协和医生姜忆南：把查尔斯河畔的精神医学带回家

　　2015年2月28日至8月27日，在协和医院“百人计划”及美国麻省总医院的支持下，我有幸赴MGH精神科参观学习，也让我对精神医学发展的历史和现代精神医学的现状，有了更多的认识。

　　

　　1922年，麻省总医院精神科首任主任Stanly Cobb在其哈佛医学院的办公室

　　一、MGH精神科的前世今生

　　麻省总医院精神科的历史，可以追溯到1811年MGH建院之初。当时的McLean是麻省总医院精神科，目前是全美最好的精神专科医院。美国著名的经济学家、诺贝尔奖获得者纳什，曾两次在此住院治疗。安吉丽娜·朱莉也有两部电影讲述的是以McLean为背景的故事。20世纪上半叶，在世界精神医学界，掀起了所谓的“分离”运动——即精神科从综合医院分离，MGH和McLean也是如此。但与其他医院不同的是，MGH早在1934年就恢复了自己的精神科，其首任精神科主任Stanley Cobb医生提出的口号是：“To create a psychiatry service in the hospital through which medical and surgical inpatients could readily receive psychiatric care.”

　　80余年弹指一挥间，在Cobb医生这一理念的指引下，目前的MGH精神科已经无可争议的成为了全美第一。该科拥有24张病床，其中有8张是重症监护床位，用于急性期患者的治疗；此外，会诊与联络会诊科每年为13%的住院患者——大约3500名，提供会诊服务。这里所说的会诊，不是由1～2名医生完成，而是由一个2名教授、5名主治医师、3名专科住院医师和6名住院医师所组成的团队负责的。一旦开始会诊，会诊医生会像主管医生一样开始对患者的精神状况进行整体的评估和治疗，直到患者的精神状况稳定、出院或者死亡。

　　在MGH精神科，共有精神科医生、心理治疗师近700人；此外，还有一支庞大的社会工作者队伍，主要用于帮助肿瘤、HIV感染、烧伤、器官移植、心理创伤，以及所有需要心理服务的患者，同时也包括部分医务人员。目前，MGH精神科拥有50多个临床亚专业以及研究小组，几乎涵盖了当今世界所有精神科分支领域。

　　二、真正的照顾患者

　　MGH无疑是高效的，虽然只有898张病床，但其每年住院病人47000例，手术量38，000例。此外，门诊量140万例，急诊量76，000例。在这里，“高效”与“照顾好患者”并不矛盾。“分级转诊”是解决这一问题的关键。MGH隶属于PARTNER，这一组织涵盖了马萨诸塞州众多医疗资源，从MGH、BWH、TUFTS、McLean等高大上的医院，到SNF、看护所、康复中心等“小专近”的服务机构。绝大多数的住院患者都是由医院根据其病情、保险等因素，负责联系好转诊的医疗机构，帮助患者完成进一步治疗。如果患者的转诊没有安排好，就会由医院负责延长其住院的时间，直到问题完全解决。在所有的科室都有Case？manager这个岗位，其主要工作就是根据临床医生的意见，结合患者的自身情况（如居住地、经济状况、保险状况等），帮助患者联系相应的医疗资源。反过来也是一样，社区医生也可以直接安排自己的患者在24小时内到MGH接受住院治疗。转诊过程可以很好的衔接，因为所有的PARTNER下的病历记录、检查结果都是共享的。

　　在MGH也有所谓的“特需”病房，多是由私人捐助的。如果患者愿意自己花钱，就可以住上条件和环境更好的房间。但前提是，这些病房首先要优先提供给在病情上更需要的患者。比如，某位患者需要隔离病房，而普通病房不足，那么“特需”病房要以常规价格提供给这位患者。

　　在医疗教育方面，“照顾患者”这一理念也成为所有医生的共识。MGH现任联络会诊科主任Dr. Theodore A. Stern在查房时说的最多的一句话就是：“任何医疗体系的核心，就是为患者提供照顾。”

　　三、在现实的人性世界中实践希波克拉底誓言

　　照顾病人，是每个医生发自内心所希望去做到的，正如希波克拉底誓言所说：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条……”但是在实际工作中，我们的信念常常会遇到很多挑战，并且这些挑战不仅仅来自于病情的复杂、医疗体系的不健全，还会来自医患关系及其对医生主观意愿的影响，MGH也不例外。我举一个案例帮助大家理解。

