心理治疗总论 【医学心理学与精神医学版】

　　第一节 概 述

　　一． 心理治疗的概念

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　　（一）定义——什么是心理治疗？

　　心理治疗（psychotherapy）是一种以助人为目的的，专业性的人际互动（interaction）过程，治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者，引起心理、行为和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。

　　治疗师的言语、表情、举止行为及特意安排的情境，可以使病人或来自普通人群的“咨询顾客”（client）在认知、情感、意志行为等方面发生变化，以帮助他们解决学习、工作、生活、健康等方面的问题，从而能更好地适应内外环境的变化，保持心理和生理的健康。心理治疗能够对躯体内的过程产生影响，基础在于，心理功能与生理功能是人的生命过程中对立统一的两个方面。

　　心理治疗与心理咨询，尤其是与治疗性咨询 （therapeutic counseling）在很大程度上互相重叠、相通，助人的目的、机制大同小异，可以放在一起讨论 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。一般而言，二者区别主要在于对象各有侧重——心理治疗主要针对临床病人，而心理咨询主要针对普通咨客。不过，有时要区分此二类服务对象并不容易，可以下临床诊断的人可能不认为自己是病人，而自以为只需要咨询服务的人实际上需要力度大、系统化程度高的治疗。另外，有的治疗流派认为，治疗师把求助者当“病人”看待，可能会强化本人和其周围的人对于病态的注意，以及相关的负性情感体验，以致产生所谓的“标签效应”，不利于康复，故提出要故意模糊病人与咨客的界限。

　　与其它医疗技术相比，心理治疗与社会人文学科有更紧密的联系，到现在也还没有大家公认的、统一的定义和理论。但正规心理治疗也并不是可以随心所欲编造和施行的。Corsini将心理治疗定义为“基于科学的艺术”，意指它既不是一般意义的科学技术，又不是一般意义的艺术，而是有一定规律性的创造性助人活动；除了因其与普通人的生活及人伦密切相关而有很强的日常性、世俗性以外，其实施还要符合科学（尤其是医学、心理学、语言科学）、社会文化（主要是伦理、法律）的规范。

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　　（二）心理治疗的由来与发展

　　心理性的疗病法是最古老的疗病法，其诞生早于药物和手术。利用心理机制治疗疾病的方法，起源于巫术（witchcraft）和各种民间疗病健身术（healing）。古今中外大多数民族都有此类与心理影响和人际操纵（psychological influence and interpersonal manipulation）相关的方法，自觉或不自觉地利用人际之间、心理过程之间及心身之间的互动规律，达到祛病养生的目的。一些传统的、民间的疗法在民间至今仍然有一定的影响和市场，有时甚至还会成为在现代社会中颇有影响的“流行疗法”。但这些方法与建立在心理行为科学基础之上的现代心理治疗相比，缺乏严格的科学观察和实验依据，理论的系统性和严密性不足；部分方法有神秘主义、超自然的色彩，或盈利、传教、结社的功利目的明确，容易导致严重的副作用和社会问题，成为有害疗病术。

　　迄今为止，心理治疗已有300多种流派，大多数可以纳入精神分析、行为主义、人本主义、系统论这四大主干体系。这些体系均有自己的理论建构、实证依据和操作技术规范，但在运用于实践时又根据临床情况而有很大的灵活性。我国医务人员和其他精神卫生相关人员对这些流派的主要理论已有一定认识，临床上也在越来越多地运用。

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　　（三）心理治疗的形式及主要流派

　　本章将从全科医师、综合医院各专科医师的临床角度，重点介绍超越流派，比较具有普遍实用性的两大方面技术——建立治疗关系的技术与促进变化的技术。因此，不再详细介绍各个心理治疗流派的理论和技术（此方面的内容，参见《医学心理学》教材中有关章节），以下仅作简要概括：

　　1． 按治疗对象分类：

　　（1） 个别治疗（individual therapy）：以单独的患者或咨客为对象的心理治疗。多数治疗或咨询采取治疗师与求助者进行一对一访谈的形式。

　　（2） 夫妻治疗（couple therapy）或婚姻治疗（marital therapy）：以配偶双方为单位的治疗。可以视为家庭治疗的一种形式。重点处理影响婚姻质量，引起心理痛苦的各种问题，如夫妻关系、性问题。

　　（3） 家庭治疗（family therapy）：以家庭为单位的治疗。核心家庭是最普遍、最基本的人际系统，其中发生的频繁而紧密的人际互动，与个体的精神卫生状态密切相关。所以，该类治疗多以核心家庭为干预目标。但由于强调人际互动的重要性，必要时，家庭治疗师还邀请核心家庭之外的大家庭成员参加治疗，甚至会涉及到家庭外的社会大系统的人员如教师、朋友等。

　　（4） 集体治疗（group therapy）：以多名有相近似问题，或对某一疗法有共同适应证的不同疾病的患者为单位的治疗。按照系统论“总体大于部分相加之和”的论点，集体治疗不是个别治疗的简单相加，而是与家庭治疗一样，重视群体成员构成人际系统后产生的“群体心理动力学”现象，利用人际互动来消除病态，促进健康。

　　2． 按学术思想分类：

　　（1） 精神分析治疗（psychoanalytic therapy）及心理动力性治疗（psycho-dynamic therapy）：经典精神分析是在19世纪90年代由弗洛伊德（S. Freud）创立的，其特征是对于人的潜意识和人格发展，提出了内容十分丰富、复杂的一套心理动力学学说。由于缺乏实证研究的可能性，精神分析学说到今天也还未成为公认的科学理论。但尽管如此，它仍然是心理治疗领域里最重要的一个流派；无论是心理治疗的理论还是技术，都深深地受其影响。

　　经典的精神分析因耗时太多而不再流行。近40多年以来，以精神分析理论为基础的各种短程治疗（brief-therapy）较为普遍，理论、操作技术和治疗安排、疗程与经典精神分析不完全相同，但基本思想仍基于心理动力学理论，统称为心理动力性心理治疗。

　　（2） 行为-认知治疗（behavioral-cognitive therapy ）：20世纪60年代发展起来的行为治疗，主要以巴甫洛夫（Pavlov）的经典条件反射和斯金纳（Skinner）的操作性条件作用学说为理论基础，认为环境中反复出现的刺激，包括人自己的行为所造成的结果，通过奖赏或惩罚的体验，分别 “强化”或“弱化”某一种行为。因此，治疗的任务是，设计新的学习情景，使合意的行为得到强化、塑型，使不合意的行为得到弱化、消退。在提出行为主义的早期，这些理论观点主要是基于对实验动物的观察，所以只强调外界刺激（stimulus）与可观察、可测量的外显行为反应（reaction）之间的关系，简化为“S—R”模式。后来人们注意到，人作为受刺激客体（Object）所具有的内在心理过程，如认知过程，在由外来刺激引起行为反应的过程中，起到重要的中介作用（S—O—R模式）；适应不良的或者病态的行为之所以形成并维持下来，与一些非理性观念或推理方式有关，如“非此即彼、以偏概全、情绪化、灾难思维”等思维歪曲。 因此，新近的行为治疗已不再是机械、非人性化的操作，不仅仅对外显行为感兴趣，而且注意认知因素与行为之间的互动关系，增加了对内在心理过程的干预。

　　（3） 人本主义治疗（humanistic therapy）或咨客中心治疗（client-centered therapy）：以20世纪60年代出现的人本主义心理学为基础的一类治疗方法，重视人的自我实现理想、需要层次，重视人的情感体验与潜能，提倡治疗师应该具有高度的同理心（empathy），以平等、温暖、关切和开放的态度对待咨客或病人。代表性先驱人物是罗杰斯（Rogers）和马斯洛（Maslow）。

　　（4） 系统治疗（systemic therapy）：近50年来，伴随着系统论、控制论的诞生而发展起来的一类强调个体与人际系统间的心理动力学关系的治疗方法。特点是其对系统整体、对人际系统中各种互动性联系的关注；与其它疗法关系密切，有很好的兼容性，但又有自己独到的理论观点和技术。 起初，系统治疗是作为家庭治疗的一个分支发展起来的。后来，系统思想不但逐渐影响了大多数家庭治疗师，而且还作为一种基本思想，被接纳进入个别治疗、集体治疗和大型组织-机构咨询之中，成为日益重要的一类治疗。

　　心理治疗还有其它的分类方法，例如，根据语言使用情况可分为言语性技术和非言语性技术，后者包括音乐治疗、绘画及雕塑治疗、心理剧、家庭塑像；又比如，可根据干预的强度、深度、紧急程度，分出一般支持性治疗、深层治疗、危机干预，等等。

　　参考专栏：近现代心理治疗是由西方人发展起来的。标志着古老的心理性疗病术升华为心理治疗的最重要里程碑，是19世纪上半叶对流行疗法“麦斯默通磁术”（Mesmerism）进行的科学观察和解释。当时，欧洲流行由奥地利人麦斯默（Mesmer）发明的“动物磁性疗法”。成千上万病人因为相信麦斯默让他们握在手上的金属棒接通了身上的磁场而感到许多症状迅速缓解，因而对此疗法的奇迹深信不疑。但是，动物磁性直到今天也未被证实。当时有法国、英国医生通过亲自观摩、体验这种疗法，并对病人实施相似的操作技术，却证明“动物磁性”这种概念实际上只是充当了诱导催眠现象的心理媒介的角色，起到暗示（suggestion）的作用。那种疗法的奇迹般疗效实际上是集体性催眠（hypnosis）现象。换句话说，“磁性”是否真的存在并不重要，而对这个概念所抱有的信念，以及在此基础上形成的对于施术者的崇拜、依恋，还有对于“奇迹”的期待和周围人们的互相影响，造成了心身方面的积极感受。这说明，施术者在内容层面“说什么”，没有其与被施术者之间的互动关系来得重要。这一发现，成为近现代心理治疗的先导，催生了精神分析理论，成为精神病学、心理学中的常识。

