【病例报告】以孤独症为主要表型的MYT1L基因突变嵌合体1例并文献复习

　　点击蓝字 关注我们作者：李海贝　韩亮　尚清　高超通信作者：高超，Email：gaochao996@sina.com 作者单位：郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院康复中心，郑州 450000本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(1):57-60.引用本文：李海贝,韩亮,尚清,等.以孤独症为主要表型的MYT1L基因突变嵌合体1例并文献复习[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(1):57-60.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200819-01378.摘要对2019年4月河南省儿童医院康复医学科就诊的1例孤独症谱系障碍(ASD) 的MYT1L基因突变患儿临床表型和基因型进行回顾性分析。对患儿进行全基因组测序及拷贝数异常（CNVs）检测，并复习相关文献。该患儿存在MYT1L基因15号外显子错义突变（c.2186T>G，p.Met729Arg），患儿为嵌合体，突变率约为10%，该突变未在父母及患儿哥哥中出现。检索到MYT1L相关基因异常报道共18篇文献，共53例患者（含本例），包括22种点突变及30例携带包含MYT1L基因区域在内的2p25.3染色体条带微缺失患者。患者孤独症行为发生率为45.0%（18/40例）、超重/肥胖发生率为70.2%（33/47例）、智力障碍/全面发育迟缓发生率为96.2%（51/53例），嵌合体的症状相对较轻。提示MYT1L基因是ASD重要的易感基因，但嵌合体的症状较轻。ASD患儿共患肥胖或超重时应警惕可能存在MYT1L基因突变，可进行基因检测协助诊断并注意嵌合体存在的可能性，本研究扩大了ASD基因突变谱。关键词孤独症；MYT1L基因；肥胖；超重