　　这是一个中年男性，身高2米，体重250磅，有一副“凶神恶煞”般的面容，他因为刚刚做完肿瘤手术后需要化疗入院，但在治疗过程中反复索要阿片类的止疼药，一旦遭到拒绝就会破口大骂，完全不顾医生的解释。更为严重的是，他会将自己的手术伤口划开威胁医生。会诊前，精神科医生从PARTNER的病历记录中了解到这位患者的父母有吸毒和犯罪的记录，并曾经虐待过患者，患者本人有吸毒史和犯罪史（抢劫银行）。在住院医和患者的第一次接触过程中，患者一直在咆哮着要求使用止痛药，完全不理会医生所问的问题。此时执行会诊任务的住院医生A是一个身高160cm、纤弱的女士，但在整个过程中，无论患者怎么大喊大叫，A始终保持着平静、温柔的语调，没有被患者激怒和吓倒，并尝试告诉患者“我理解你的痛苦，但是这样做会伤害你，我们会帮你想办法改善你的不适”。而且，我发现照顾这位患者的每一个医生和护士，虽然在离开病房后无不露出痛苦的表情，但是在接触患者的过程中，始终是主动的、微笑的，并且有礼貌的，没有人去指责患者，只是反复告知“你的行为可能会对你造成伤害，我们想帮助你”。

　　A与上级医生，主治医师K对病情进行了讨论。在充分研究了患者的病史、成长经历、犯罪记录等信息之后，在诊断上考虑患者是一个“反社会型人格”，其逼迫医生的行为和其既往抢劫银行的行为，是一致的——那就是用尽所有的办法逼迫对方按照自己的意愿行事。于是，我们可以发现，在医生（医院）和这位患者之间，形成了3种关系：

　　医疗关系：肿瘤患者来医院接受化疗；

　　人文（心理）关系：一个反社会人格者，试图操控医生；

　　法律关系：一个人（通过自伤）威胁、勒索另一方。

　　这三种关系构成了矛盾。从医疗关系讲，医生应当尽可能用其所学帮助患者缓解痛苦；但从人文关系讲，任何人对于被操控都是感到痛苦的；从法律关系讲，医生已经成为了犯罪的受害方。所以，要想帮助这样一位患者，其挑战是不言而喻的。对于K和A而言，需要想一个好办法破局：对于一个反社会人格者而言，讲道理肯定是没有用的；而将其直接转到监狱医院虽然可行，但有两个问题，一是没有为患者提供最好的医疗服务——这不符合希波克拉底誓言的，二是可能给患者以后的生活和治疗遗留问题，如更加的不信任医生，甚至产生报复性行为等。因此，最好的办法是用无威胁的方式，将其可能受到法律制裁的信息传递给患者，进而让患者有意识的控制自身行为，成为最理想的解决方案。这就好像是一个外科手术，只是这次要切除的不是发炎的阑尾，而是一种影响个体与他人有效互动的行为；手术工具也不是柳叶刀，而是语言和人际关系的影响。“手术”的执行者仍然是A，因为她温柔的外表不会给人带来威胁感，整个“手术”持续了25分钟，A在这个过程中有效的地将这样的信息传递进了患者的大脑，1.你的行为是可以理解的；2.你的方式会“吓到”别人，且不合法，所以你会被转到监狱医院治疗；3.我们希望能继续为你治疗，因为你有权得到最好的治疗。在“手术”结束后的几天，所有人都在观察“手术”的效果，结果显示，患者再没有向医务人员索要止疼药，并在出院时说了一句“谢谢”，这对于反社会型人格者，是很不容易做到的。

　　从这个案例中，我们发现，MGH的精神科医生借助高水平的精神医学技能，即对患者精神状态准确的判断，以充分了解患者行为背后的各种影响因素；通过良好的沟通技巧，有效地将信息传递给患者；同时，要有完善的法律知识以界定各种问题，才能更好地帮助我们的患者。

　　这一点与今年国务院办公厅出台的《全国精神卫生工作规划（2015-2020）》中所描述的远景规划是非常吻合的。我们略作思考便可知晓，任何一个患病的人，他/她的精神心理健康是受到极大考验和挑战的，且或多或少会偏离常态。综合医院各专科各专业的患者都处在这样的情形之中，如果没有可及、有效、专业、及时的精神卫生服务，我们的医疗体系便是不够健全的。正如我院心理医学科主任魏镜教授所描述的：“虽然我们科暂时没有专门的病房，但我们有2004张协和医院的住院床位，我们要对所有患者的精神心理健康负起治疗和康复的责任。”

　　四、如何在综合医院开展教学工作

　　MGH精神科恢复成立是在1934年，在很长一段时间内，MGH也在摸索如何在综合医院开展精神卫生服务。到了1970年代，三位刻苦的医生Cassem，Murray和Stern，用了将近20年的时间，将当时世界上主要的3000多份医学期刊中所有与“精神”有关的文献进行了系统的学习，从而逐步奠定了Consultant-Liaison Psychiatry的思维与工作模式。此后，MGH开始系统的训练精神科住院医师和专科住院医师如何在综合医院工作，并为广大的医学生和其他科医生提供行之有效的培训。