　　（三）正确掌握和使用心理治疗

　　由于心理治疗的上述特征和背景，初步接触心理治疗的医学生常觉得，这是个使人感到神奇却又让人困惑的迷宫，不知道入口在何处，也不清楚从何下手；极端的态度是否定心理治疗的价值，以为药物、手术或其它物理、化学的方法才是有确切疗效的治疗方法。这两种现象的主要原因是，我国迄今没有系统化培训和执业执照制度，心理治疗尚未成为有影响的专门研究领域，总体发展水平较低，使人们一方面觉得心理治疗神秘，一方面又以为它和亲友、邻里或上下级之间的安慰、劝导、教训等人际帮助形式差不多，甚至效果还不如打着各种科学或宗教旗号的流行疗法。

　　的确，即使是在科学发达的现代社会，识别各种迷信的或伪科学的疗病健身术，尤其是防备那些滥用心理学机制进行欺骗性说服和人际控制的现代巫术、骗术和魔术，仍然很不容易。医务人员应该掌握心理治疗，在各个临床领域正确运用，并向大众宣传这方面的知识。

　　一般而言，科学的心理治疗应该具备如下几个要素：（1）由具有社会认可身份、受过专业训练的人员实施；（2）在专门的医疗机构和心理卫生机构、场所实施；（3）以助人、促进健康为目的，不损害患者身心健康和社会的利益；（4）遵守技术规范和伦理原则，并符合法律的要求；（5）掌握适应证和禁忌证，不滥用、误用；（6）对治疗过程及其后果能够控制、查验，能及时发现和处理副作用，能进行合理解释，不使用超自然理论。

　　参考专栏：心理治疗的文化屏障（cultural barrier）和文化亲和性（cultural affinity）

　　在西方发达国家，心理治疗是家喻户晓的治疗形式，大众早已习惯了在有心理问题或痛苦时求助于它；甚至在患躯体疾病而合并心理问题时，也乐于接受精神科医师、临床心理学家的相关会诊或辅导。在欧洲的德语国家如德国、奥地利、瑞士，“心理治疗医学”（psychotherapeutic medicine）通过立法的形式，成为一个重要的专科领域，以及执业医师、临床心理学家必须通过的一大门培训课程，保险公司也支付治疗费。我国在改革开放以后已逐渐将心理治疗接纳为与药物、手术、物理等疗法地位相当的一类疗法，普及程度和理论技术水平正在提高之中；但还有许多人，包括医务人员，不知道或是不愿意接受心理治疗。

　　中国人在心理疗病方面有丰富的经验。中医的“情志学说”就包含着朴素唯物主义的心身统一观念和心理治疗理论；中医典籍里记载过许多精彩的案例，表明不少中医十分善于利用积极的心理因素来祛病养身。现代中国、日本和印度等东方国家的专业人员都在借鉴西方理论和方法，对这方面的优秀文化遗产进行“本土化”的整理和发展，努力使之成为现代意义的心理治疗。日本的森田疗法，中国的悟践疗法、道家认知疗法，以及由西方人从印度瑜伽术改造而来的生物反馈疗法，都是东西方文化交流、融合的例子。

　　以上现象提示，由于心理治疗不是一般的医疗技术，而是有着深厚的社会文化背景，所以有些方面能够解释和处理中国人的问题，也即与中国文化有相通之处；而有些方面却不一定符合东方人的情况，有时会引起误会和反感，影响推广和使用，需要作适合国情的修正与发展。

　　二．心理治疗的效用及其机制

　　（一）心理治疗的用途与疗效

　　人类使用心理方法治疗疾病的历史已经非常久远，成功经验已很多。用科学研究方法考察现代心理治疗的效果，结论也是肯定的。结合M. J. Lambert 和A. E. Bergin 对2000多篇论文的荟萃分析，对心理治疗疗效问题可以作出如下的回答：

　　（1） 不同类型的神经症患者都可以得到心理治疗的有益帮助。治疗能够缓解症状，不仅加快自然的治愈过程，还常常提供新的应对策略和对付未来问题的方法。

　　（2） 神经症、儿童少年期的情绪和品行障碍，患病率较高，是心理治疗的重要适应证；成人的其它心理问题、精神障碍和心身性障碍，包括一些与躯体疾病、创伤相关的适应问题、情绪障碍等，也常常根据情况，需要心理治疗作为唯一的、主要的或是辅助的治疗。

　　（3） 正规治疗的疗效一般是持久的。专业心理治疗的疗效优于一般的支持性人际关系和安慰剂。

　　（4） 一些非技术性因素，如人际性、社会性和情感性因素，在促进治疗变化方面有巨大作用。治疗师的个性影响有时超过操作技术。信任、温暖、悦纳和智慧的个人魅力在治疗中发挥了关键的作用。

　　（5） 治疗师以及病人的情况千差万别，心理治疗并不是使人人都收益。除了病人方面的因素，治疗师方面消极的个性特征、应用技术不当，可能产生副作用，甚至对病人造成伤害。

　　（二）心理治疗产生疗效的机制

　　良好的治疗效应，是通过一般性的（或基本的）治愈机制和特殊的治愈机制而实现的。曾文星、徐静在<<心理治疗：理论与分析>>一书中论述过这两种机制。他们指出：

　　“基本的、非特殊性的治愈机制，与治疗者所施行的治疗方式不太有关系，而是超出治疗之学理与技巧而无形中产生的治愈效果。这种治愈机制包括治疗者对于被治疗者所表示的基本关心，病人对治疗者的信任，病人觉得治疗者能作其精神上之后盾，并给予支持；治疗者能替病人栽培对将来可抱有的希望，病人本身想好的动机与期待等等。在施行心理治疗时，这些非特殊性的因素，往往在不知不觉之中会发生很大的功效，不管采用何种治疗模式时，都宜尽量发挥此基本之治愈功能。”

　　“所谓特殊的治愈机制，乃是治疗者经运用治疗原理，有意地选择执行某种治疗策略及技巧，希望产生特别的治疗功能。因此，随着治疗模式不同，各种治疗方式有其特殊之治愈机制，并特别去运用，有目的性地让它发生。”

　　无论是基本的还是特殊的机制，均是通过治疗师与被治疗者之间发生的有效而积极的交流（communication）才实现的。医生的任何言行，包括不沟通、不交流、无所作为的“阴性行为”，都是有意义的，都对患者产生影响。在医患关系中，医师与患者不可能不交流，差别只在于这种人际互动是有利于还是有害于患者。一位医生如果主动追求积极的、建设性的互动，那么其言行举止实际上在不经意间就已经开始发挥基本的治愈机制。

　　临床案例——药物治疗的安慰剂效应：临床上经常可以看到，不同的医生处理同一个患者时，患者对于医嘱的依从性（compliance）大有差别，甚至遵嘱服用不同医生开的同一种药物时会出现不同的疗效反应。这是因为药物的疗效由生物效应和心理性的安慰剂效应两部分构成。医生与患者间发生的交流行为在质量上不同，疗效中的“安慰剂效应”所占的比重就会不同。医生要有意识地但又适度地扩大这种效应，使自己对患者的心理性影响力得到更加自觉的发挥，用以处理一些特殊病人的复杂情况。

　　3．如何学习心理治疗？

　　特殊的治疗流派须通过系统的培训才能掌握和运用。目前国内已经有一些高水平的培训项目，满足已经有一定临床经验者对于提高水平的需要。对医学生而言，主要须学习那些无论以后从事什么专业均需要掌握的基本技术，以利于根据患者、家属和社会支持网络的情况，发挥自己对于病理过程的心理干预能力。

　　本章重点是，提高对于心理治疗的整体认识，并在此基础上学习常用的治疗技术。需要注意的是，以往受单纯生物医学模式训练的医学生已习惯于作为“客观的观察者”审视治疗对象，但本章的学习重点却首先在于改进医生的临床思维与态度，其次才是介绍干预对象的具体方法。希望大家认识到，心理治疗不是治疗师单方面进行的操作技术；医生把自己作为治疗的“工具”有临床价值，医生的言行举止对于患者有重要影响。因此，治疗师不仅要学会治疗别人，也要学会如何提高自己的心理健康水平。

　　第二节 建立治疗关系的技术

　　一．治疗关系（therapeutic relation）的意义

　　治疗过程发生于治疗师与患者之间形成的互动关系情境中。这种关系应该是使人增强能力的，能够与对方设身处地进行相互理解的关系。最明显的例子是，催眠治疗师需要与被治疗者高度合拍。

　　患者如何与医务人员建立关系，是治疗师理解患者现有心理问题的一把钥匙；反过来，医生如何与患者建立关系，是他能否有效地制造治疗性变化的一个关键；如何将治疗师自己变成人际关系系统中的促变剂，是其操作性技术的核心问题。

　　在我国，治疗关系还没有成为学术性的话题。一方面，我们多还只是将其当成态度问题。目前所谓的“态度”实际上主要是指文明礼貌。这是道德伦理层面的眼光，虽然重要，但不全面。另一方面，有人热衷于所谓“关系学”。但此类人际交往规则对心理治疗所强调的治疗关系却是弊大于利。因为临床常见的许多心理问题，常常是“关系学”所强化的势利、投机取巧和其它不良的交流行为造成的。现代的医患关系应该以平等、理性、坦诚为基础，不是互相利用的关系。

