH管理指南》以来，已经过去了近15年。与此同时，对iNPH的认可度明显提高，毫不夸张地说，iNPH的诊断和治疗进入了一个新的阶段。我们希望第三版指南将进一步细化iNPH的诊断和治疗，并帮助患者、他们的家人和参与治疗该疾病的医疗专业人员。