　　美国精神科医生要接受为期4年的住院医师训练。MGH和McLean共同打造了美国最受追捧的精神科住院医师培训项目，据说每年的报名和招收的比例是1000：1。在结束住院医师培训之后，要成为在综合医院工作的精神科医生还需要做1年的Fellow。美国的医师培训给人印象最深的地方是大量的督导，也就是上级医生对低年资医生在各种诊疗活动中的指导和监督，其次数之多、耗时之长，只能用“奢侈”来形容，几乎每天都有1对1的督导，并且每名医生会安排来自不同的医生督导。在反复的督导下，住院医生在患者数量并不“巨大”的情况下，得以快速的成长。

　　在经过严格的训练之后，每一个医生会对自己的未来进行思考，通常会有2种道路进行选择，1种是Clinic-education，其主要任务是看病人并培养年轻的医生；另一种是Research，其会在研究中投入更多的时间。不同的医生在工作合同、时间分配等方面会有明显的区别。

　　其次，除了对本科的住院医师提供培训以外，精神科还要为医学生和其他科医生提供相应的培训。在哈佛医学院，所有的学生会按照4人1组的方式接受1个月的精神科轮转，在轮转期间安排相应的小组讲课和讨论，内容涉及到精神医学的各个主要方面，如精神分裂症、谵妄与痴呆、情感障碍、焦虑、躯体形式障碍、进食障碍、各种儿童及青少年精神问题等。此外，所有的医学生要接受为期1年的医患沟通训练（这一训练将在2016年起被延长到4年），训练会结合医学生的实际问题，比如，第一次接触患者的实习医生应当如何介绍自己，及如何获取患者的信任，整个训练安排了大量的案例，几乎涉及到所有的患者类型，例如，肿瘤终末期的患者、性功能障碍的患者等，训练不仅仅是提供沟通的技巧，也帮助医学生体会患者的内心，从而理解患者的反应。

　　类似的培训也涉及到医生，由Dr. Reiss开发的关于共情的视频训练系统，可以帮助临床医生更好的理解医患双方在沟通出现问题时，各自内心都是充满痛苦的，这些痛苦可以通过体表电位呈现在大家面前，使得非精神心理专业的医生得以更好的理解。此外，该系统还教会医生通过表情识别患者的情绪，并给予相应的、恰当的反应，从而改善沟通效果。短期和长期的随机对照试验，都充分的反应这一训练系统可以有效的改善医生和患者的沟通，使得医患双方都能对诊疗过程更加满意。

　　五、改进我院精神/心理医学服务的思考

　　在国外看到了先进的模式、理念和技术，如何带回来，为中国的患者和协和医院服务，更是我此次出国后反复思考的问题。我问MGH会诊科主任Dr. Stern如何进一步提高会诊服务的水平时，Dr. Stern的回答就是“Round！”

　　在MGH，会诊团队的查房是这样进行的：住院医生看的每一位患者，都要有主治医师的现场指导，并指导其给出诊断和处理意见，同时回答其在诊疗过程中的问题。而科主任会在每周组织2次查房，分别用时2小时和1.5小时，住院医生按照会诊的流程对病历进行汇报，教授可能会随时打断，并提醒大家思考。比如，教授可能会问：“当内科医生提到患者有‘攻击性’的时候，我们需要考虑什么？”，还可能会问：“B医生汇报病历时的表情和反应是什么样的？这会让我们有什么样的猜测？”精神科会诊医生需要从生理-心理-社会三个层面对患者目前的精神行为异常进行思考，并且每个层面的问题都是重要的，不容忽视的。因此，查房最主要的目的是开阔会诊医生的思路和视角，帮助会诊医生自己去寻找进一步解决问题的思路。对于专科住院医师，查房制度相应简单一些，每周3次（周二、周三、周四下午3：00-4：00）三位专科住院医师向主治医师汇报所有患者的情况，直到患者出院、精神状态平稳或者死亡。

　　经过近10年积累，我院心理医学科已经有7位医生先后完成了总住院医生的训练，即具备了提供会诊服务的能力，其中包括副主任以上医师和高年主治医师，因此我们已经初步具备了“Round”的能力，甚至是三级查房的能力。当然，和MGH拥有14名专职负责会诊的住院和主治医师的“豪华配置”相比，我们还有差距。但是，我们可以逐步推进查房制度的建立。

　　我个人考虑，可以参照MGH专科住院医师的查房制度和每周的教授查房制度。这样做的好处是：1、对于患者而言，让每一位会诊患者都能得到科室高年资医师的指导。2、对于医生而言，（1）一个人的会诊案例可以成为大家共同学习的案例，进一步提升了年轻医生的见识；（2）不同的医生可以从不同的视角对案例发表看法，增加了个人对案例的理解；（3）高年资医生可以从更宏观的角度思考案例，有助于其成长。3、对于学科而言，有利于学科水平的发展，并有助于在未来更好的培养年轻医生。

　　本文作者：心理医学科 姜忆南