　　心理治疗关系作为治疗过程展开的舞台和基础，不同于随便发生的日常社会关系。除了它的伦理学内涵之外，其实是治疗技术内的一个重要范畴。不能作肤浅的理解，认为它是操作技术之外的事。伦理和技术是相辅相成的两个方面。心理治疗的关系规则以规范日常人际关系的伦理为根基，但又超越了后者而有专业性的考虑。 “态度好”不仅仅是出于助人的良好愿望，或是不得不遵循社交礼貌。实际上，营造治疗关系能从一个方面表现治疗师临床技术水平的高低。

　　二．建立、维持治疗关系的技术

　　（一）摆正治疗师的位置与角色（position and role）

　　就以治疗师与咨客保持的距离来说，各种治疗流派的看法不同。有的发挥操纵、支配作用，充当“社会控制”角色，把病人放在很被动的位置上。如某些类型的催眠及心理教育方法即如此；有的则强调中立或“多边结盟”，面对咨客系统中的谁是谁非问题，不卷入具体事务和人际纠纷中去，这是系统家庭治疗的原则。相对于传统助人者居高临下的施舍、教化功能，甚至法官式的审判角色，有的治疗师很谦逊地定义自己的作用，只想让别人把自己当镜子或拐棍使用，而不希望被依恋、被崇拜。

　　这些不同的看法，反映治疗师个人的伦理取向和社会文化背景。重视个人价值的现代西方心理治疗师，较中国的治疗师更加重视平等对待咨客，更少采取居高临下的权威态势。而不少中国病人来看病，期待的是与专家、权威发展依赖的关系。这样的病人如果遇上偏好自主自立价值观的治疗师，也许会感到有巨大的压力，对是否继续依从治疗产生怀疑；但如果遇上倾向权威主义的治疗师，就会觉得如释负重，马上就形成过高的依从性。与此相应，有些医生习惯了这种关系模式，认为患者就是来“求”我，来听我教训或摆布的。

　　由于生活经验和教育训练的影响，每一个治疗师都会有一种相对稳定的治疗关系观念。但却不能僵化死守、缺乏变通，而要依具体情境作灵活调整。

　　在治疗开始阶段，治疗师就得注意调整与咨客之间的价值观差异、期待差异，努力与病人及其亲属建立起一种顺当和有效的互动关系，使他们感到舒服、自在，觉得受到接纳、理解，敢于与治疗师一起探索隐秘的情感和思想世界。这样做可能意味着，治疗师要暂时放弃或掩饰自己的价值取向，目的是保证有适当的依从性。在这个阶段，任何一种特殊的技术都还不可能发挥作用，治疗师甚至还不知道与对方保持什么距离合适，也不知道要使用何种特殊理论取向的技术。

　　治疗师营造治疗关系时要注意激活自己行为上与对方的需要和期望相符合的那

　　些方面，但同时又要保持独立性。故意迎合不等于完全迁就。要为后来使对方逐步适应治疗过程留出余地。

　　按情感距离的大小，大致可以区分出三种治疗师的位置：支持、保护的“慈母”；客观的“教练”；疏远的“专家”。不同的病人对治疗师的位置有不同的期望，而不同的位置各有其优点和缺点。治疗师在与病人接触的过程中，还会接受到许多别的“邀请”，诱惑或迫使其采取其它的角色并进入相应的关系。比如，一些病人想与治疗师发展朋友关系、商业关系，甚至性关系。这一类的关系对促进治疗变化不利，甚至会带来伦理、法律上的麻烦，应该避免。与求治者保持多大的距离，既有较定型的个人风格，有时也要依具体情境而定，要求治疗师有“演员”的能力，让自己进入本不喜欢但当前有用的角色。

　　（二）开场(opening)技术

　　首要的任务是建立信任感。如前所述，麦斯默“生物磁性疗法”风靡欧洲，在大量跟随者中造成“奇迹”般疗效，如同我国近10多年来的“气功热”。但法国人夏科（Charcot）等人未被表面现象迷惑，发现所谓“生物磁性”并非导致疗效的根本原因，而只是施术者与患者间建立和睦、亲善、默契的治疗关系（rapport[法文]）的媒介；患者对施术者说法的信任增强了暗示性，随后容易受到催眠，这才是产生治疗效果的原因。

　　要迅速取得信任，需要做好以下几件事：

　　1．见面、互致问候。根据当地习俗、患者或咨客系统成员的年龄、性别和社会身份，决定需不需要握手、摸孩子的头、拍肩、鞠躬、做自我介绍。许多医生习惯于“被人求”的地位，不太愿意主动示好，面无表情，这是不利的互动姿态。

　　2．挑起话题。将对方引入治疗室并一一让座后，可以大致介绍环境、摆设和设备，观察有无犹豫、警觉、挑剔或好奇的神态表情，并以此为线索寒暄、解释几句。随后，“您是不是带了什么问题来，要在这里跟我讨论？”，或“我今天能在这里为您做点什么？”之类的话，将发言权交给对方。

　　3．空间安排与设施。最好在安静、整洁、优雅的正规治疗室进行治疗。双方座同样舒服的椅子，中间最好不要以办公桌相隔。但也不要距离太近，以免让有些病人或家属感到不自在。在我国的许多医疗机构，患者与医生之间的不平等首先就表现在，医生和病人座椅的大小和软硬不同，而且家属常常没有椅子可坐，必须站立着陪同。不要让无关的人旁听。如果室内光线不均匀，不要让病人对着光线而自己背对着光。在有摄像、音响设备或单向玻璃观察窗的情况下，必须解释使用的目的，承诺对对方无伤害，如泄漏隐私、商业性盈利。如果对方不同意使用这些设施，应立即关闭，并且承诺这并不影响接下来的合作。

　　4．减少神秘感、不安全感。一些人对精神科，对心理治疗怀着神秘感。他们可能认为治疗师好象会一眼看穿心灵，或能够耍魔术似地使人进入不可自控的境地，或马上给人以力量，轻易解决问题。其实，最好的治疗关系应该是立足于自然的人际关系之上。可以解释说，心理治疗并不神秘；它只不过是在专业知识的指导下，进行规划、重新学习、面对自我的过程。与少年儿童单独谈话，或与异性患者单独在治疗室谈话，应设法消除不安全感。

　　（三）接纳与反映(acceptance and reflection)技术

　　正式话题开始后，治疗师要神情专注；对于对方说话的内容不带价值评判地用“嗯。”“哦。”“请接着说”之类短句进行鼓励。在建立初始关系之后， 需要通过治疗师显示对病人情感状态的理解来深化关系。在病人作有关自己问题、处境的陈述时，治疗师象一面“会说话的镜子”，不时用略为不同于对方的词汇“接话茬”，或做简单的附和、评述、提问，将其话语之下那些没有表达出来的情感、态度或思想点明或者映照出来；或者将对方以第三人称表达的情感、态度或思想逐渐引回其自身，使其用第一人称讲行陈述。这样的做法，即是情感反映的技术。

　　例如，神经症患者非常重视自己的痛苦，并且不停地希望别人能理解自己的痛苦。这种情况让自己的生活变得很沉重。多纳（K. Doener）因此而将神经症患者称为“让自己和别人受累的人”。但这并不意味着他们能有效地、坦率地表达情感。他们常常并没有意识到或是不愿意承认情感痛苦是自己人格的一部分，意识不到情感痛苦是目前问题的一部分，而是把它当作异己的成分，当作受伤害的结果，与之进行无谓的斗争。治疗师若是不想成为病人眼中“又一个不理解自己的人”，就得在显示理解、帮助其澄清情感方面作出努力，但这又必须是对于病人而言较为新鲜、较为有干预力的方法，不能重蹈其它非专业助人者的覆辙。

　　临床案例——功能性腹痛患者的首次心理治疗访谈：一位住在消化内科的中年女病人向来会诊的精神科医生急切地叙述：她每天夜里3点剧烈腹痛，在这个城市却没有一个医生能诊治，现在连护士都怀疑她装病。她虽然表情十分痛苦，但象其他此类病人一样，只字不提情绪方面的体验。她抱怨的是她的胃、她的单位、她的丈夫和医务人员，心疼的是花出去的上万元医药费。在这种情况下，治疗师的非言语性交流行为（如表情、音调、倾听的姿势等）与患者情绪状态相适应；言语上用了以下一些语句，不时插入对方语流，来帮助她梳理、意识自己的情感体验：“嗯。这的确是个让人心焦的问题。”“我想，你心里很烦。”“对！难怪你常常想哭。”“越是考虑这些问题就越是不得安宁，越是夜深人静就越没有人能理解。”“感谢你这么坦率。请接着说，后来怎么样了？”“真是不容易。我看你也许还有比这更大的什么麻烦，没能够说出来？”几分钟后，病人大声哭泣着说：“总算有人问问我心里的痛苦了。医生，我现在要告诉你这一年来我的最大的心病。除了我丈夫外，我还从来没有向别人说起过在这件事上我有什么感受。”后面的故事是有关她的独生女与吸毒者恋爱的事。她正经历着他人难以体验到，却又不可告人的巨大内心冲突。

　　及时有效地识别、回馈、反映、共享病人的情感体验，加强对方对这些隐蔽着的体验的感知和理性化、言语化能力，属于治疗师设身处地、将心比心对病人进行“投情的理解”的过程（empathic understanding。名词“empathy”简译为“共理心”、“同理心”）。这是治疗师必备的能力。

　　（四）结构(structuring)技术

　　在对病人的问题、人格特点、人际系统、对治疗的期望、转诊背景等有了一定了解之后，应对治疗过程的性质、条件、可能的努力方向、局限性和可能达到的目标作适当的定义和解释，使得病人能够对自己在治疗中的位置、权利和义务有较清晰的定向，避免产生依赖的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外，还应简要说明每次访谈的大致时间、整个疗程的大致时间及相应的费用；对于富于攻击性的咨客系统，可以告诉对方，治疗室里可以无话不谈，但不准发生吵架式的交锋，治疗师不想做居委会式的调解工作，我们最好多探究问题，少指责别人。这有点象与对方签一份合同，目的是让对方作出“知情同意”与“知情选择”，提高依从性。