　　MYT1L基因位于染色体 2p25.3 ，负责编码的类髓磷脂转录因子-1（Myt1l）蛋白属于髓磷脂转录蛋白家族的重要成员，通过锌指结合域（zinc finger）与DNA 相结合，是在神经系统发育过程中调控DNA 转录的一类蛋白［1］。该基因主要在中枢神经系统表达，表达产物Myt1l作为神经调节因子在神经细胞分化、髓鞘发育、神经修复中起重要作用［2-4］。MYT1L基因与智力障碍、孤独症、精神分裂症等疾病密切关系。国内尚未见MYT1L基因与孤独症关系的相关报道，本研究分析1例以孤独症为主要表型的MYT1L基因突变嵌合体病例的临床资料及基因检测结果，以丰富临床医师对该类疾病的认识。1临床资料1.1　一般资料　回顾性个案研究。患儿，女，2岁，以发现“与人沟通少4个月余”为主诉入院，2019年4月就诊于河南省儿童医院，患儿系第2胎，第2产，足月剖宫产娩出，出生体质量3.0 kg，出生情况可。3月龄会抬头，7月龄会坐，12月龄会独走；12月龄开始叫“爸爸、妈妈”， 1岁8个月会说部分名词、动词，叫名字有回应，会使用手指指物、眼神交流等肢体语言，能完成简单指令，1岁8个月前运动、语言社交能力未见明显异常。1岁8个月后无明显诱因出现说话少，仅说少量单字，重复别人说话，自言自语，主动社交减少，目光对视差，不会食指指物，叫名字不应，喜欢独自玩，不喜欢跟小朋友互动，喜欢反复看一部动画片，喜欢搓手指，喜欢把物品按自己的要求方式摆放。既往体质可。有1个发育正常的哥哥，6岁。否认中枢神经系统感染、脑积水、高热惊厥和癫痫病史。母亲孕期定期产检，未见异常，否认家族中有神经精神发育异常者。查体:头围51.5 cm (＞3 SD)，身高88 cm (>1 SD)，体质量15 kg(2 SD) 。眉毛平且浓密，眼距宽，鼻梁低，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音;腹软，未扪及包块，未见脐疝、腹股沟疝；脊柱、指/趾端未见畸形；手掌皮纹未见异常。实验室检查:肝功能、血脂、甲状腺功能、血氨、乳酸、丙酮酸、血氨基酸肉碱串联质谱检测、尿液有机酸分析均未见异常；睡眠脑电图、头颅磁共振成像（MRI）、听力检查未见异常。孤独症诊断会谈问卷(ADI-R) 检查结果：社会互动异常12分(截止分10分)，沟通异常10分(截止分8分)，局限、重复、刻板的行为模式3分(截止分3分)，36月龄前发展异常的迹象3分(截止分1分)。孤独症诊断观察量表(ADOS)检查结果：沟通4分［孤独症截止分4分，孤独症谱系障碍(ASD)截止分2分］，相互性社会互动5分(孤独症截止分7分，ASD截止分4分)，游戏1分，刻板行为和局限兴趣1分。格赛尔发育评估：粗大动作发育龄18.9月龄，发育商81；精细动作发育龄17.0月龄，发育商73；适应性发育龄 17.9月龄，发育商78；言语能力14.2 月龄，发育商60；个人-社交16.3月龄，发育商69。诊断为ASD。1.2　基因检测　取得患儿家长同意后，采用乙二胺四乙酸二钠（EDTA）抗凝管抽取患儿及其父母和患儿哥哥静脉血各2 mL，抽提基因组DNA( QIAamp DNA提取试剂盒，QIAGEN公司)，制备全基因组文库，按照Illumina公司（美国）的NovaSeq6000平台标准化上机测序操作流程进行测序。与参考序列比对统计（比对软件BWA），参考基因组为 hg19基因组。使用GATK软件分析单核苷酸变异（SNP）、小片段插入及缺失（Indel）等；根据测序质量、突变质量，对检测到的SNP、Indel进行过滤和筛选，得到高质量可靠的突变。对检测到的高质量变异进行各数据库（dbSNP、千人基因组、ExAC、ESP 等频率数据库及OMIM、HGMD、ClinVar等）的关联注释。采用蛋白结构预测软件及MaxEntScan剪切位点预测软件等对其危害性进行分析，筛选出对蛋白结构可能有害影响的变异。使用北京智因东方转化医学研究中心有限公司（北京）开发的拷贝数异常（CNVs）软件进行CNVs的检测，分析CNVs区间所包括的基因，关联Decipher、ClinVar、OMIM、DGV、ClinGen等相关数据，注释已报道的疾病基因，根据注释信息、频率数据库等综合评定CNVs危害等级。结果显示，患儿存在MYT1L基因15号外显子错义突变（c.2186T>G，p.Met729Arg）（图1），患儿为嵌合体，突变率约为10%；其父母及患儿哥哥均为野生型，Sanger测序结果见图2，其父母及患儿哥哥均未发现MYT1L突变，患儿携带的突变可能为新发突变，但不排除其父母为性腺嵌合体的可能。未发现致病性CNVs。本研究通过河南省儿童医院医学伦理委员会审批（批准文号：2021-K-002），患儿监护人知情同意，并签署知情同意书。1.3 　文献复习　以“autistic”“autism”“MYT1L”为关键词检索PubMed和OMIM数据库，以检索词“MYT1L”检索万方数据库和中国知网，检索时间均为建库至2021年11月8日，共检索到英文文献28篇、中文文献2篇；排除不相关文献12篇，18篇文献连同本例患儿共53例纳入分析。其中23例携带22种MYT1L基因的点突变（有1对父子携带同一种致病突变），其中9个错义突变（含1个嵌合体突变），7个无义突变，3个移码突变，3个剪接突变（外显子跳跃）；30例患者携带包含MYT1L基因区域的2p25.3染色体条带的微缺失，其中一对携带2p25.3的微缺失的双胞胎兄弟，弟弟为嵌合体（1/3缺失，1/3重复，1/3正常）。