美国医患关系的变革进程——《病床边的陌生人》

　　《病床边的陌生人：法律与生命伦理学塑造医学决策的历史》作者戴维·J·罗斯曼是美国哥伦比亚大学内科与外科医师学院伯纳德·舍恩伯格社会医学讲席教授、社会与医学研究中心主任、哥伦比亚大学历史学教授。

　　本书带读者回到20世纪六七十年代的医学实验室、诊疗室、法庭，还原了深刻影响医患关系的变革进程。 

　　古代的医患关系

　　医学曾经类似哲学和巫术。人们把对世界的认识和理解，映射到自己的身体上。无论是我们古代的郎中还是古罗马医生，他们到病人家里看病时，都被当做无知和恐惧中的救命稻草，病人往往无条件的信赖医生。

　　医生的各种检查和交流，都发生在患者的家里。之间的互动是紧密的、充满信任的。各个时期各个国家的医生，都遵循着类似希波克拉底誓言的三条：保护病人的隐私、绝不做有损病人的事情、把病人的利益放在自己的利益之上。

　　大型医疗器械的出现，改变了医患关系？

　　19世纪时，美国只有4.3%的病人去医院。绝大多数情况是医生到患者家里看病。医生与患者、医生与整个社区的关系，非常紧密。

　　随着医疗科技的进步、大型医疗器械的出现，比如Ｘ光机，机器太大搬不动病人就需要到医院看病、检查。走家串户的当时看不懂Ｘ光片，病人把检查结果拿回来给他看，他不懂。病人开始更加信任医院，而不是全科医生了。

　　于是，美国的病人越多，医院里的设备和仪器就越多。设备和仪器越多，美国病人花钱就越多。美国医院就越是要用高大上的机器设备来为自己背书，并且，设备确实帮助到了医生进行诊断和治疗。

　　但是，医生和患者之间，不像没有仪器、上门诊治的过去那么“亲密”了。

　　人体实验的出现，弱势群体的对立面

　　二战期间，美国政府成立了医学研究会，负责研发前线将士急需的药物和疫苗，动用了大量弱势群体做人体实验。1966年，哈佛大学医学院麻醉学教授亨利·比彻投稿列举了22项严重违反医学伦理的人体实验，包括美国军方、NIH、联邦政府赞助的13个，掀起了轩然大波。

　　在案例2中，为了找出预防并发症的替代手段，科研人员故意对感染链球菌的军人停用青霉素。军人们压根儿不知道自己正在参与试验，更不知道患上风湿热的危险性。最终，有25人患病。在案例16中，科研人员为了研究肝炎病因并试制一种疫苗，要求一家州立智障收容机构的被收容者摄入活性肝炎病毒。案例17中，为研究人体免疫反应，医生向22名年老体弱、长期住院的患者注射了活性癌细胞，却没告知他们注射的是什么。案例19中，为了解心脏的功能，科研人员将一根特殊的针探入受试者的左心房，他们有的健康，有的患有心脏病。案例22中，科研人员将导尿管插入26名出生不到48小时的新生儿的膀胱，在X光下观察并研究膀胱充盈和排空的过程。“幸运的是”，比彻指出，“导尿没有造成感染。但大剂量X光暴露（exposure）的后果是什么，还没有人敢下断言”。

　　比彻最重要，也最触目惊心的结论是：科研人员“违背伦理或存在伦理瑕疵的操作并不鲜见”——也就是说，漠视受试者人权的情况普遍存在。尽管未能提供脚注，比彻宣称“这些令人担忧的做法”出自“顶尖医学院、大学附属医院、私立医院、军事单位……政府机构（NIH）、退伍军人管理局医院系统和产业界”。

　　关于死亡标准的争论

　　以前，大家都认为心跳停止才算死亡。可是如果是这么个标准的话，长期昏迷的植物人，或者干脆已经脑死亡的病人，借助呼吸机和鼻饲管，活个十几年都不是问题。这不仅造成病人家属巨额的费用，也消耗了大量医疗资源。

　　如何定义死亡，也极大地影响了器官移植的供体来源。等心跳停了，你再去征求家属同意捐献器官，填完表格办完手续，人都臭了。掌握了器官移植技术之后，医生们主张，病人无法维持自主的心跳和呼吸，以及脑死亡，就算死亡。这个死亡新标准一公布，可就热闹了。有人就提出质疑说，万一我以后车祸了，医生会不会图我这一身好下水，腰子肝脏心脏黄喉毛肚什么的，拿去救别人，干脆就不救我了？

　　新的死亡标准出来之后最大的纠纷，是有家属想拔管医院不让的，也有医院要拔管家属不干的，听谁的好呢？

　　家属想拔管医院不让的案子，最有名的是卡伦·昆兰案。这个22岁的小姐姐嗑药嗑多了，昏迷后就再也没有醒过来。卡伦的父母都是虔诚的天主教徒，去教会祷告。教会跟老两口说，用呼吸机维系生命“违背天性”，应该拔掉呼吸机，让卡伦“回归自然”。但卡伦并不符合脑死亡的标准，医生们坚持说卡伦还活着，不肯拔呼吸机。

　　官司打起来，一审医院赢，卡伦父母上诉到州最高法院，州最高法院又判卡伦父母赢。医生们就抗议说，法院不能将自己的权威置于医生的职业判断之上。强令他们拔掉呼吸机，这就让医生违背了希波克拉底誓言。但是新泽西州最高法院认为，即使是在医疗领域里，医生也并不享有什么凌驾于法律之上的特权。社会价值与医学价值很可能会有分歧。医学实践不但必须回应医学的观念，也要直面全社会共同的道德判断问题。当二者发生冲突时，最终的决定权在法院而不是医院。

　　经过这一番折腾，拔掉呼吸机的时候，卡伦已经昏迷了整整一年。然而，拔了呼吸机后卡伦竟然恢复了自主呼吸和心跳，又活了九年。

　　“病床边的陌生人”

　　回到本书的题目，“病床边的陌生人”，是指最近五十年来，病床边出现了各种各样的委员会、学者、媒体人、志愿者，以及律师和法官。

　　当传统医患关系被破坏之后，处于绝对弱势的病人就需要寻求第三方保护。这些第三方保护有的是医生主动让渡权力的结果，比如负责分配器官供体的平民委员会，有的是医患矛盾不可调和时司法的介入。

　　但更多、更深层次的，是医生这个保护神走下神坛之后，患者的诉求因为宗教、种族、收入等方面的不同而呈现出纷繁复杂的差异。而这些差异化的诉求，又借由病床边的陌生人走向社会，幻化出无数个唤起美国全体国民强烈情感的政治命题。

　　今天，关于什么是生，什么是死，什么是生命的尊严，什么是有尊严的生命。连这么基本的问题，我们都已经不再有共识了。不管我们喜欢不喜欢，已经发生的事实不过就是：基于医患之间的共识，被司法所替代。小尺度的当事人合意，最终还是败给了大尺度的法律。

　　医患关系，是个复杂的社会问题，本书揭露了一部分事实。推荐大家阅读~