　　需不需要作出以及何时作出以上这些规范、调节性的努力，要因人因事而异。常常不必要很正式、公开地以话语来实现。那样做有时会让访谈气氛变得太严肃。但在有些情况下，比如就录象记录能否用于专业教学示教的问题，征求患方意见获同意后须在协议书上签字。

　　（五）．倾听(listening)技术

　　倾听不仅仅是采集信息的过程，也是主动接纳、关切的过程；不仅要听说出来的，还要解析“弦外之音”，有时还必须听“无声之音”。一些治疗师认为，不说话的倾听，以及保持沉默和短暂的静息状态，有时比说话还重要。在深层次的治疗中，治疗师说的话比一般咨询要少。但心理治疗的新手最怕治疗中出现没有话说的空档。遇到这种情况就以为是自己无能，做错了事。这里涉及到如何评价静默、中断现象的原因和意义，把握自己介入时机的问题。

　　访谈早期由咨客引起的静默，可能反映其窘迫、犹豫、或阻抗。而在较好的治疗关系建立后出现的静默，恰恰可能是极有用的交流方式，可谓“沉默是金”。这时的病人有玩手指、摇腿、流泪、表情木然、发愣等表现，内心里却可能正发生着深刻、激烈的认知、情感过程，比如回味刚才的访谈内容；考虑是否将最重要的秘密抖出来；酝酿一项重大决定；搜索恰当的表达来辩解一桩让人丢脸的事；琢磨怎样“回敬”治疗师的进攻；出于礼貌、害羞或“考验”的目的而等待治疗师采取主动等等。所以，静默多带有一定的意义，有时是消极的，有时是积极的。当然，也确实有一个话题之后没有马上接上另一个话题的情况，可能是在治疗师这一方真地出现了“枯竭”，还可能是一时决定不了选择几个话题中的哪一个。这样的静默会被对方理解为治疗师经验不足，“黔驴技穷”，应设法避免。恰当的幽默玩笑、自我解嘲可以帮助解除尴尬。最好是在有督导的情况下，宣布暂停几分钟，与观察治疗师磋商。这时的治疗师可以主动汇报自己的感受和想法，倾听督导员对自己情感、行为的反映。

　　根据以上的判断，治疗师可以决定是要给对方下台阶，尊重其思路，还是迫使其开口、鼓励进一步表达，抑或转变谈话方向，等等。

　　（六）．引导(leading)技术

　　引导指的是，治疗师指引或影响病人思路的程度。举例说，提问比只发出“嗯！”的声音有影响力；静默的引导力更弱。在提问中，特殊疑问句与一般疑问句又有不同：“今天我们能帮您解决些什么麻烦？”给病人很大选择权；“如果今天的治疗成功的话，你们家会发生什么变化？”让对方的思路往未来方向、积极方向推演，但选择余地仍较大；“你妈妈的意思好象是说，每次你一坐到钢琴旁边就想说头晕、肚子痛。是这样吗？”让被问的人只能选择“是”与“不是”中的一种回答。

　　引导的程度随着访谈的进行越来越强，逐渐凸显治疗师带自己流派特点的促变干预意图。但引导技术本身却一直影响治疗关系。应注意自然、灵活地转换话题却又不失主见；避免让对方觉得生硬、傲慢、太具操纵性，否则易引起阻抗。在这个方面最难处理的情况，见于年轻治疗师面对年龄大、社会地位高的病人时。比如在干部病房，医患交流与其它科不同。面对身份特殊，通常很有主见、不容易信任人、对治疗后果考虑较多的患者，医生较温和、谦让，有些治疗干预在实施前要做许多铺垫，这个过程有时会很长、很迂回曲折。涉及这些人的家庭、性问题及与其他人的关系问题时，尤其要谨慎试探，不宜太勉强。

　　（七）宽慰、安心（reassurance）和承诺技术

　　使用让病人感到宽慰、安心和承诺的关系技术，是向病人提供支持、保证，首要的作用是对其行为及有适应性的信念系统进行强化性的奖赏，并培植对于将来奖赏的期望，使其对不断深入地探讨问题、解决问题保持兴趣。“你配合得很好；有些人对心理治疗很有悟性，你应该算其中的一个；你很理智；你非常能干；这事考虑得真周到；你过去碰到的麻烦比现在还大，这次你也一定能解决那个问题；你会在几天之内感到越来越好，……”等等话语，能够起这样的作用。

　　另一个直接的作用是降低焦虑和不安全感。但适度的焦虑、紧张、困惑，对于激发和维持有利于发展和变化的动机是有益的，不一定要让病人马上获得“吃定心丸”般的安抚效应，那样会助长依赖。病人会想：“终于找到救命恩人了。我的问题可以完全交给他了。”许多疗病者，尤其是江湖医生、民间健身术者，喜欢这种“奇迹”效果，而心理治疗在初始阶段不要走那么远。这不仅是技术问题，也是一个伦理学问题，因为不切实际的担保与欺骗无异。不过，在有些情况下，做出有信心的保障很有必要。

　　临床案例——劝慰、安抚处于危机状态的患者：对于伴有激越症状、自杀意念的抑郁症患者，对于有惊恐发作的焦虑症患者，要让其较早获得信心，为进一步的治疗赢得宝贵的耐性。即使是采取以药物治疗为主的方案，也得让其了解治疗的前景，对治疗药物可能产生的副作用作出解释，告诉这些副作用能够克服，不会留下持久的后遗症。对惊恐发作病人可以说：“我对治疗焦虑症是有信心的。一般来说，这种病的疗效是好的。但对于你的病何时好转，好转到什么程度，我现在不打保票，因为治疗还需要你的合作和努力。不过，我现在能够保证两点：那种脑子失控、要发疯的感觉肯定不会转变成真正的精神病；那种心狂跳、气接不上来、头晕的症状肯定不会导致你马上倒地死掉。”有的病人对其病理心理体验感到羞耻、有罪孽感或惊恐万状，典型的正如此处举例的惊恐发作病人。在没有与医生或其他人交流，没有得知明确诊断的情况下，他们以为自己的问题是什么举世无双的大灾难。这时，告诉他“这不过是精神科常见多发病，有成功案例”，能树立合作信心。住院病人，如抑郁症患者刚入院时，对医生的话将信将疑，可请因类似病情而早些时候入院、已有好转的患者来现身说法，效果常比治疗师自己说服还好。

　　这类努力的第三个用途是，在病人已经对问题有领悟而尚不敢行动时，鼓励其开始尝试新的行为模式。这一用途有较特异性干预的味道，暂不在此讨论。需要注意的是，这一作用对于一些症状，如攻击行为、妄想观念，将会成为副作用，起到“火上浇油”的效果，要慎用。

　　（八）暗示(suggestion)技术

　　治疗师做以上工作的时候，已经对病人产生着一般性的暗示效应。治疗师的声望、职业权威、柔和而关切的声音，安全的环境，加上正在形成的信任和信心，正在被强化、确认的期望，双方对于话题的共同关注，逐渐使对方情绪和身体放松，安静，对治疗师发出的信息接受性逐渐增高，批判性逐渐削弱，注意越来越集中，意识相对狭窄，与主题相关的想象增加，思流受到诱导。这是一种放松的警觉状态（state of relaxed alertness），系为导入特异性干预所必需。

　　在此基础上，如果持续地加强暗示，也就是进行下面要提到的催眠治疗，可以诱导产生“非常意识状态（non-ordinary state of consciousness）”或“意识改变状态（altered state of consciousness）”。在不做专门的催眠治疗时，使用暗示的有意性和力度较弱。

　　（九）终止(termination)技术

　　以上内容谈的是启动、发展治疗关系的问题。心理治疗有始有终，适当时候要考虑如何结束一次访谈、一个疗程，解除治疗关系。

　　依据日常生活中的礼貌，以及各个治疗方法的特殊要求，要在合适的时刻终止一次访谈。一般而言，40－50分钟是许多治疗流派用来计算治疗费的单位时间，但家庭治疗稍长，常达到90－120分钟的长度。少于30分钟，大概做不了专门化的治疗，仅能提供有限的咨询。

　　如果在前述的“结构技术”中已经提前告诉过本次治疗大致需要多少时间，那么提醒注意治疗的结束时间就显得很自然。通常，为了强化访谈的效果，延长干预发生作用的时间，保持依从性，治疗师得对刚经历过的会谈进行总结和评论，反映、交流访谈中的印象和感受。特别要感谢对方的合作，指出其表现出的优点和长处。最后，预约下次访谈时间，并且布置间歇期要做的“家庭作业”。至于具体选择什么内容进行总结、反映，治疗间歇多长，家庭作业做什么、如何做，各种治疗流派之间差别甚大，各有千秋，体现较特异的促变理论。

　　总疗程的长短变异更大。不仅不同流派之间不可同日而语，就以一个治疗师对同一病种所做的治疗来说，访谈频率、次数也依病人方面的相关变量、治疗关系质量和临场发挥而有不同。因此，何时宣布治疗关系结束，要视情况而定。

　　经典的精神分析耗时最多。近40年以来，发展出了各式各样的短程治疗（brief therapy）。近几年，有人推崇“单次治疗”（single-session therapy），认为首次访谈最为关键；若把握得当，一次治疗便可立竿见影，不必再费周章。以下一个案例可用来说明，结束治疗关系的时机选择和方式可以灵活多样：