53例患者共携带52种突变及缺失类型（表1）。2讨论ASD是儿童最常见的发育障碍疾病，发病率逐年攀升，美国疾病预防控制中心发布的数据显示，每54名儿童中就有1名患病［5］，数量庞大的患儿使ASD成为引起儿童精神残疾的首要疾病，寻找ASD的病因成为亟待解决的问题［6］。ASD以社会互动和交往障碍、重复刻板行为主要核心症状，可伴语言发育障碍、智力障碍、全面发育迟缓、胃肠道功能异常、睡眠障碍、情绪障碍、行为异常等［7］。ASD的临床表型广泛，发病机制十分复杂，虽然确切发病机制尚不清楚，但已发现遗传因素在病因中占主导地位，2019年Bai等［8］通过对来自5个国家超过200万人的人群数据分析发现，ASD遗传度约为80%。本例患儿未发现致病性CNVs，初步排除CNVs致病可能。全基因组测序发现2号染色体上MYT1L基因15号外显子存在嵌合体突变（c.2186T>G，p.Met729Arg），突变率约为10%，其父母及哥哥均为野生型。p.Met729Arg位于MYT1L基因15号外显子区域，编码蛋白质的MYT1结构域，该区域在物种之间高度保守，该位点位于深入研究的热点区域，先前的报道也发现距离此位点下游不远的移码突变P.T739fs和P.T741fs引起相似表型的案例［9］。MYT1L（c.2186T>G，p.Met729Arg）为错义突变，可导致蛋白质第729号氨基酸由蛋氨酸变为精氨酸，进一步影响编码产物从而破坏蛋白质功能，很可能是患儿ASD相关症状的重要遗传学基础。本例患儿表现出的孤独症症状、大头围、行为异常、超重、语言发育障碍、面部的微小畸形（眼距宽、鼻梁低，眉毛平且浓密）与MYT1L基因突变的临床表型相符。MYT1L也一直被认为是2p25.3缺失综合征中的主要致病基因，2020年Windheuser等［10］的研究也证实，携带MYT1L基因点突变的个体与携带2p25.3缺失的个体表型特征的频率无显著差异。2p25.3缺失导致MYTIL基因的单倍剂量不足被认为是相关表型的遗传学原因［11］。因此，2p25.3微缺失的个体也纳入了本研究。以往的MYT1L基因突变及包括MYT1L在内的2p25.3染色体条带的微缺失研究显示，其与智力障碍、ASD及肥胖密切相关［12］。本研究中，MYT1L基因突变及2p25.3缺失的个体孤独症行为、肥胖/超重、智力障碍/全面发育迟缓、行为异常发生率较高，分别为45.0%、70.2%、96.2%、95.7%，而智力障碍/全面发育迟缓并未在嵌合体病例中发生，考虑与嵌合比例低、症状较轻有关［13］。2例嵌合体病例均以孤独症症状为主要表现，而非嵌合体病例中智力障碍/全面发育迟缓更常见，原因可能为在ASD并智力障碍/全面发育迟缓的病例中，ASD的诊断易被忽视。MYT1L是剂量敏感基因，Mansfield等［14］研究对比MYT1L基因突变及2p25.3的重复个体的表型，发现大部分MYT1L基因的重复导致精神分裂症，缺失则导致ASD。MYT1L作为转录调节因子调控着控制转录的基因网络，体外研究发现，携带纯合MYT1L移码突变的人类胚胎肾脏（HEK）细胞系中多个与神经发育相关基因转录失调，MYT1L的单倍剂量不足可在大脑发育过程中破坏关键基因的表达，从而引起神经发育障碍；此外在敲除MYT1L基因的斑马鱼模型中，脑中催产素（OXT）的表达严重降低，且具有神经内分泌功能的下丘脑的发育受损［15］，这揭示了肥胖和ASD的发生原因。OXT主要由哺乳动物下丘脑的室旁核和视上核巨大神经细胞合成，在中枢神经系统中发挥神经递质的作用，是ASD和肥胖症发病机制中的关键神经化学物质。其他研究发现，OXT在社会性决策、社会性记忆、社会性信息加工中发挥重要的调节作用［16］，可提高ASD患儿眼神注视次数和持续时间、面孔识别能力、情绪识别能力以及对他人的信任水平［17］。研究表明，OXT及其受体的多态性与ASD的风险有关［18］，鼻喷OXT可改善ASD患者的核心症状和影像学异常［19］。OXT也参与了瘦素介导的对食欲的抑制过程，OXT通过对胃肠迷走神经反射的调控达到减少摄食的作用，增加能量消耗，减低体脂含量［20］。MYT1L基因突变或缺失可能通过降低OXT的表达及下丘脑的发育引发ASD和肥胖，这为疾病的治疗提供了潜在的靶点。ASD和肥胖的发生具有共同神经通路，以往的研究发现，学龄期ASD儿童超重或肥胖率为33.3%，而正常儿童的这一比例为16.0%，提示ASD儿童有较高比例的肥胖或超重［21］，肥胖或超重可作为ASD亚型分类的特征之一。总之，MYT1L基因是ASD重要的易感基因，由于MYT1L基因的表型较广泛，孤独症及发育迟滞的症状缺乏特异性，肥胖或超重作为MYT1L基因突变的特征性表型之一，具有重要的临床提示意义。当发现ASD患儿合并肥胖、超重、全面发育迟缓、智力障碍时，应警惕可能存在MYT1L基因突变，可进行基因检测协助诊断，对于ASD患儿合并肥胖或超重却未表现出全面发育迟缓时应注意嵌合体存在的可能。

　　参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）

　　《中华实用儿科临床杂志》

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