　　临床案例——疑病症患者的“反常处方”：一位企业家在研读一篇有关冠心病的科普文章时，突然产生心前区不适，后来每天发作，被诊断为疑病症。在近三年的时间里，他每周都要花几天时间看病。到过几个省市的许多大医院，专门找心血管方面的名医看病。访谈中，治疗师就患者进入病人角色后得到的“好处”，也即“继发获益”的问题，与之进行了讨论。在建立了信任之后，打比方说：“你除了开原来的工厂，现在又成了‘看病专业户’，不停地会见并挫败名医，成就感越来越强，症状也越来越牢固，以致于我现在一时决定不了，你还要当多长时间的病人。”最后，在作结尾干预时，治疗师建议他，回到邻省的家中以后，就要准备为即将到来的8月10日设一次30人参加的晚宴。8月10日是他起病3周年纪念日。他应该在临祝酒前打长途电话给治疗师，告诉他的决定：是继续当病人，还是向病人生涯告别！打完电话后，再将这个决定在祝酒时作为设宴的缘由正式向客人宣布。如果要当病人，就继续做治疗；如果不当病人，那么就不再与治疗师见面了。到了这一天，他从一酒店打来电话说，他已两周无症状；他要宣布的决定是，不再当病人到处看病了。治疗师说：“那样挺好，你可以不再见我了。”

　　治疗关系贵在自然、坦诚、融洽。建立治疗关系的过程不要成为机械、刻板、做作的操作。希望以上9个方面的内容在提高关系意识，促进治疗师自我反映和增强人格魅力方面多发挥作用，而最好别使人缺乏创意，使治疗了无生气。

　　第三节 促进变化的策略和技术

　　各种心理治疗共有的第二个要素是促进积极的变化。多数治疗方法都大致含有以下一般过程：与建立治疗关系同时，治疗师开始对病人的症状性问题、人格、应对方式、人际系统（包括家庭）、社会文化环境及资源等情况，进行问询、观察，并作出多维评定与诊断。在此基础上，逐渐增加干预成分，促进变化，直至宣布治疗关系结束。

　　一． 治疗变化的入口及干预方法的选择

　　1．筛选干预目标

　　病人前来就诊，与治疗师形成治疗关系，为的是改变不合意的心理体验、行为模式或人际环境，甚至要求改变性格。每种治疗都有自己确定的主要变化目标。信念、形成信念的思维方式（认知模式）、行为、压抑的过去经历和现在正产生着的自我体验、面对外部世界所作出的反应（如情绪、心理防卫机制、应对策略）和人际网络，都可以是变化的靶子。

　　受过训练的治疗师是戴着 “有色眼镜” 看问题的。其偏好的理论又好比是认知系统中的“筛网”，它组织原始资料，使病人的内在心理活动和外显行为变得可以理解。如何组织、处理、解说从病人处得来的资料，如对行为的观察、当前的信念及价值系统、个人史、人际关系功能等，体现各个流派的旨趣。这是个仁者见仁，智者见智的过程。例如，认知治疗特别关注患者的“非此即彼”之类的“非理性观念”；行为治疗注意分析：反复出现的问题行为总是与哪些因素伴随出现？这些因素是否在强化着问题行为？

　　由于心理活动的整体性、心身统一性，以及人与环境的互相调适性，在一个靶子上引起的变化可能产生系统性的滚雪球效应。重要的是在引起初始变化以后，如何扩大、加深变化，并使之成为持久的而不是短暂的，全面的而不是局部的变化。

　　临床案例——飞行恐怖症的暴露疗法。行为治疗师用增加患者坐飞机次数并记录心身两方面体验的方法来改变焦虑性情绪体验，而且故意不准家属作出安抚、保证性的行为，也不准病人服用中枢性或外周性的抗焦虑药物。这种以行为和情感为靶子的方法实际上可以在思维层面引起相当深刻的领悟，可以使当事人深切体会内在心理过程与外显行为之间的反馈关系、个体与环境之间的关系、理性观念与非理性观念之间的关系，乃至意志与认知、情感的关系。这要比解释性、支持性疗法直接灌输好得多。

　　中国的许多治疗师偏好教化性的帮助形式，常倾向于以权威主义的身份发展社会控制性、保护－依赖性的关系，充当施舍者、教导者或“包公式的法官”；与此相应，促进变化的入口很自然地倾向于选择认知领域，喜欢说理、劝慰。另有一些治疗师，较为欣赏行为主义对“客观、可观察行为”的重视和发号施令的风格，恰恰对改变认知的工作不以为然，“懒得说话”。

　　2．根据问题和相应解释确定干预方法

　　决定干预方法的最简易原则是：根据问题的复杂程度和来源确定，干预策略是

　　针对症状，内心冲突，认知，应对方式，还是人际系统。较单一的问题，如考试焦虑，大概只需要以缓解症状为目标的方法；复杂的、多维度的问题，如婚姻问题，多需要解决深层心理冲突的方法。在前一种情况，直接解释，让病人认识症状、诱发的环境因素、后果和功能不良的观念，常常已能奏效。在后一种情况，治疗师的解释应该能够阐明多层多面的问题之间存在的复杂联系；治疗干预既要缓解症状，又要引起深刻的领悟，导致原有定势发生动摇、变革。

　　对问题的看法和说法不同，自然会引出不同的干预方法。行为治疗可能会设计渐进性的系统脱敏疗法、满灌式的暴露疗法或厌恶疗法，精神分析治疗师可能会帮助分析童年创伤。不过，现代心理治疗提倡折衷、融合，对病人灵活实施体现个别化的干预。既然现有的治疗技术多种多样，各有其长处和短处，就有必要掌握选用和组合的原则。多数病人都不会只带着单一的问题来求助，他们的问题常常是多重的。于是，治疗师的任务之一，是将问题归入一定的理论框架，进行化繁为简的概括，继而从潜在有用的多种“工具箱”中挑出一种或有限的几种来试用。

　　临床案例——系统治疗的“资源取向”：两位总觉得孩子做什么都做不好的家长，带着被诊断有“学校行为问题”的儿子来进行家庭治疗。治疗师在1小时多的时间里，花许多时间对父母提出如下问题：“你们的孩子没有症状时表现什么好的行为？他在什么人面前症状最少？什么时间里呈现刚好与生病相反的行为？其他人在什么时候因为什么缘故表扬过他？如果他10天以后完全变成一个好孩子，他会做哪几桩让父母高兴的事？”。在结束访谈时，治疗师布置家庭作业：父母每天至少秘密记录病孩的5条优点。

　　在访谈过程以及随后在生活情境里做作业的过程中，家庭成员的注意焦点逐渐从病态、缺陷转移开，而慢慢集中到孩子的优势、长处、发展潜能上来。发生这样的注意转移，相当于家庭从治疗师手里接过了系统式的“透镜”，学着用系统的观点去看待自己的问题，摒弃缺陷取向，学着用积极的态度处理问题。

　　系统式治疗将看法和做法之间的辩证关系利用到了很高的程度。系统治疗师看到的，主要是人际系统中的互动性交流行为如何影响个体的行为，个体如何通过呈现症状而对家庭系统的变化作出反应。相应地，他们主要用提问的方法影响一个家庭中的价值观和思维方式，进而修正交流行为。

　　这一现象提示，咨客系统往往对治疗师的意向作出相应反应，常呈现出治疗师在透镜下想要看到的东西。治疗师如果尽想看毛病、缺陷，那么透镜下可能就是满目疮痍。所以，理论取向不仅仅是治疗师自己的事，它在无意中可能“制造”出一批符合理论构想的病人来，理论因而成为“自我应验的预言”。系统治疗利用了心理治疗能够“无中生有”的特性，对此作出了积极方向上的努力。

　　二．主要的干预策略

　　可以大致分为3类：

　　（一）重建自我认识（restructuring self-perception）的技术；

　　（二）消除躯体和情绪不适 (managing physical and emotional distress) 的技术；

　　（三）改变行为(changing behavior)的技术。

　　（一）重建自我认识的技术

　　主要用来帮助病人澄清自己的思想和情感，以新观点看待和理解病理性问题与各种内外因素的关系，获得领悟，使其能走上自己解决问题的新路。

　　1．阐释（interpretation）技术

　　阐释，指对病人方面心理、行为及人际情境中的关系或意义提出假设。也可称作解释、释义。阐释在解决问题的努力中给予病人多一点自由，使其用与己不同的词汇、语言，新的参照系来看待、描述心理和行为现象。

　　各种流派对阐释的性质有不同的说法：精神分析将阐释视为让病人的焦虑和冲突意识化的一种工具。人本主义咨客中心疗法不欣赏这种技术，认为这会把促变的责任过多地放在治疗师这一边，还可能导致阻抗。但是，咨客中心疗法所重视的情感反映技术，实际上也在起着温和的阐释作用，因为治疗师选择、反映的情感内容，就一定折射他对这个情感内容的意义的判断。只不过这样做给人的印象是“强加于人”的程度很弱。认知治疗将阐释看成是一种归因治疗或认知重建的技术。

　　不管各种流派提出的阐释听起来有多精彩，判断其是否有用的标准，是要看能不能促进病人朝着他自己觉得合意的方向发展。

　　许多技术或多或少有阐释的功能，施用于病人及其相关系统时引发的感受是不同的，直接干预的力度也不同，或许按它们各自的意图来说，发挥作用的时间大概还有差异。以下4个构成一个连续谱的概念可体现这些差异：

　　（1）反映：已在第二节介绍过。这一技术给病人的阐释信息没有超过公开表达出来的内容 。

　　（2）澄清：只是稍微点明病人的表达中所暗含、暗示的，但自己未必意识到的内容。到这一步时，已经需要心理动力学和机制的知识，在对情感进行的反映中加入许多认知成分，以帮助病人将以往只是模糊感受到的心理体验言语化。

　　（3）对质：治疗师利用病人呈现出来的情感和思想作为材料，提醒病人注意暗含的，但没有意识到或不愿承认的情感和思想。具体的线索可以是口误、前后不一致、掩饰行为、言语与非言语行为的不协调、静默，等等。

　　（4）阐释：治疗师直接导入全新的概念、意义联系或联想。这些心理成分存在于病人的体验之中，但显然离其意识甚远。在系统治疗中，可能会故意“强加”一种让病人及其家属感到十分荒谬的假说，以激起强烈的扰动，如前面案例中暗示患者“当病人有好处”。

　　临床案例 ——对志愿者进行催眠治疗前的放松性谈话。本例能说明以上4种方法的差别：一位男子希望参加催眠治疗的现场示教，但刚要开始时却显得很紧张。治疗师在力图让其平静下来的过程中先后用了以下话语：

　　（1）反映：“你看上去好象比较紧张。”

　　（2）澄清：“你第一次来心理治疗室，不太习惯，心里不太踏实。”

　　（3）对质：“从表情和一些多余的小动作当中，我发现你心情很矛盾，甚至有些害怕。”

　　（4）阐释：“我推测，你象其他一些人一样，害怕被催眠后失态，或是被我操纵了去做什么不好的事情。其实这些都不会发生，因为我了解到，你的个性特征是比较稳定的，暗示性比较适中，况且专业的治疗师诱导的催眠只是一种缩窄的清醒状态，你能够随时回到完全清醒状态。”

　　做好阐释，应注意以下几条建议：

　　（1）掌握好时机和内容：访谈早期只宜针对病人对于治疗的态度、转诊背景，做一般化的和尝试性的反映和澄清；待访谈深入，讨论的问题较广时，逐渐切入症状问题，增加以相关理论为基础的，对于诸如动机、防御机制、阻抗等较深层心理活动的对质和阐释。为了避免让病人产生“牵强附会”的感觉，或者引起反感，在提出一种阐释之前，应判断对方有没有进入合适的准备状态，即对涉及的主题是否愿意深入，对于自己提出阐释有没有兴趣，等等。再往后，接近访谈结束时，宜让病人有机会作出自己的阐释，也即让其总结、归纳他在治疗后对问题的新想法。

　　（2）在“因果关系”阐释中包含可控制的原因，尽量不用不可控制原因；提供积极的阐释。如果阐释集中于病人感到能够操纵、控制的信念或行为上，效果要比将问题归因于不可改变的情况好得多。积极的阐释能发挥良性的塑型作用和强化作用；听起来精彩但随后却让人感到无助无望的阐释，不但无用，有时还起副作用。

　　积极的阐释是“容许性”（permissive）的，表达出来是善意的鼓励，使人有进一步改善的动机，使人正视自己没有很好承担过的责任。使用医学诊断“标签”，紧接着给一套高深的学说，也许在一些病人可以导致真正的领悟，但在很多病人，只会导致沮丧、绝望，因为不但他们无能为力，就连医生也是“谈虎色变”，正在翘首盼望躯体治疗的新一小步进展。还有另一些病人，可能乐意接受限制性（limitative ）阐释，因为那样的话，他们根本不用再做任何改变现状的努力，甚至还可以增加继发获益。两种情况都可能导致疾病的“慢性化”。

　　贴标签而不给心理支援与引导，是“限制性”的。所以，各个专业领域的临床医生都不能单方面地滥用诊断名词，而是在下诊断时就要同时考虑如何进行合理解释和主动指导，要让患者对于治疗的前景有适当的期望，以提高依从性和主观能动性。一些以心理学机制为内容的阐释也会产生限制性作用和慢性化作用。

　　（3）注意柔和，避免武断：前面区别了几种强度不同的传达阐释信息的方法。要提醒的是，信息的“宏大、有道理”并不等同于表达时的强硬或粗鲁。有说服力的声音常常是温和、留有余地的。建议多用“我感觉到，似乎……”，“看上去好象是……”，“有人可能会猜想，……”之类试探性语句，少用“我看就是那样”，“这意思肯定是……”之类的表达方式。医生与病人争辩，责问“你怎么不愿承认我的说法？”，更应避免。

　　（4）重复：重复是重要的学习原则。要让阐释“深人人心”，就得利用合适的机会和新出现的证据，以不同的形式重复大致相同的内容。这样做的效果如何，要看对方的阻抗是增加了还是降低了。

　　临床案例——对心身疾病多发家庭的积极赋义(positive connotation)与改释（reframing )：在向一个存在着结肠激惹综合征、睡眠障碍等多种心身疾病和焦虑症诊断，成员之间情感关系特别粘滞的五口之家提问完毕，回馈印象时，治疗师说：“你们家在应付困难的过程中，互相之间很团结，让人敬佩。你们很在意是否伤害别人，是否给别人添麻烦，所以不直接用语言表达对别人的批评或者要求，而只是用身体上很微妙的变化，例如出现不舒服，来让别人觉察。在别人痛苦的时候，你们家的人有非常敏锐的觉察能力和无微不至的关怀能力。有人可能会觉得这样的生活太累，太封闭。但我觉得这也是些长处。只是要请考虑一下，以后如何减轻这种生活的代价。比如说，用那些非凡的优点，来发现和促进大家寻求快乐、放松、向外扩展的能力。”

　　这一段话以善意的语气，“包装”了对这个家庭存在问题的批评，以及对于变化方向的暗示。所依据的理论，是有关心身疾病发病机制的家庭心理动力学假说。这套“说法”正确与否，并不特别重要，更关键的问题在于，家庭成员能否接受这套说法，而且改变死气沉沉的家庭气氛。

　　积极赋义与改释在此例指的是，对当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述，所有形式的轻蔑、指责都不被提及而代之以一种新的看问题的观点。人们常说“看事物要一分为二”。这个新观点就是从家庭困境所具有的积极方面出发，将家庭中的疾病现象作为一个与背景（封闭、沉闷的家庭气氛）相关联的现象来加以重新定义。重新定义的过程传达这样的信息——情景是相对的，一种现象的意义也是相对的，依看问题的角度不同而可以改变。而对于心理行为问题可以有多种角度，“横看成岭侧成峰”。

　　2． 隐喻性阐释(metaphoric interpretation)技术

　　除了治疗师为患者提出阐释，还有利用譬喻、比方、象征的方法来促进病人及

　　其相关系统产生自己对问题的理解的方法。前面提到的咨客中心治疗、系统治疗、认知治疗尤其偏好这类做法。

　　通过以类比语言为基础的象征性思维进行的交流活动，是非常古老而有效的助人方法。国外的希腊神话、圣经故事、《一千零一夜》，中国的庄子著作，以及其他思想家、文学艺术家的无数作品，均是可资运用的宝贵资源。治疗师既可运用故事疗法、阅读疗法、看录像治疗这类方法来传达自己的阐释，也可由此来促成病人方面产生自己的阐释。形象化地打比方，将思想感觉化，讲神话故事、讲别人的故事、讲治疗师杜撰的故事，根据病人的处境用成语进行概括，以及绘画、音乐、雕塑、心理剧等艺术治疗形式，都是绕过以数码语言为基础的抽象逻辑思维，从而启发观念、情感和行为改变的智慧而有诗意的办法。

　　具体来说，一些著名治疗师常使用的材料很丰富：幽默故事、成语故事；中外小说、传记、神话、传说；各民族奇闻轶事、风土人情；中医和外国治疗师的著名心理治疗案例，以及自己治疗过的成功案例（要注意为故事主人保密）；对青少年病人讲自己的成长故事；让患者及其家属一起读有关道家思想、禅宗的连环漫画，读心理学科普书籍，下次治疗时由他们谈感想；等等。

　　东方人在进行隐喻性交流方面有丰富的资源和较强的能力。我们面对的患者人群，也与欧美文化背景中的患者不同，擅长使用“器官语言”，并因此而被西方人认为具有较强的“躯体化”倾向。另外，中国人有很强的“面子”观念，他们不喜欢或不习惯过分理性的剖析，尤其不愿直接涉及“压抑的性冲动”、“过分紧密的亲子感情纽带”这样一些可能有道理的说法。而形象化的语言，易于理解，促进同情心与同理心，不容易触发患者对暴露问题、缺陷而产生的阻抗。所以，符合我们文化传统的阐释体系，却仍然有市场。

　　临床案例——讲故事做心理治疗：“反复换窝的脏鸽子”。伊朗裔德国治疗师佩塞施基安（N. Peseschkian）以擅长讲故事而出名，著有<<用于积极心理治疗的东方故事>>。一贯被认为是长于抽象思维的德国人也很喜欢他的讲故事疗法。

　　一次，在初步了解一位多次离婚的男子来求助的原因之后，他觉得应该用间接、婉转的方式传达信息、引起讨论，就讲了一个古代波斯的寓言故事：一只鸽子换了5次窝，每次的原因都是它嫌刚住不久的窝有难以忍受的臭气。它向一只老鸽子诉苦并请教。老鸽子说：“窝里的气味就是你的气味。如果你老是这个样，那再换多少个窝也是臭的。” 故事引起这位咨客的深思。这位几乎走遍全世界的记者随后向治疗师讲述了自己的童年经历，并主动分析自己为什么总是“喜新厌旧”。原来是童年时期跟随父亲剧团到处旅行、颠沛流离的生活，逐渐塑造了他对于家庭居所和对于异性的观念；无意中，他正在重走他父亲走过，但又是他所憎恨的老路。经过讨论，咨客对问题有了越来越深的领悟。

　　正式的系统家庭治疗和催眠治疗常有录像记录，可以有针对性地请病人及其家属观看他们自己接受治疗的录像带，看完后先在家里讨论，然后来与治疗师讨论，或者写信回馈他们的观感。观看前有时会布置观看主题；有时什么都不说，故意激发好奇心和想象力，只是嘱专心看两遍，同时考虑治疗师究竟想让他们看出什么来。

　　夫妻治疗、性治疗中，使用录像带也较普遍。许多问题不宜当面进行讨论，治疗师可以用间接的方式增加体验、促进领悟。

　　3.认知重建(cognitive restructuring)技术

　　认知技术源自奥尔柏特• 爱理斯的理性－情绪治疗和阿隆•贝克的认知治疗，焦点是发展有适应性的思维，引导产生建设性的行为变化。

　　爱理斯认为，理性信念主要包含偏好和愿望。在受到阻碍时，人们会产生适当的、有利于自救的悲哀和挫折感。但很多病人在此之外还有一些非理性的信念，使病人产生功能不良性情感和行为。比如，他们喜欢用命令式的情态动词，如“应该”、“必须”之类，使自己勉为其难地追求达不到的目标，不能容忍某些不幸情况的存在。贝克总结病人的思维歪曲，不是侧重内容，而更多地是从形式方面提出认知治疗的以下几个靶子：

　　（1）“全或无”思维，对个人品质的评价只用非黑即白两个范畴。

　　（2）以偏概全，过度泛化，跳跃性地下结论，将孤立事件的意义作过分扩展，将以特殊事物为基础而产生的信念用于不同的情境；

　　（3）对积极事物视而不见；

　　（4）对事物作灾难性推想，或者相反，过度缩小化；

　　（5）人格牵连――问题发生后，即使没有牵扯，也将事件往人（包括自己）的主观原因上联系，自寻烦恼。

　　（6）情绪化推理，以为自己的消极情绪肯定就是对真实事物的反映，宁可相信直觉，不愿接受事实。

　　因此，认知治疗旨在冲击病人的非理性信念，让病人意识到当前困难与抱持非理性观念有关；教会他们更有逻辑性和自助性的信念，而且鼓励他们身体力行，验证这些新信念的有效性。为达此目的，认知治疗使用了许多来自其它流派的技术，特别是与行为治疗实现了极好的配合，达到了“知行同一”，以致二者现在常常被相提并论。

　　参考专栏：道家思想与认知治疗

　　强迫症是棘手的临床问题。部分病人有明显的完美主义个性特征，经常缺乏完善感、安全感和稳定感，而且坚信理性应该驾御非理性。但这种信念恰恰是非理性的。另外，心身医学有关“应激”的研究成果提示，现代社会生活对于“成功人士”要求的“A型行为特征”——强烈的时间紧迫感、竞争意识和泛化的敌意，以及过度的紧张状态，有害健康，是与心血管疾病相关的因素。这两个例子，是“非此即彼”逻辑的临床体现形式，也是中国古代“无平不陂，无往不复”思想的现代演绎。

　　强迫症患者摆脱不合意体验的欲念，与这些体验之间形成了正反馈性的恶性循环。加强控制的意向，相应地增加了“不能控制”的挫折感，常加重症状，越想理智，越觉得不理智；“A型人格者”追求成功的努力，有时导致生活质量的下降，甚至威胁生命。有人认为，道家的 “无为”思想提倡顺应自然，为而不争，是市场经济、信息化时代中主流文化价值——功利主义的解毒剂，可以作为对神经症、应激性障碍和心身疾病进行认知治疗时的一种价值取向，对患者进行适度的矫正。

　　道家认知疗法是对此进行临床操作化尝试的中国式心理治疗方法。它融汇了西方认知治疗的基本原则和博大精深的道家思想，已经在临床上进行较大规模的试用。

　　（二）处理躯体和情绪不适(managing physical and emotional distress)的技术

　　与应激、焦虑及躯体化问题等有关的躯体症状，不仅是神经症、心身性障碍躯体治疗的靶子，也是心理治疗中要注意的方面。有些技术可以直接发挥良好的效果，使患者免于或减少药物或物理治疗，增加对整体治疗的依从性。不过，这却是一个常常受到临床医生忽视的方面。

　　其实，大量患者因为功能性躯体症状而在医院外接受民间健身术、针灸、按摩和理疗，我们从市场经济的角度就能估计他们对处理各种情绪和躯体不适的巨大需求。这也就是各种流行疗法得以流行的前提条件。正规医疗机构的医务人员应该注意前面到过的现象——中国病人对治疗有非常实用主义的期望，如果不能较快地解除这些不适，精心策划的各种躯体治疗也将很快失去关系性的基础。

　　此处简略介绍此类技术中几种与放松有关的技术。这些方法对失眠、血压升高、疼痛、恐怖、考试焦虑、说话焦虑、易怒、心悸、胸闷、胃肠不适、肌肉震颤等症状有确切的效果。

　　1．渐进性放松训练(progressive relaxation training)

　　渐进性放松训练的目的，是帮助病人体会主要肌群的紧张感与放松感，进而学会调控，以后自己进行放松练习。治疗师按一定的顺序，让病人从头到脚逐一对肌群进行“收缩－放松－收缩－放松……”训练，并提示其注意相应的身体感觉。训练后让病人在家中每日两次坚持训练。

　　2．静坐冥想(meditation)

　　这是一些宗教修练中常用的方法，如坐禅、超觉静坐、祈祷等等。中医养身气功也采纳此法。基本机制是在经过一段时间他人指导后进行自我催眠，诱导出生理－心理性的放松反应，包括进入催眠性的“出神”或“入静”状态（trance state）。各种方法的共同点是：需要安静的环境，头脑中有一定的意念、想象作为注意对象，态度被动、自然，采取舒服的体位。常用的方法是：闭目，调整呼吸节奏，并相应地默念简单词汇或无意义单音，或作轻松、愉快想象，体会、暗示身体出现放松感。

　　但需要注意的是，在非专业的情况下进行修炼时，自我暗示和他人暗示在一部分人有可能诱发产生病理性的心理现象，俗称“走火入魔”现象。这种现象在人格有缺陷，对修炼后果期待过高，团伙压力较大等因素共同存在的情况下较容易出现。

　　3．催眠治疗(hypnotherapy)

　　催眠本不是一种特殊的治疗流派，而是心理治疗的基础技术，可以单独使用，也可以与其它技术联合使用。通过改变意识状态，催眠使具有高度受暗示性的潜意识活跃起来，不仅可以诱导产生治疗当时的各种新鲜体验，包括深度的放松，还可以唤起被压抑的创伤性经历和被遗忘的记忆内容；成功的催眠后暗示甚至能够影响治疗后清醒状态下的行为。电生理学研究显示，催眠状态下脑电活动与清醒状态不同。一般而言，绝大多数人都可以被催眠，但这种能力有较大的个体差异。

　　临床上可单独使用催眠，以达到镇静、降低焦虑水平、镇痛的目的。有时在系统治疗访谈后合用催眠。下面举两个例子：

　　临床案例——催眠处理焦虑症状：一位41岁的男性焦虑症患者半年内反复住院，主诉失眠、心悸，要求做大量躯体检查，拒绝服用抗焦虑药物。接受心理治疗时，否认其起病有任何心理因素。经说服，愿意接受“放松治疗”。治疗师解释说，此种放松治疗是催眠治疗，不会造成伤害，不会让其作言语性表达，不会让其失去自控。随后，请其盯视对面一幅构图简单的挂毯上的小树，以单调、缓慢而重复的语句，暗示绿色小树与多种愉快、轻松的体验有关，而长时间盯视后有眼部疲劳、全身肌肉放松、呼吸变慢、皮肤感觉变化等现象。数分钟以后，患者面部肌肉松弛，表情淡漠，眼睑闭合。治疗师持续暗示惬意的联想及自然会产生的相应躯体感知觉，但人称变为第一人称“我”，以增强暗示力。躯体放松从头面部至足部做一遍，其中在头面部暗示“紧闭的牙关放松，眉头舒展”；到胸部时注意言语节奏与其呼吸节律同步，重点暗示“心平气和”，呼吸平缓而深沉，心率缓慢而心搏有力。这时可观察到全身姿势变得自然。重复两遍约25分钟后，告知随着从10到1的倒计数，患者将逐渐醒转，然后让其回到清醒状态。睁开眼之后至完全清醒，还有数分钟的朦胧状态。催眠结束后请其回忆，诉好象只“睡”了2分钟，其中大约有5秒钟感觉最为舒服，驱走了全身疲乏感，解决了他半年来的失眠问题，为此感到十分高兴。这实际上是催眠治疗中常见的时间歪曲现象。该次治疗以后，患者按照治疗师嘱咐，自行训练一周，症状消失出院。一月以后，当其在外散步时，又有惊恐发作先兆，但马上在闹市区的路边坐下行自我催眠，即避免了发作。近3年未再复发。

　　笔者在选择给该例患者做催眠治疗前，有两个实用的考虑：第一，患者社会地位较高，除了工作压力过大的处境外，拒绝探讨其它内心冲突和人际问题，显示对心理治疗有阻抗。而以放松为主要目的的催眠可以避免阻抗。第二，从患者主诉和非言语交流推测，及时解除躯体症状对建立治疗关系有利。

　　临床案例——处理癔症性失聪：一位12岁男孩，在受到老师斥责后突然失聪。起病前家庭中存在不良互动关系，故安排做系统家庭治疗。在对父母及患儿行家庭治疗的过程中，由于患者无听力，治疗师主要与父母交流，同时观察患儿行为。发现患儿能够选择性对交谈内容产生反应。于是在与父母访谈之后，先用笔纸传达鼓励性、暗示性信息，逐渐增加说话的交流。诱导程序基本同上例，但内容多是与听力恢复、家庭养育环境、学校内人际关系等方面有关的积极暗示。第一次治疗结束时，听力基本恢复。4天后做第二次治疗时，已无失聪表现。

　　4．系统脱敏(systematic desensitization)

　　系统脱敏是典型的行为治疗方法，旨在对症状行为进行“反条件化”。治疗的第一个阶段，是进行放松训练。第二个阶段，请患者按引起焦虑反应的严重程度，依次列出相关诱发事物或情境的清单，然后从引起最弱的焦虑反应的情境开始，逐一向病人呈现或由其想象、描述这些情境。每一步骤做到病人适应，感到彻底放松为止，然后再接着做下一个较使人紧张的情境，直至最强程度的情境也不引起焦虑为止。完成这些训练之后，可以让病人进入真实情境进行适应。

　　（三）改变个体和人际行为的技术

　　此类技术着眼于直接改善适应性的认知技巧、应对方式，改变功能不良的人际交往模式。与前面介绍过的两大类技术相比，重视“多做少说”。认知－行为治疗、家庭治疗中有许多这样的技术。

　　1．问题索解(problem-solving)和应付技巧(coping skills)训练

　　两种方法与认知重建方法的不同点在于，它们认为行为障碍的原因是缺乏有适应性的认知技巧，而不是存在功能不良的认知。问题索解训练着重处理没有应激处境的个体的认知过程缺陷，如：不能明确问题，不能产生替代方法，不能使用“手段－目的思维”对一种替代方法进行评价和选择，等等；应付技巧训练着重处理面对问题处境时的缺陷，如在应激处境中不能识别缺乏适应性的自我陈述。

　　“应激预防训练”是后一种方法的例子。在训练的第一阶段――认知准备阶段，治疗师讲解焦虑的认知、生理和行为伴随现象和外部诱发因素。第二阶段――技能获得阶段，治疗师帮助患者发展一种在其应付焦虑时能用得上的自我陈述。第三阶段——运用实践阶段，鼓励患者做内隐式想象和在实际情境中锻炼。

　　2．家庭作业（homework assignment）

　　治疗师为了将干预效应延续至访谈后，留给家庭较长的间歇期（可长达数周左右），使其有较充裕的时间发生变化。治疗师很郑重地要求家庭在会谈后至下次来前完成一些任务。作业内容通常显得出其不意，荒诞不经，有悖常理，但愉快幽默，意味深长。这些作业旨在冲击功能不良的家庭动力学模式。有的直接指向靶症状，有的则似乎与当前问题没有直接关系，是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。很多病人或家属在布置作业的当时或过后会对此反感，对于作业意义的“领悟”要到很久之后才出现。布置这些扰动作用强大的作业需要有良好的治疗关系作为基础，否则很容易引起阻抗、治疗关系中断。

　　（1）悖论（反常）干预(paradoxical intervention)与症状处方(symptom-prescription)

　　要求患者故意保持或“加重”症状行为。例如，对成天担心不能入睡者说：“睡不着觉的时候，请睁大眼睛盯着天花板某处，舌头顶住硬腭，命令自己不睡觉！”；对强迫症状可布置这样的作业：“你一直在跟脑袋里那些无聊念头斗争，但是越斗越烦恼。建议你每天拿出30分钟来集中斗个够。但一定要准时，不能有一分钟的缩短或者延长。”这是“以毒攻毒”的治疗技术，常常可以迅速控制不合意的行为。可能的机制是：有些病人及家属对于病态体验的过分关注，被治疗师故意夸张、放大，达到了让他们自己都觉得荒谬的地步，从而产生领悟，起到“刹车”的作用；在有些病人，做某种行为的指令如果来自治疗师，则原有行为的意义发生了改变，作业激起抵制、反感，治疗师的指令被违拗，正好有利于中止症状；以此相反，有些行为属于合意的行为，治疗师故意不让做，会促使病人或其家属设法去做。文学里可以找到的精彩例子是汤姆•索亚诱使小伙伴们为自己干活的伎俩――他把漆栅栏的苦差变成了让朋友们羡慕的美事，甚至要拿苹果来交换才能分得一份活做。

　　（2）单、双日作业(homework for odd-numbered and even-numbered days)

　　要患者在星期一、三、五（单日）和星期二、四、六（双日）作出截然相反的行为。“星期一、三、五装小孩或病人，什么都需要帮助和满足，不然就发病给她（指妈妈）看；二、四、六装大人，做作业、买菜、扫地、拖地板，管理自己和家庭。星期天随便你，觉得当病人舒服，当小孩好就继续装；要觉得当小孩、病人没劲，真窝囊，就长大成１８岁，那样才觉得舒服，气很顺。随便你。”与此同时，要求其他家庭成员观察患者两种日子里的行为各有什么好处。这个作业很多人并不去实行，另一些家庭会抱着困惑的态度认真执行全部任务，在行动之后深有感触。此类作业的作用是“醉翁之意不在酒”，治疗者的主要目的是传达一种信息，一种言外之意，引起对原有的退化、不合意行为产生领悟，并选择进步的方向。另外，面对冲突处境的人，如与父母情感纽带解离困难的青少年，其困惑常起于不能同时处理矛盾(ambivalent)的信息。这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要，澄清矛盾，学会用异时性的方式处理事态。

　　（3）记秘密红账(keeping merit-accounts)

　　针对“记黑帐”、“说坏话”而设计。令家庭成员对索引病人的进步和良好表现进行秘密记录，不准记坏表现和症状，直到下次会谈时才由治疗师当众宣读。对有些家庭，索引病人也得记录父母的优点与进步。常有数量上的要求，如必须各人记满20条才能预约下次会谈。这项任务意义较明确，引起的反感较小，主要针对临床上常见的缺陷取向现象：家庭中有成员出现不合意行为表现后，其他成员会有焦虑、沮丧、挑剔等负性情绪和态度，对索引病人的病态过分关注，不再注意其功能良好的方面。这样的作业一方面促进其他成员注意力重新分配，另一方面则意在诱导索引病人做出合意的行为，使之能有“立功受奖”的机会。不少家庭在接受此任务时也会面露难色，甚至直接表示不可能写出那么多条来。对这样的家庭要强调，正因为如此他们才更应该做这道作业。

　　（4）角色互换(role-exchanging)练习

　　让家庭成员定时，或因事而定，交换在家中互相之间承担的角色，最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。比如，请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭；请拖遢的儿子负责每天早晨唤醒全家；请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样，过几天不管闲事、依赖的日子。

　　（5）水枪射击或弹橡皮筋

　　原为行为治疗技术。但家庭治疗运用时有了不同的意义。治疗师以善意、戏谑的方式，直接对不合意行为或关系进行干预。令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋，当出现不合意行为时便瞄准行为者眉心射击或弹击，即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。比如说：“你对妈妈一句话重复10遍感到厌烦，但她有她的道理，而且一种习惯也不可能马上改掉。我们先约定一个折衷的指标，让她一天之内同样的话可以重复5遍，你得留意数着，如果超过这个限额，你就拿水枪射她。反过来，如果你妈妈提醒了3遍，你还不做作业，她也要这样惩罚你。”此种干预看上去象一道行为治疗的厌恶疗法作业，但它的意义并不在于实际上做不做，而是在观念层面上给予冲击。通常，大多数家庭都不认真执行，他们在接受任务时已经发出会心的笑声；少数家庭尝试过，两种情况均能快速终止某些不合意行为模式。

　　（6）定期写信或打电话

　　对居住外地不容易来继续访谈的家庭,须维持治疗关系和干预效应。要求家庭成员定期写信或打电话汇报进步，尤其是以前从未有过的新行为。做法基本同“记红帐”，汇报之前才拿出来当众宣读、互相确认。治疗师须复信，鼓励之余再布置新作业。例如，笔者为一位已有两年病程的11岁癔症患者做家庭治疗。在首次访谈后期准备布置作业时，做“预防性提问”――“您猜想她（指患者）还要多长时间就不会再想当病人了？”，从其亲属那里得到三种回答：父亲说：“大概还要3个月。”；母亲说：“3个月不会好，起码还要6个月。”；姐姐说：“根本不要那么长时间。10天内就会好。”。针对最后一种说法，治疗师暗示说：“6天后就是春节了。看来她要抽着风（指原有的反复发作的主要症状）过年了。”紧接着，嘱其父母亲在30天后，写信报告患者进步的情况，以便让治疗师判断，患者还要当多长时间的病人；父亲写好信后，应由患者过目并签字。一月后，患者的父亲来信报告了好消息――女儿回到邻省家中，继续当了5天病人，大年三十那天恢复了病前的活力，并且一个月以来没有反复。笔者回信，祝贺他们全体家庭成员，尤其是前患者，取得了进步，并告诉他们，做治疗那天正好是本人生日，患者痊愈是给我的最好礼物。随后的3年中，这个家庭每隔半年写一次信或打电话，均未提到症状反复。最近笔者出差时与他们见面，原患者生长发育、社会适应良好，遂宣布治疗结束。

　　结语

　　心理治疗是与药物、手术、物理方法同等重要的基本医疗技术，是从事任何一种临床医疗服务工作的人都需要掌握并在日常工作中加以运用的基本技能。由于内容丰富，其原则性问题远不止本章重点讨论的治疗关系和促变技术。心理治疗师的素质和培训，与各个非精神科专业的关系，临床语言学问题，也是值得关注的重大课题。

　　心理治疗实践性很强，我们的知识储备、理论思维水平和技术操作水平都只有在身体力行治疗患者的工作中才能得到提高。

　　（昆医附一院精神科 赵旭东教授）

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